擴張型心肌病中醫證型與NT-proBNP及LVEF的Fisher判別分析

毛 果，蔡光先

(1．湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410007; 2．湖南中醫藥大學省部共建中醫內科學教育部重點實驗室，長沙 410007)

擴張型心肌病中醫證型與NT-proBNP及LVEF的Fisher判別分析

毛 果1，蔡光先2△

(1．湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410007; 2．湖南中醫藥大學省部共建中醫內科學教育部重點實驗室，長沙 410007)

目的:探索擴張型心肌病(DCM)中醫證候的微觀辨證體系，促進其中醫辨證標準的規范。方法:回顧性調查2009至2014期間湖南中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科住院及門診治療的DCM患者100例，按不同證型分為5組每組各20例，并設立正常對照組20例。采集NT-proBNP與LVEF指標值的相關數據后，運用Fisher判別分析法建立判別方程。結果:通過驗證建立的數學判別模型(總判斷正確率為70.0%)，心肺氣虛證和氣陰兩虧證的判別效果較好(判斷正確率均不低于80%)，且通過LVEF來判別DCM證型較NT-proBNP更具有意義。結論:NT-proBNP及LVEF 2項指標所建立的數學判別模型對DCM的中醫辨證分型有較好的判別效果。

擴張型心肌病;中醫證型;Fisher判別分析

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)為臨床較常見的心肌病之一［1］，屬于中醫學“心脹”范疇，但歷代醫家對其中醫辨證分型的認識不夠完善［2-3］。本研究將通過臨床實驗觀察，探索DCM中醫證型與血漿B型腦鈉肽前體(N-terminal Pro-Brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平和左心射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)的相關性，同時采用Fisher判別分析方法制定出相應的判別方程，并根據回代檢驗分析以評價其準確性，從而判定此類判別方法的可行性，為DCM的中醫辨證分型提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性調查方法進行病例收集，研究涉及120例病例均為湖南中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科2009至2014期間住院治療的患者，其中100例為DCM患者，余下20例為經相關檢查排除器質性心臟病的健康人群。所有研究對象中男性56例，女性39例;年齡最大87歲，最小49歲，平均年齡69.9歲;病程最短半年，最長11年，平均5.6年。所有DCM病例中醫辨證均由副教授以上中醫臨床醫師進行或指導進行，分為心肺氣虛證、痰瘀互結證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、氣陰兩虧證各20例，各證型組患者性別、年齡、病程均差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷與中醫辨證分型標準

1.2.1 西醫診斷標準 所有DCM病例診斷均符合中華醫學會心血管病學分會2007年制定的相關標準［4］。排除標準:患有影響中醫證型確定的其他疾病者。

1.2.2 中醫辨證分型標準 DCM目前尚無統一的中醫辨證標準，涉及病例中醫證型結果主要通過專家經驗辨證得出，診斷術語規范參照《中醫臨床診療術語證候部分》［5］。

1.3 指標檢測方法

NT-proBNP和LVEF的檢測均為湖南中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科與功能科按照相關檢測標準進行測定，患者均在入院時清晨空腹狀態下抽取靜脈血5 ml，置入EDTA抗凝試管中，采用南京普朗醫用設備有限公司FIA8000系列免疫定量分析儀測定血漿NT-proBNP水平，并采用西門子彩色多普勒超聲測定LVEF，檢測儀器先進，過程規范，結果準確。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對各組指標值進行組間方差分析，判斷各證型組之間指標值是否具有統計學意義。同時進行Fisher判別分析，建立出判別方程并驗證方程的判別效果。

2 結果

2.1 不同中醫證型患者組 NT-proBNP和LVEF的統計學差異分析

表1顯示，各患者組NT-proBNP值與正常對照組比較均有明顯增加(P＜0.01)，LVEF值則均顯著降低(P＜0.01)。各患者組間NT-proBNP值比較，陽虛水泛證與心腎陽虛證比較差異無統計學意義(P＞0.05)，其他各證型之間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且其值大小為心肺氣虛證＜痰瘀互結證＜心腎陽虛證和陽虛水泛證＜氣陰兩虧證患者組。各患者組間LVEF值比較，陽虛水泛證與心腎陽虛證比較差異無統計學意義(P＞0.05)，其他各證型之間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且其值大小為心肺氣虛證＜痰瘀互結證＜心腎陽虛證和陽虛水泛證＜氣陰兩虧證患者組，說明以上各患者組心衰程度呈逐漸加重趨勢，而陽虛水泛證與心腎陽虛證2組患者指標值差異不顯著，這可能與兩者具有共同的證素即陽虛所致。

2.2 DCM中醫證型與2項指標判別方程建立

以中醫辨證分型為分類變量，NT-proBNP(pg/ ml)、LVEF(%)為自變量進行Fisher判別分析。經組間均值相等性檢驗，兩自變量的P值均為0.000，可以認為5種辨證分型的判別函數中，NT-proBNP 和LVEF均有統計學意義。兩者Wilks'Lambda值遠遠小于1，2組間比較差異均較顯著，且由于LVEF 的Wilks'Lambda值小于 NT-proBNP，根據 Wilks' Lambda值越接近0表示組間差異越顯著，可認為LVEF判別更有意義。根據表2可得出以下Fisher線性判別函數:心肺氣虛證=0.002×NT-proBNP+ 3.165×LVEF-78.362，痰瘀互結證 =0.002×NT-proBNP+2.563×LVEF-68.323，心腎陽虛證 = 0.003×NT-proBNP+2.321×LVEF-59.525，陽虛水泛證=0.003×NT-proBNP+2.129×LVEF-50.219，氣陰兩虧證=0.004×NT-proBNP+2.030×LVEF-52.301。

表1 不同中醫證型患者組NT-proBNP和LVEF數值統計(±s)

表1 不同中醫證型患者組NT-proBNP和LVEF數值統計(±s)

注:與正常對照組比較:＊＊P＜0.01

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表2 分類函數系數

2.3 DCM中醫證型與2項指標判別效果驗證

表3顯示，各證候判別分析的總判斷正確率為70.0%，其中對于心肺氣虛證和氣陰兩虧證的判別效果較好，正確率均不低于80%。心腎陽虛證與陽虛水泛證的判別正確率均為60.0%，誤判為對方的概率均為25.0%。由此可見，通過上述指標的判別分析來辨別這兩種證型時容易出現混淆，兩者比較差異無統計學意義。痰瘀互結證判別正確率最低(僅為55.0%)，且易誤判為其他多種證型，這可能由于血瘀是DCM普遍存在的病理因素，因而該證型組患者指標值特異性較小，因此這2項指標所建立的數學判別模型對DCM的中醫辨證分型有較好的判別效果。

3 討論

3.1 NT-proBNP及LVEF對DCM的西醫診斷價值

DCM以單側或雙側心腔擴大并伴收縮功能減退為特征，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭［6］。BNP是由日本的Sudoh等于1988年從豬腦內分離純化的一種利鈉肽，其結構和功能類似于ANP［7］。隨后相關研究表明［8］，BNP是一種含32個氨基酸的多肽激素，是在血容量增加和壓力超載刺激下，主要由心室肌分泌以反映心室過勞的一種神經激素，具有排鈉、利尿、擴血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統等作用，對心功能起到了一定的保護效果。實際上，由于BNP與NT-proBNP來源相同，且兩者理論上為等摩爾分泌，而NT-proBNP半衰期較BNP長，因此臨床常采用NT-proBNP的測定來作為心衰程度的監測指標。DCM患者發生心力衰竭時心室的容量劇增，心室舒張末期壓增高，射血分數下降，從而造成肺瘀血和心功能不全狀態，最終引起BNP分泌增加?？梢钥闯?，BNP是心臟功能障礙的特異敏感指標，其對DCM的診斷、心衰的嚴重程度、預后判斷及治療具有重要的指導價值。有研究指出，在DCM早期血清BNP含量就已增加，且其升高水平與DCM嚴重程度成正比，尤其當心臟發生心肌重構時這種變化更為明顯，因而BNP可以作為診斷DCM的敏感指標［9］。此外，LVEF能夠較靈敏地反映出左心功能，并已成為重要的心肌泵功能指標，廣泛應用于臨床診斷中，故亦可以作為DCM較為有價值的診斷指標。

表3DCM中醫證型與NT-proBNP及LVEF判別分析的分類結果a

3.2 DCM中醫證型與NT-proBNP、LVEF的相關性及判別分析意義

對于DCM的中醫證型與理化指標的相關性研究，實際上屬于中醫微觀辨證研究范疇。所謂微觀辨證［10］，是對宏觀辨證的補充和發展，也是中醫證候研究的重要組成部分。當前許多研究通過相關實驗室指標的檢測來尋找中醫證候辨證的微觀依據，為中醫辨證的多元化發展及準確度的提升起到了一定的促進作用。目前，DCM的中醫證型與客觀指標的相關性研究并不多，較具代表性的有蔡婷［11］等通過收集86例DCM患者臨床資料進行辨證分型，同時測定患者血清NT-proBNP和LVEF值進行統計分析，得出NT-proBNP、LVEF可以作為DCM患者中醫辨證分型的參考指標的結論，但其尚未對具體辨證方法作出進一步的詮釋。本研究通過回顧性病例調查，利用統計學技術處理，明確了DCM中醫證型與NT-proBNP和LVEF兩大指標的相關性，并建立了各證型與指標之間的判別方程，分析論證了各方程的判別效果，具有一定的臨床指導價值。研究結果表明，DCM中醫證型與NT-proBNP和LVEF之間的判別方程具有較好的判別效果，因而可以把此研究結果推廣到臨床辨證中，通過將指標的檢測值代入判別方程式中進行計算，得出與各證型相對應的最大概率，為DCM中醫辨證提供客觀依據。其實，中醫診斷學的發展應當吸收現代檢驗醫學的成就，而現代檢測技術的發展也使對DCM的中醫微觀辨證成為可能，微觀辨證與宏觀辨證相結合能較大地提高中醫辨證的準確度。因為醫生的能力畢竟有限，且醫生診療水平的不同也使得對同一患者的辨證結果往往存在差異。因此，探討本病中醫辨證分型與客觀指標之間的判別分析研究，能較好地促進DCM證候微觀辨證體系的不斷完善，使其臨床辨證標準逐漸走向規范化，更為其他疾病的同類研究提供了方法上的可行性支撐。另外，由于樣本量、研究地點及中醫辨證準確度等條件的限制，本研究結果有一定的局限性，尚有待進一步的優化。

［1］ 董?。當U張型心肌病患者的臨床治療進展［J］．當代醫學，2012(19):29-30．

［2］ 韓麗華，王振濤，等．“心脹”淺析［J］．中醫臨床研究，2013 (5):70-71．

［3］ 陸曙，戴飛．《靈樞》“心脹”探析［J］．中華中醫藥雜志，2013 (11):38-39．

［4］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國心肌病診斷與治療建議工作組．心肌病診斷與治療建議［J］．中華心血管病雜志，2007，35(1):5-6．

［5］ 國家技術監督局．中醫臨床診療術語證候部分［S］．北京:中國標準出版社，1997:4．

［6］ 陳灝珠，林果為．實用內科學［M］．13版．北京:人民衛生出版社，2009:1623．

［7］ Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al．Anew nautriuretic peptide brain［J］．Nature，1988，332:78．

［8］ 龔曉薇，熊龍根，薛志雄．擴張型心肌病患者血漿BNP水平與心功能的關系［J］．中國社區醫師，2012(8):42-43．

［9］ 許頂立，惠海鵬．心力衰竭時神經內分泌激素細胞因子機制的研究進展［J］．嶺南血管病雜志，2001，7(6):403．

［10］ 張曉東，杜赟，等．慢性乙型肝炎中醫證候研究思路探析［J］．中醫雜志，2009(2):173-175．

［11］ 蔡婷，明平紅，等．擴張型心肌病中醫證型分布特征及其與NT-proBNP和LVEF的關系［J］．廣東醫學，2013，34(20): 3193-3195．

Fisher Discriminant Analysis among TCM Syndrome Type of Dilated Cardiomyopathy and NT-proBNP-LVEF

MAO Guo1，CAI Guang-xian2△
(1．The First Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China; 2．Key Chinese Internal Medicine Laboratory of the Ministry of Education，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，which Established by Provincial and Ministerial Departments，Changsha 410007，China)

Objective:To explore the system of microcosmic syndrome differentiation of dilated cardiomyopathy (DCM)，to promote the specification of syndrome differentiation standard of TCM;Methods:A retrospective investigation to 60 cases of patients with DCM from Cardiovascular department in the first affiliated hospital of Hunan University of TCM during January 2009 to January 2014，which could be divided into five groups by different syndrome types，each group of 20 cases，and set 20 normal controls，then collected the data of the NT-proBNP and LVEF，and established the discriminant equation by Fisher discriminant analysis method;Results:Through the validation of mathematic discriminant model(overall judgment accuracy was 70.0%)，syndrome of Heart and Lung Qi deficiency and syndrome of deficiency of both qi and yin behave good(both not lower than 80%)，and through the LVEF discriminant is more meaningful compared with NT-proBNP;Conclusion:The math discriminant model established by two indicators above has good effect of discrimination to syndrome differentiation of DCM．

Dilated Cardiomyopathy;TCM Syndrome Type;Fisher Discriminant Analysis

R542．2

A

1006-3250(2015)10-1265-03

2015-02-17

毛 果(1988-)，男，湖南岳陽人，醫師，醫學碩士，從事中醫內科學的臨床與研究。

蔡光先，男，教授，醫學碩士，博士研究生導師，湖南省名中醫，Tel:18673105559，E-mail:1873169158@qq．com。