淺析上海中醫門診大病醫保的管理實踐難點

淺析上海中醫門診大病醫保的管理實踐難點

孔繁麗*

（復旦大學附屬腫瘤醫院 上海 200032）

摘 要自2013年5月起，上海市政府將惡性腫瘤患者門診大病醫保的中醫治療項目的年限從原來的18個月延長至5年，而在政策實施過程中存在中西結合科的處方結算超中醫大病范圍支付的問題。本文以我院為例，分析其原因，建議通過自查整改的方式，將錯誤率降至最低，并不斷完善監管模式，確保有效地落實醫保政策，維護醫保基金的合理支出。

關鍵詞大病醫保 中西醫結合科 超大病范圍支付 監管模式

Difficulties of the management practices for the health insurance of critical illness in the outpatient department of traditional Chinese medicine in Shanghai

KONG Fanli*

(Shanghai Cancer Center, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe time limit of the health insurance of critical illness for the treatment of patients with malignancies with the traditional Chinese medicine at outpatient department has been extended from the original 18 months to 5 years by Shanghai government since May, 2013. However, there exist some problems in the process of policy implementation, that is the settle accounts of prescription in the department of integration of traditional Chinese and western medicine over the payment range of the health insurance of critical illness. The reasons were analyzed by taking our hospital as an example. We suggested that the error rate could be minimized by self-examination and rectification, and the regulatory model should be constantly improved to ensure the effective implementation of the health insurance policy and maintain reasonable expenses of the health insurance fund.

KEY WORDScritical illness insurance program; department of integration of traditional Chinese and western medicine; over the payment range; regulatory model

依據相關文件，納入上海門診大病醫療保險的范圍為惡性腫瘤患者接受化學治療(含內分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，以及精神疾病、腎移植和透析。為了提高參保人員罹患大病的醫療保障水平，自2013 年5月起，上海市政府將惡性腫瘤患者門診大病醫保的中醫治療項目的年限從原來的18個月延長至5年。本文以我院為例，分析新政策實施后出現的問題，并提出相關建議。

1 我院門診大病登記情況

自2013年5月大病醫保中醫治療項目年限延長起，我院中醫門診量大幅攀升，當月門診大病登記總人次（2 432人）較上一年同期（1 147人）增長112.03%（含化療、放療、中醫藥治療等項目）；其中，辦理中醫大病登記的人次（1 137人）較同年4月（531人）增長114.12%。

目前，我院貫徹多學科綜合治療的精神，各科室醫師在處方權上可以相通，例如放療科的醫師除了開放射治療項目外也能開化療藥，中西醫結合科的醫師可以開中成藥、中藥飲片、西藥。這樣對于管理工作造成一定難度，尤其是在本市中醫門診大病登記期限調整后，醫保部門的管理又一次地陷入了難題中，由醫院的特殊性帶來的管理上的盲點越發明顯。在醫保政策調整后的半年多，問題逐漸浮出，尤其是中西醫結合科室。

2 政策實施過程中發現的問題

新政策對延長了中醫門診大病醫保期限，但并未延長放化療等項目的期限。因此，疾病確診起第3年后，只有與

抗腫瘤中醫藥治療相關的藥物可以納入中醫大病結算。同時，根據上級部門要求，提高免疫力針劑、皮膚類用藥等與放化療無直接關聯的藥物也不能參照門診大病待遇結算。

2.1 中西醫結合科執行政策困難重重

由于我院中西醫結合科的特殊性，可以開中成藥、中藥飲片和西藥處方，那么，只要患者持有中醫大病登記，西藥也能按照中醫門診大病待遇結算并且能享受5年期限。舉例說明，某患者確診為乳腺癌2年6個月，放化療已結束，目前正在進行內分泌藥物治療，在我院僅有中醫門診大病登記。按照原則上規定，該患者的藥方中只有中藥可以按照大病待遇進行統籌結算，其他藥物均按普通醫保支付。但根據信息平臺數據反饋顯示，該患者在中西醫結合科就診，中成藥、內分泌藥物及其他消化系統藥物均按中醫門診大病待遇統籌結算。顯而易見，內分泌藥物或其他西藥通過中西醫結合科室開方就可以超時限繼續按照大病待遇結算。如此一來，門診大病醫保中的放化療治療項目的年限形同虛設，政策要求與實際操作無法有效對接，對于已經運作困難的醫保基金而言，無疑又增加了一種資金流失的方式。

此外，中西醫結合科固定出門診的醫師中有返聘的老中醫，退休醫生可以不參與科室日常的早交班及科務會議，造成信息傳遞不暢，時常造成政策傳達的延誤，成為管理的一個難點。

2.2 中醫門診大病延長的必要性

一般來說，門診大病醫保的政策制定主要會考慮4個因素。① 個人負擔因素：醫療費用較高，給個人和家庭造成經濟負擔；② 臨床因素：疾病治療周期長、程度嚴重、波及人群范圍較廣，以及可以門診治療、治療方案確定；③ 社會影響因素：疾病如果得不到有效治療不影響他人的健康和安全；④ 醫保基金承受能力：根據醫保基金統籌能力確定納入支付的范圍[1]。

中醫門診大病延長后，經常能接到患者的意見反饋，反應化療藥品的價格高于中藥藥品的價格，相比之下，西藥醫療費用造成的經濟負擔更大，而化療門診大病的時限不能延長。

3 管理實踐與建議

3.1 聽取多方意見為百姓謀福利

本著醫保基金“取之于民、用之于民”的初衷，政府在制定政策時能聽取多方意見，既要為老百姓謀福利也要有對新制度可能帶來的問題的預見性。

3.2 加大對門診大病醫保政策的宣傳力度

為了有效落實醫保政策，醫院醫保部門通過門診張貼告示、微信平臺、科主任會議、相關醫師談話等多種渠道加強對門診大病醫保政策的宣傳，及時將政策傳達到每一位臨床醫師，尤其是中西醫結合科[2]。醫護人員既是為參保人員提高醫療服務的主體，又是直接控制醫療費用的載體，盡可能減少醫務人員與醫保管理相抵觸的情緒，首先做到思想上接受門診大病醫保政策調整，確保新政順利落實[3]。

3.3 完善醫療機構管理模式

3.3.1 細化門診診室，設置專病門診

在目前門診醫生滿負荷的現狀下，要醫生區分每一個患者有沒有化療門診大病登記回執單確實存在困難。因此，各科確立職責分工能快速有效地幫助醫生區分患者醫保待遇，其中專病門診的設立就顯得相當重要[4]。例如一位乳腺癌患者要配內分泌藥，前往預檢臺取號時，預檢臺會給患者乳腺腫瘤專病門診號。那么，患者在掛號窗口處需出示化療門診大病回執單方可按大病待遇進行掛號，如果沒有化療門診大病回執單即按普通醫保掛號。這樣分診后在窗口掛號處就能直接區分出患者是否持有化療門診大病登記。

3.3.2 完善醫院醫保管理信息平臺建設

進一步完善醫療保險門診大病管理信息系統，加強對醫療保險定崗醫師的信息管理，充分發揮網絡管理的優勢[5]。建立門診處方實時監控系統，采用Amalga UIS系統，統一數據采集標準，減少錯誤數據和代碼上傳的現象，并進一步完善系統攔截及報警技術，滿足醫保數據實時監控的需求。在醫生工作站中，設置限制用藥提醒，顯示患者的掛號類別：普通醫保或門診大病醫保，部分醫保適應證藥品顯示對話框提醒。循環、滾動地調取數據進行監管，發現問題及時跟蹤查明錯誤原因，聯系軟件開發商完善軟件。

3.3.3 基于PDCA循環的醫保管理模式

根據PDCA循環模式制定了一套符合多學科醫療環境的醫保管理機制。對醫院醫保管理現狀進行分析，確

定目標，突出重點，加強日常監督檢查，對醫護人員定期考核評價，了解醫護人員對醫保政策知曉率、醫保指標績效、超醫保支付范圍用藥情況等[6-7]。可應用TOPSIS法綜合評價醫保管理工作質量，分析可能和現存的問題及其原因，找出合理解決方案，使違規率、差錯率盡可能接近于零[8]。

3.4 加大醫療機構監管力度

3.4.1 加強基層醫保工作人員的培訓

定期對基層醫保工作人員、窗口收費人員進行培訓，包括相關的政策法律法規、基本醫療保險的種類、醫療保障的社會服務等。避免由于工作人員對政策理解模糊而推諉患者的做法。建立一套合理的賞罰機制，確立統一的工作口徑，組織各醫保相關部門交流工作心得與難點，協調各級衛生機構的從業人員相互支持、相互理解。

3.4.2 抽樣調查患者門診大病登記情況

每月專項檢查隨機抽取一定數量在中西醫結合科就診并有中醫門診大病登記的患者，了解他們的相關信息，包括患者目前在哪些醫院進行放化療治療、治療進度、享受哪些門診大病待遇、相關的醫療費用結算方式是否合理等。如果發現有醫師違規操作，超中醫門診大病范圍結算，立即通知相關醫師要求其自查解釋原因。

3.4.3 完善醫保政策考核制度

準確無誤地做好政策的上傳下達工作，提高醫生遵紀守法的意識，杜絕醫患串通盜用醫保基金。定期對醫生進行考核，分為筆試與日常考核。與過去相比，以前是醫保部門要求醫生牢記醫保政策，而現在是醫生能主動咨詢醫保政策并提出自己的看法。

3.4.4 制定有效合理的獎懲措施

醫務人員和參保人員是提供醫療服務與消耗醫療資源的主體，在各自利益驅動下，可能會產生道德風險。對供方，建立服務監管與審查制度，防范醫保基金不合理支出。對需方，提高參保人員對于醫保經費的成本控制意識，借鑒國外成功案例，引進獎勵機制，對積極維護醫保基金的參保人員予以一定獎勵[9]。對違規的醫生依法辦事，根據違規情況處以記過、罰款、思想教育等。自2013年5月新政策出臺后第一個月中，本院發現超中醫門診大病范圍結算的占到中西醫結合科室總處方數的50%以上，通過多次與中西醫結合科科室負責人協商，調整就診形式，加強對返聘員工的教育，對違規醫生予以教育、警告、罰款等措施。據統計，2013年11月的違規率降至20%。截止2014年6月，中西醫結合科醫生違規處方只有1份（統計方法為隨機抽取開具內分泌藥物處方100份），發生違規的醫師數量從原來5人以上下降至目前1人。

4 結語

一個新政策的“落地”必然要經過一個從適應的過程，甚至存在某些別有用心的人變相利用政策、鉆漏洞的可能。然而，無論什么樣的方法，始終都圍繞著一個核心主題：醫療保障，這才是大病醫保政策的出發點與歸宿處。時刻牢記一切以患者的利益為首要，確保落實好政策的福利，醫保患者該享受的應當充分享受到，不在享受范圍內的應及時中止，使有限的醫保基金服務到真正需要幫助的患者。

參考文獻

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收稿日期：（2014-08-25）

作者簡介：*孔繁麗，行政科員。研究方向：醫療保險。E-mail：dollkfl@163.com

文章編號：1006-1533(2015)07-0063-03

文獻標識碼：C

中圖分類號：R197.1