胰管結石癥診治進展*

金巍巍 牟一平** 盧毅

（1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院普外科，浙江大學微創外科研究所 杭州 310016; 2.浙江省人民醫院普外科，杭州 310014）

胰管結石是由各種原因引起的胰腺結構及內外分泌功能改變，導致碳酸鈣或蛋白質沉淀在胰管進而形成礦石或蛋白栓。胰管結石阻塞胰管會引起胰管內高壓、腹痛或胰腺內、外分泌功能障礙，即為胰管結石癥。

胰管結石癥發病率較低，人群總發病率不足1%，男性較女性多，其病因和發病機制尚不清楚，可能與酗酒、膽道疾病、胰腺本身疾病、年齡、高鈣血癥等相關，基因突變、自身免疫性疾病、膽道或胰管的寄生蟲病也可能與其相關。據報道，50%~90%的胰管結石癥患者伴有慢性胰腺炎[1]，且兩者可互為病因。此外，結石長期刺激胰管上皮細胞，可致胰管上皮發生不典型增生、化生，甚至癌變。胰管結石癥合并胰腺癌的發生率達5.3%~10.0%[2]。有學者認為，胰管結石是胰腺癌的癌前病變，并提出“慢性胰腺炎-胰管結石-胰腺癌”的理論[3]。

胰管結石癥無特異的臨床表現，結石阻塞胰管、胰液引流不暢可使胰管內壓力高達40 cmH2O（正常15 cmH2O)，表現為慢性腹痛；胰腺外分泌功能不足會導致消化不良、脂肪瀉、體重減輕等；若胰管結石長期阻塞胰管，致胰島細胞受損，會出現胰腺內分泌功能不全，表現為糖尿病；如果結石處于膽胰匯合部，還可出現梗阻性黃疸。

由于胰管結石癥缺乏特異性癥狀，診斷主要依靠影像學檢查。腹部B超是最常用的檢查，具有無創、經濟等優勢，可多次重復，但B超容易受氣體干擾，且難以鑒別胰管結石與胰腺鈣化。CT檢查不受氣體干擾，可彌補B超不足，CT可顯示胰腺形態、胰管結石的位置、胰管擴張或狹窄情況及其與周圍組織的關系，具有較高的特異度和敏感度，但陰性結石不顯影，可能出現假陰性。磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）可顯示胰管大小、行程和結石分布情況，診斷準確率高，可指導選擇手術方式，且無創，已成為診斷胰管結石癥的金標準。據報道，MRCP對胰管結石癥診斷的敏感度為87%~90%，特異度為94%[4-5]。內鏡逆行膽胰管 造 影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）診斷敏感度高達90%[5]，但為有創檢查，有一定的并發癥率，目前主要用于治療，基本上不用于診斷。內鏡超聲不僅能觀察胰腺形態，判斷有無結石，還可通過超聲引導穿刺，獲取組織行病理診斷，有助于與胰腺癌的鑒別診斷。但超聲內鏡具有創傷性，技術要求高。胰管結石癥的診斷可首選MRCP檢查，同時行增強CT或內鏡超聲檢查有助于排除胰腺癌。

胰管結石癥的治療原則為“取盡結石、解除梗阻、通暢引流”。其治療方法包括內科保守治療、外科手術治療和微創治療等。內科保守治療主要針對患者的疼痛或胰腺內、外分泌功能不足，無法去除原發病灶，難以達到根治效果，其療效僅為31%[6]。

胰管結石癥的傳統外科手術主要有兩大類，一類為胰管引流減壓術，即胰管切開取石、胰管空腸側側吻合；另一類為胰腺部分切除術，如胰頭十二指腸切除術、胰體尾切除術、胰腺中段切除術等。胰管切開取石、胰管空腸側側吻合術是將胰管縱向切開，取盡結石，解除梗阻，使胰管得到充分引流，同時最大限度保留胰腺實質，從而保存胰腺的內、外分泌功能，適用于胰體部主胰管結石或全胰都有結石而易取出的患者[7]，但不適用于有胰頭包塊、分支胰管結石而主胰管擴張不明顯的患者[8]。文獻報道胰管切開取石、胰管空腸側側吻合對疼痛的近期緩解率達89%，但遠期緩解率不理想，術后3~5年疼痛復發率為30%[9]。胰腺部分切除術是根據胰管結石部位不同選擇不同部位胰腺切除。因此，有學者主張根據胰管結石發生部位將胰管結石分型，以此指導胰管結石的外科手術方式[10]。值得強調的是，在胰管結石癥術中發現明顯的胰腺占位病變而不能排除惡變時，應按胰腺腫瘤處理，行胰頭十二指腸切除術，或遠端胰腺切除術。

近年來，隨著內鏡、體外沖擊波碎石和腹腔鏡等新技術的出現，傳統外科走向微創外科，這些技術也可用于胰管結石癥的治療，其中內鏡治療有效率達50%[6]，但具有嚴格的手術適應證。多數學者認為內鏡治療只適合結石位于胰頭或胰體、結石≤3枚、直徑≤10 mm的患者[11]。若結石位于主胰管，且直徑較小，內鏡治療成功率較高[12]。若結石位于分支胰管，內鏡治療非常困難，不建議采用[13]。對于結石較多伴胰管狹窄患者，一般也不建議行內鏡治療[14]。

體外沖擊波碎石治療的適應證較內鏡治療更廣，因其可將較大的結石破碎，然后再在內鏡下取石。因此，體外沖擊波碎石聯合內鏡取石不僅可提高取石成功率，還適用于副胰管或分支胰管的取石[15]。有報道提示兩者聯合，癥狀緩解率可達88.2%，完全緩解率可達58.8%[16]。歐洲胃腸內鏡協會建議對直徑≥5 mm的主胰管結石，先采用體外沖擊波碎石，再進行內鏡取石[17]。當然，對于有起搏器、除顫器或動脈瘤、易出血患者，不建議采用體外震波碎石。另外，上述兩種治療方法均有一定的結石復發率和癥狀復發率。

內鏡技術的發展和碎石儀器的改進，使越來越多的胰管結石癥患者不選擇外科手術治療。但外科手術仍為治療胰管結石癥不可取代的重要手段，尤其對于內鏡取石失敗、頑固性疼痛、疑有癌變、有難治性胰管狹窄、伴假性囊腫、頑固性胰腺內漏等患者[18]。多數學者認為下列情況需進行外科手術[19]：內鏡及體外碎石治療效果不佳或禁忌患者；胰管結石廣泛位于胰頭、體、尾部；合并胰管多發性狹窄、胰頭部腫塊、胰性腹水、胰腺假性囊腫或懷疑有癌變者。

腹腔鏡手術以其切口小而視野清、患者術后疼痛輕、恢復快等優勢，深受患者和醫護人員的歡迎。超聲刀和腔鏡切割閉合器等器械的發展，使腹腔鏡手術已從膽囊和脾臟切除，拓展到胃腸道腫瘤根治性切除和肝臟等富血供臟器的部分切除。對胰管結石癥而言，腹腔鏡胰管切開取石、胰管空腸側側吻合術[20]、腹腔鏡胰體尾切除術[21]、腹腔鏡胰腺中段切除術[22]、甚至腹腔鏡胰十二指腸切除術[23]等也逐漸成熟。微創手術不僅切口小，而且解剖更精細，手術質量更高，可實現“內在微創”，相信這是胰管結石癥外科治療的發展方向。

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