管理者與提供者對護理站建設的意向調查分析

楊郗沈智偉盧宇暘謝慶文毛春芳江一民（.上海市浦東新區東明社區衛生服務中心 上海 2002；2.上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心 上海 200092；.上海市交通大學公共衛生學院 上海 20002；.上海市社區衛生協會 上海 2000；.上海市浦東新區醫療機構管理中心 上海 20029）

管理者與提供者對護理站建設的意向調查分析

楊郗1沈智偉1盧宇暘2*謝慶文3毛春芳4江一民5
（1.上海市浦東新區東明社區衛生服務中心 上海 200123；2.上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心 上海 200092；3.上海市交通大學公共衛生學院 上海 200025；4.上海市社區衛生協會 上海 200041；5.上海市浦東新區醫療機構管理中心 上海 200129）

目的：了解上海市護理站管理者與服務提供者對護理站建設的建議。方法：對52名來自護理站及職能部門的管理者和護理站的服務提供者進行了焦點訪談和意向調查。結果：影響護理站發展的主要因素是定位不清、缺乏專項政策引導、社會知曉度過低、服務提供者能力較差。結論：有必要制定系列扶持政策，創新政府財政投入新模式，構建護理站服務體系，逐步拓寬服務對象，實施差異化醫保支付比例。

護理站 護理服務 意向調查

護理站是指由護理人員組成的，在一定社區范圍內，為長期臥床患者、老人和嬰幼兒、殘疾人、臨終患者、絕癥晚期和其他需要護理的服務者提供基礎護理、專科護理、根據醫囑進行處置、臨終護理、消毒隔離技術指導、營養指導、社區康復指導、心理咨詢、衛生宣教和其他護理服務的醫療機構[1]。

護理站的利用除了同社區居民的需求度、認同度和支付能力等密切相關外，護理站服務提供者的技術水平、服務能力及護理站的定位、政府的扶持政策和系列管理機制勢必將對居民、尤其是老年人群對護理站的利用產生深遠的影響[2]。因此，為系統、全面了解上海市護理站運營1年來面臨的問題，分析影響護理站發展的主要因素，本研究利用意向問卷調查和焦點訪談的方式，對護理站的服務提供者和相關職能部門的管理者進行了咨詢，本文是在問卷和訪談的基礎上形成的咨詢意見匯總。

1　資料和方法

1.1資料來源

本調查于2014年6月對52名專家、護理站的服務提供者和管理者進行了專家座談及訪談。其中職能部門的管理專家30名，護理站的服務提供者和管理者22名。

30名職能部門的管理專家為：上海市衛生和計劃生育委員會3名、上海市醫療保險事業管理中心4名、社區衛生服務中心10名、上海市衛生監督所2名、上海市社區衛生協會3名、上海市護理學會2名、上海市社會福利行業協會2名、其他（醫學教育、衛生經濟研究中心、民政、街道辦事處等）4名。上述人員的工作或研究領域均與護理服務相關。

目前上海市注冊的護理站共有11家，其中1家因故暫停運營。本研究選擇了上海市其余10家護理站作為調查機構，訪談對象中管理者10名，服務提供者12名。12名服務提供者中專職10名，兼職2名。職稱情況為，中級3名，初級6名，其他3名。

1.2方法

1.2.1專家座談與咨詢

分別召開涉及護理站管理的職能部門和部分與護理服務有關的機構管理者座談會，采用訪談方式，共舉行了6次專家咨詢會。

1.2.2機構管理者與服務提供者訪談

在每個調查機構選擇2~3名管理者和服務提供者進行訪談。其中1名為護理站負責人，1~2名為調查當日輪值的執業護士或養老護理員。

1.2.3訪談主要內容

對職能部門專家的專家座談主要針對以下問題：①加強護理站建設的必要性；②護理站的功能定位；③護理站建設中遇到的主要問題；④護理站的設置標準；⑤護理站的服務管理辦法；⑥針對護理站的護理服務，特別是針對老年人群護理服務的一些特殊政策；⑦政府在護理站建設中應該承擔的責任等。

對護理站管理者和服務提供者的焦點訪談和意向調查主要針對以下問題：①加強護理站建設的必要性；②護理站目前運營狀況；③護理站服務工作中遇到的主要問題；④針對改善護理站服務的工作情況；⑤當前護理站客戶的特點和服務需求；⑥政府在護理站建設中應承擔的責任；⑦護理站護理服務人員的隊伍建設；⑧對護理站建設的建議。

2　結果

2.1加強護理站建設的必要性

①2013年國務院頒發的《關于促進健康服務業發展的若干意見》、2014年上海市人民政府頒發的《關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》和《關于推進本市老年醫療護理服務體系建設的指導意見》明確提出了加快構建能滿足老年醫療護理基本需求的服務體系的要求。為積極應對上海人口老齡化帶來的嚴峻挑戰和疾病譜改變，提出并發展完善了“9073”的養老服務格局。即90%由家庭自我照顧，7%接受社區居家養老服務，3%入住機構養老。7%社區養老服務，主要以社區助老服務社、老年人日間服務中心、社區老年人助餐服務點等為服務實體，上門、日間服務為主要形式，生活照料、康復護理、精神慰藉為主要內容。而護理站正是填補了上海市社區居家護理服務的不足。②根據《2013年上海市老年人口和老齡事業監測統計信息》[3]截至2013年12月31日，上海市60歲及以上老年人口為387.62萬人，占總人口的27.1%；65歲及以上老年人占總人口的17.9%；80歲及以上高齡老年人口占總人口的5.0%。老年人隨著年齡的增長，生理功能逐漸衰退，加之行動不便、收入又較低，對護理服務的需求日益增強。③心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、流行性感冒及肺炎、糖尿病已經成為老年人群的主要死亡原因，將直接影響老年人的生活質量和期望壽命。④加強老年人的護理服務可以有效地降低老年人群慢性病的發病率和死亡率，提高生活質量。⑤加強老年人群的衛生服務，使老年人群獲得安全、有效的護理服務，更好地體現衛生服務的公平性。

2.2護理站運營情況

10家護理站均由民營企業出資建設，通過對2013年其收入和支出的調研結果顯示，護理站的純業務收入遠低于人員經費支出，運營主要靠民營企業投入維持，護理站的訪談對象一致認為客源少是影響業務收入的直接原因。進一步就影響客源的因素展開分析，歸納如下：①護理站的社會知曉度過低，大家對護理站的概念意識淡薄、模糊，導致信任度低，老年人的參與積極性不高。②10家護理站中有5家已納入醫保試點范圍，而那些沒有納入醫保試點的護理站普遍存在客源少，“吃不飽”現象。③享受醫保支付護理服務的對象年齡限制在80歲以

上，在一定程度上制約了其他有需求的老年人的服務獲取。④護理員隊伍建設滯后，服務技能差。⑤護理站服務功能單一，服務形式和內容缺乏靈活性；⑥護理服務的提供方缺乏政策和經費保障。⑦按照規定，護理站執行的臨床護理服務需憑借執業醫師的醫囑才可操作，但目前醫療機構和護理站之間還缺乏聯動機制。

2.3護理服務隊伍的主要問題

執業護士存在問題：①初級職稱的執業護士占68.1%，高級職稱占0.4%，總體職稱情況以初級為主，護士工作經驗普遍較淺；②機構沒有相關的培訓和進修學習的要求或考核制度；③人員流動性較大，機構留不住人的現象非常普遍；④護士服務技能單一，無法滿足居民多方位、多層次的臨床護理要求。

護理員存在問題：①護理站缺乏護理員準入要求；②目前只有針對養老護理員（醫療照護）的初級培訓，由上海市社保局職業培訓中心負責，但缺乏相應的護理學專業知識和實踐培訓；③上崗后沒有開展相應的年檢和考核。

2.4護理站管理方法建議

①按照“機構管理、政府監管、社會監督”的立體管理框架，由政府部門、辦醫主體按不同定位履行各自職責，形成合力，提升監管效能；②由工商部門批準取得營業許可證；由衛生計生行政部門批準取得《醫療機構執業許可證》，由衛生計生行政部門負責機構規劃和審核認定；③由衛生計生行政部門委托第三方負責技術支持、質量監督和考核，建立“市、區、社區”三級監管評價體系，加強設施配備、人員資質、服務質量、運行績效等考核評價，規范執業行為；④將日常監管和專項監管相結合，加強動態和全程監管；⑤充分利用信息網絡，公開服務信息，主動接受社會監督，維護公平公正；⑥逐步拓寬服務對象的目標人群，實施差異化的醫保支付比例。

3　討論

護理站在一定程度上能解決部分老年人居家護理服務的需求，緩解居家住養老年人“護理難”的問題。但是護理站的建設又不能完全依賴政府投入，必須倡導以“政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動”的原則，實行政府主導，市場運作，財政托底，民資充實，吸引各方資金的介入，體現多形式、多層次、多樣化的建設思想[4]。結合各方意見對護理站的建設提出如下建議。

3.1探索政府在老年人群護理方面的主導作用[5]

建立新機制，規范程序，明確統一的績效考評標準和準入條件，確保購買老年護理服務制度的可操作性和實效性，使每一名服務對象享受到公平性服務。從服務提供方、服務承接方和服務事項三個方面，對購買老年護理服務行為進行合理界定；將項目的協調、督辦、評估等工作職責分解至各相關部門；對服務供應方的資質、服務質量、服務效果進行評價，并采取服務提供方內部評估和第三方績效評估的方式，將評估結果作為項目經費支付依據和今后項目招標的重要參考。其次，各級政府部門應從稅率、稅基、納稅時間、納稅方式等為護理站提供稅收優惠，具體做法上，建議實行優惠的所得稅稅率，設置較高的營業稅起征點。對護理站提供直接的財政補貼，可分為一般性補貼和專項補貼，對符合條件的護理站提供的補貼建議達到總投資的30%~50%，或提供創業的啟動資金，或提供人力資本投資補貼。此外，還可通過其他形式間接扶持護理站，為其提供貸款貼息，或對其融資提供信用擔保，或提供其他公共服務等。

3.2鼓勵醫療機構與護理站建立護理合作機制

鼓勵社區衛生服務中心與所在街道（鄉鎮）的護理站建立合作機制，發揮社區衛生服務中心在社區護理中的技術指導作用，建立社區衛生服務中心與護理站之間的合作機制以及“綜合醫院—社區衛生服務中心—護理站”的三級護理服務模式。建立統一的服務對象需求評估體系和全市共享的護理站網絡信息化工作平臺，實現業務信息、人員信息等多部門之間實時共享功能，支持社區衛生服務中心與護理站之間實現信息動態互動。

3.3逐步拓寬服務對象，實施差異化醫保支付比例

切實發揮醫保政策在護理站發展中的積極作用，將老年人群的相關護理服務項目納入本市城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的支付范圍[6]，建議適當降低高齡老人醫療護理保障計劃的年齡標準。在服務對象審核上應嚴格把關，建議首先由醫療機構進行診斷，并出具醫囑證明；然后由獨立的第三方評估機構進行評估；最后由護理站的護理服務人員上門制定護理服務計劃，并上報醫療保險部門。對于享受醫保支付的對象，建議個人自付比例隨老年人的年齡不同做相應調整，實施差異化醫保支付比例。

3.4制定長期教育計劃和管理制度的必要性

首先要制定護理站護理服務人員的績效考核標準；其次要制定護理服務人員的職業規劃、職稱晉升標準和收入標準；建立完善的職稱晉升渠道和職業發展通道；此外，報酬結構要合理，要設立各類各級人員的最低工資標準，收入由基本工資、績效工資、年終獎勵等多部分構成，基本工資不低于社會最低工資線，績效工資與服務效果、考核結果相掛鉤。針對護理站的工作特點，護理服務人員的繼續教育可采取多種教育形式，充分發揮行業協會的作用，拓寬辦學渠道。繼續教育應該由數量規模型向質量效益型轉變，以提高護理人員的整體素質作為培訓重點，運用市場規律來實行“以需求為導向”的培訓。培訓經費可采取政府補助、機構支持的辦法解決，亦可建立教育基金，專門用于護理站的培訓等。

[1] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會. 醫療機構基本標準（試行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[2] 李惠娟, 季正明. 上海市老年護理醫院與社區衛生服務功能相結合的研究[J]. 社區衛生保健, 2008, 7(1): 17-19.

[3] 上海市民政局, 上海市老齡辦, 上海市統計局, 上海市老年人口和老齡事業監測統計信息[EB/OL].(2014-04-11)[2015-04-21].http://www.shanghaigss.org.cn/ news_view.asp?newsid=9614.

[4] 劉曉梅, 曹煜玲. 中國老年護理服務體系構建研究[J]. 吉林大學社會科學學報, 2011, 51(3): 17-24.

[5] 李鳳琴, 陳泉辛. 城市社區居家養老服務模式探索—以南京市鼓樓區政府向“心貼心老年服務中心”購買服務為例[J]. 西北人口, 2012, 33(1): 46-50.

[6] 秦紅, 趙鵬, 任靜. 居家養老模式下的社區護理服務體會[J]. 中華全科醫學, 2012, 10(1): 154-155.

Survey and analysis of the intent on the construction of the community nursing stations from the managers and service providers

YANG Xi1, SHEN Zhiwei1, LU Yuyang2*, XIE Qingwen3, MAO Chunfang4, JIANG Yimin5
(1. Dongming Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200123, China; 2. Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District, Shanghai 200092, China; 3. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 4.Shanghai Community Health Association, Shanghai 200041, China; 5. Medical Insititution Administration Center of Pudong New District, Shanghai 200129, China)

Objective: To investigate the suggestion on the construction of the nursing stations from their managers and service providers in Shanghai. Methods: The focus group discussion and intent survey were developed in 52 managers and service providers from the nursing stations and professional management departments. Results: The main factors that influenced the construction of the nursing stations were that the positioning was not clear, the special policy guidance lacked, social awareness was too low and ability of the service providers poor. Conclusion: It is necessary to develop a series of supporting policies, create the new mode of the government resource investment, construct the service system of the nursing stations, gradually expand the service objects, and implement the differentiated medical insurance payment ratio.

nursing station; nursing service; intent survey

R197.1

A

1006-1533（2015）18-0014-03*

盧宇暘。E-mail：fengyu88xy@163.com

2015-03-30）