非酒精性脂肪肝病中醫證型研究進展

劉斌(1.上海中醫藥大學 上海 200032；2.上海市寶山區中西醫結合醫院 上海 201999）

非酒精性脂肪肝病中醫證型研究進展

劉斌
(1.上海中醫藥大學 上海 200032；2.上海市寶山區中西醫結合醫院 上海 201999）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是臨床最常見的一類脂肪肝，多因飲食失節、多坐少動、精神抑郁、肥胖超重等所致，現代醫學認為胰島素抵抗和遺傳易感性是NAFLD發病的關鍵因素。目前，中醫文獻報道的NAFLD治療仍以中藥為主，涉及辨證分型及證候研究者相對缺乏。以往，多數中醫師因各自對NAFLD的認識和臨床經驗不同，辨證思路亦不相同，必然造成證型分類難以標準化、統一化，從而影響NAFLD的中醫藥規范化治療。因此，為了更好地認識本病的中醫證型規律，本文簡述近年來NAFLD中醫證型的研究進展。

非酒精性脂肪肝病 中醫證型 研究進展

西醫學認為，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）及遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，NAFLD大致可分為三類：①非酒精性單純性脂肪肝；②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；③非酒精性脂肪肝相關肝硬化、肝癌[1]。2005年范建高等[2]的調查發現，上海市成人中NAFLD患病率高達15.35%，占脂肪肝患者總數的88.78%。2011年張紅燕等[3]從南通市體檢信息管理系統中隨機抽取2009-2010年76 742名成人體檢資料進行分析，發現NAFLD患病率為23.13%，男性為30.87%，女性為11.10%。有研究指出，肥胖超重、糖尿病、高脂血癥均為NALFD的高發因素[4]。NAFLD發病機制目前仍未完全闡明，遺傳易感性、胰島素抵抗及多元代謝紊亂皆可促發本病。著名的“二次打擊”學說中的“初次打擊”主要指IR和高胰島素血癥（HINS）導致脂肪在肝細胞內沉積[5]。IR是導致肝脂肪變的關鍵因素，主要通過脂肪分解作用和高胰島素血癥兩種機制導致肝細胞脂質沉積，IR的發生還伴有一系列細胞因子表達的變化、介導代謝和免疫功能紊亂，如脂聯素、瘦素及相關轉錄因子，同時患者肝內異常增多的游離脂肪酸（FFA）會增強肝細胞對內毒素的易感性，加速三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）合成[6]。隨后產生的“二次打擊”主要指氧化應激和脂質過氧化。當肝內活性氧（ROS）產生超過抗氧化系統的清除能力，便產生氧化應激[7]。IR在加重肝細胞內脂肪酸貯積的同時會抑制葡萄糖酵解，生成大量具有毒性作用的活性醛及脂肪酸乙酯，產生氧化應激，進而導致質膜破壞、ATP耗竭、蛋白質穩定性下降、DNA損失以及炎性細胞因子釋放，促使肝細胞炎癥和肝纖維化發生[8]。此外，有研究顯示細胞因子（如腫瘤壞死因子-α）、內毒素、瘦素及性激素失調等也能促使NALFD發病[9-10]。NAFLD的發病同時還受環境、遺傳、免疫和藥物等多方面因素的綜合影響。

1　NAFLD中醫病名、病因和病機

傳統中醫并無NAFLD之說，但根據其發病因素及臨床癥狀，可歸于“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肥氣”、“痰濁”、“肝著”、“黃疸”等病證范疇。近、現代中醫學者大多認為NAFLD主要誘因為稟賦不足、情志失調、過食肥甘、勞逸無度等因素導致肝脾腎功能失常，以致津氣、水液代謝紊亂，氣不化津，痰濕內生，釀脂為膏，阻于脈絡，氣滯血瘀，最終導致痰濕，濁瘀交結，蘊結于肝而成。遲蕾[11]認為NAFLD發病的根本原因是脾氣虛弱、肝氣郁滯、腎氣不足，病機為本需標實，痰瘀結于肝脈。呂嬌嬌等[12]認為“脾氣虛”是NALFD的發病基礎，“毒邪內蘊”是主要的病理因素，“氣虛毒蘊”為主要的發病機制，本虛標實是其病機特點。符思[13]認為NAFLD多因情志不暢，肝失疏泄；過食肥甘，體胖痰盛，久坐久臥懶，脾虛生濕，其病位在肝，脾虛為本，痰濁、瘀血為標。趙文霞等[14]認為本病病因為飲食失節、情志不暢、久病體虛，病理因素為濕熱、痰濁、氣滯、血瘀，其病在肝，與脾、胃、腎關系最為密切，病機為痰濕蘊結、氣滯血瘀，久而瘀阻肝絡而作本病。綜上所述，雖然各醫家在病因、病機的認識上不盡相同，但一致認同其病位以肝脾腎為主，病機多為濕阻、痰凝、氣滯、血瘀、食積等導致肝失條達，與氣血不暢有關。

2　NAFLD中醫證型分類

NAFLD的中醫辨證分型標準不一，多數醫家僅憑自身經驗結合臨床表現加以分型論治。范小芬等[15]采用臨床流行病學方法對928例NAFLD患者的臨床癥狀、體征及舌脈進行調查，應用聚類分析統計顯示，NALFD中醫證型中濕熱內蘊、脾虛濕痰、肝郁脾虛、痰瘀互結、肝腎不足5個證型比較符合臨床實際。段娜等[16]將統一中醫癥候量化，對196例NALFD患者進行流行病學問卷調查，并根據中醫辨證分型標準判定證型，結果顯示肝郁脾虛型147例（52%），濕熱內蘊型81例（28%），痰瘀互結型21例（7%），肝肝腎不足型2例（1%）。陳建杰等[17]對1 273例60歲以上NALFD患者的調查發現，肝腎不足、痰濁壅阻、濕熱內蘊是老年人NALFD常見的3個主要證型。羅偉等[18]采用問卷對218例NALFD患者進行中醫體質調查，進行體質和證候的相關分析，結果提示，痰濕內阻證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證為NALFD患者的主要證型。2008年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診治方案》[19]將NALFD分為肝郁脾虛、肝郁氣滯、濕熱蘊結、痰濕內阻和痰瘀互結5型。

3　NALFD中醫證型與血生化指標的相關性

近年來相繼有中醫學者開展NALFD中醫證型與血生化多項指標的相關性研究。鄭玨[20]對602例NALFD患者中醫證型與血脂指標關系的研究發現，脂肪肝患者血脂水平與其所屬的中醫證型有一定的關聯性，肝郁脾虛型以LDL-C升高為主，痰瘀互結型以TG升高為主，肝腎虧虛型以膽固醇（TC）明顯升高為主。宗湘裕等[21]對200例NALFD患者肝功能、血脂與中醫證型間的相關性進行分析，發現在肝郁氣滯組、脾虛濕蘊組、濕熱內蘊組、痰瘀互結組中，肝郁氣滯組丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）和γ-谷氨酰轉移酶（GGT）水平最低，痰瘀互結組最高，組間TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）-C差異無統計學意義。陳陽等[22]對235例NALFD患者進行中醫證候與臨床指標相關性分析，發現脾虛濕滯型發病率最高，濕熱困脾型居中，肝郁脾虛型發病率最低，肝郁脾虛型GGT水平較其他兩型低，濕熱困脾型TG水平明顯較其他兩型高[22]。劉煒等[23]對162例NALFD患者進行中醫分型，并在藥物干預前檢測血尿酸（UA）值，同時與50名健康者對照，發現各證型NALFD患者和健康者UA水平從高到低依次為痰瘀互結型、濕熱蘊結型、濕濁內停型、肝郁脾虛型、健康對照組，各證型之間差異均有統計學意義（P＜0.01），提示UA水平和NALFD病情程度呈正相關。院博等[24]對176例NALFD患者和60名健康者進行中醫證候、肝功能、血脂、肝臟B超、CT肝脾比值比較，發現ALT升高多集中在濕熱內蘊型和痰瘀互結型，TG升高多為痰瘀互結型，LDL、TC升高多為肝腎不足型，CT肝脾比值降低以濕熱內蘊型和痰瘀互結型為甚，B超呈重度改變多發于濕熱內蘊型。涂燕云等[25]對71例NASH患者進行中醫辨證分型后，檢測患者肝組織病理學及血清透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）含量，發現NASH輕度組（51例）的中醫辨證以肝郁氣滯型為主，占47.06%；中度組（14例）以瘀血阻絡型為主，占50.00%；重度組（6例）均屬痰瘀互結型；肝纖維化指標HA、LN、PCⅢ含量在痰瘀互結證者均顯著高于其他4個證型者（P＜0.01），表明NASH患者存在不同程度的肝纖維化趨向，而痰瘀互結可能是脂肪肝向肝纖維化發展的主要病機。李紅山等[26]比較209例NASH患者和健康對照者血清FFA含量與肝/脾CT值、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C的相關性，發現血清FFA含量在NASH患者中明顯升高，且病情程度不同患者間的差異有統計學意義（P＜0.01）。血清FFA含量與肝/脾CT值呈顯著負相關，而與ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL含量呈顯著正相關，血清FFA檢測對NALFD診斷及病情判斷均有一定的臨床意義。

4　NALFD的辨證分型和治療

代三紅[27]對516例NALFD患者按臨床表現進行辨證分型治療：①濕濁內停證，祛濕化濁，胃苓湯加減；②肝郁脾虛證，疏肝健脾，逍遙散加減；③濕熱蘊結證，清熱化濕，三仁湯合茵陳五苓散加減；④痰瘀互結證，活血化瘀，祛痰散結，血府逐瘀湯合二陳湯加減，結果治愈率達85%以上。曲萬利[28]對65例NALFD患者按中醫辨證分型治療：①肝郁脾虛，治以疏肝解郁，健脾益氣，香砂六君子湯加減；②氣滯血瘀證，行氣活血，化瘀止痛，復元活血湯加減；③痰瘀互結證，理氣化痰，活血化瘀，二陳湯合桃紅四物湯加減；④濕熱內蘊證，清熱化濕，茵陳湯合小柴胡湯加減，結果治愈23例，好轉32例，無效10例，治愈好轉率為84.6%。周愛華[29]對145例NALFD患者進行中醫辨證分組治療：①濕熱內蘊型52例，滌痰湯湯加減；②痰瘀互結型43例，苓桂術甘加減；③肝郁氣滯型38例，柴胡疏肝散加減；④脾虛失運型12例，健脾方加減，臨床總有效率為91.03%，以濕熱內蘊型的治療效果最好，總有效率為96.15%。

5　結語

近年來，隨著經濟水平提高及生活方式改變，NALFD的發病率呈逐年上升趨勢。中醫藥采用辨證論治，或經方加減、自擬方等治療方法，已在臨床得到廣泛應用，并獲得一定療效，但仍存在不少問題，首先中醫對NALFD病機的認識仍難統一，其次臨床療效觀察只限于各家經驗總結，辨證分型因人而異，涉及方藥繁雜，從而對療效難以作出準確評價。因此，如何使NALFD中醫證型標準化、規范化，是我們當前亟需解決的問題。

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Research progress of the traditional Chinese medicine syndromes of nonalcoholic fatty liver disease

LIU Bin
(1.Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200032, China; 2. Geriatrics Department of the Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Baoshan District, Shanghai 201999, China)

The nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a kind of the most common clinical fatty liver, which was mostly caused by diet disloyal, sedentary, depression, obesity and overweight etc. The modern medicine thinks that the insulin resistance and genetic susceptibility are the key factors for the pathogenesis of NAFLD. At present, the Chinese medicine literature reports that the NAFLD is still treated with the traditional Chinese medicine (TCM) mainly, but there is in the relative lack of the researchers in the syndrome differentiation and syndrome type. In the past, because of their different knowledge and clinical experience in NAFLD of the majority TCM physicians, the dialectical thinking is not the same so that this inevitably leads to difficultly standardize and unify the syndrome classification, thereby to affect the NAFLD standardization of TCM treatment. Therefore, in order to better understand the characteristics of TCM syndromes of this disease, the author summarizes the research progress of TCM syndromes of NAFLD in the recent years.

nonalcoholic fatty liver; TCM syndromes; research progress

R575.5

A

1006-1533（2015）18-0025-03

2015-06-01）