合理用藥處方點評體系的構建及實施效果分析

唐志立，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕

（四川省南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院，四川 南充 637000）

合理用藥處方點評體系的構建及實施效果分析

唐志立，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕

（四川省南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院，四川 南充 637000）

目的 通過構建合理用藥處方點評體系，提高處方點評質量，規范醫療行為，促進臨床合理用藥。方法 以《醫院處方點評管理規范（試行）》為指導，采取PASS臨床藥學管理系統軟件與專業人員人工點評相結合的方式，通過完善處方點評標準、院內用藥教育及行政干預等手段，優化處方點評流程及組織架構，構建一套科學、完善、可操作的處方點評體系。采取回顧性分析方法，抽取醫院門急診處方2012年67 566張，2013年76 833張，2014年86 579張；以《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及藥品說明書和相關文獻為依據，對所抽查處方逐一審查，應用Excel 2013軟件進行整理分析及評價。結果 通過實施合理用藥處方點評體系，可高效點評不合理處方，及時發現臨床用藥過程中的突出問題，落實行政管理手段，糾正不合理用藥現狀，提高處方合格率。實施該體系以來，處方合格率逐年上升，2012年、2013年、2014年分別為89.33%，96.30%，98.70%。結論 通過處方點評、用藥教育、行政干預等措施可顯著提高處方合格率，持續改進不合理用藥現象，規范醫療行為，確保醫療安全。

合理用藥處方點評體系；合理用藥；用藥教育；行政干預

促進藥物合理使用和保障患者用藥安全是醫療機構合理用藥的基本原則[1]。為規范醫師處方行為，提高合理用藥水平，原衛生部相繼頒發了《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》等文件，要求醫療機構建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預。但在實際工作中，因缺乏持續、合理、完善的處方點評體系，缺乏合理的組織構架，使處方點評工作流于形式，處方點評結果缺乏代表性及公正性，點評結果的公示方式及處罰力度不合理，持續改進措施落實不到位。故急需建立一套科學化、制度化、可執行性及可持續性的合理用藥處方點評管理體系，最大限度地主動干預臨床不合理用藥行為，有效地減少藥療缺陷和醫療糾紛的發生，提高醫院合理用藥水平，保障患者用藥安全。筆者通過構建合理用藥處方點評體系，對2012年至2014年的230 978張處方進行點評，針對問題進行專項整改，旨在規范本院醫療行為，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

建立處方點評組織架構，設立處方點評專家小組，由醫務科、藥學部、臨床科室主任及資深專業人士組成，為處方點評工作提供專業技術咨詢，參與處方點評結果反饋申訴問題的評議。設立處方點評工作小組，由具有中級職稱以上的藥學人員組成，負責處方點評的具體工作；建立并完善與合理用藥相關的各項規章制度和流程，構建合理用藥機制，規范醫務人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機制，使合理用藥有章可循；制訂處方點評的依據和標準；確定處方點評內容和目標；建立切實可行的獎懲機制；構建便捷的合理用藥信息溝通平臺。

門診處方來源于我院門急診處方，每月抽取連續1周的處方，2012年至2014年分別為67 566張、76 833張、86 579張；樣本覆蓋臨床各科，因而具有代表性。依據《醫院處方點評管理規范（試行）》的評判標準及《處方管理辦法》中對處方的規定及其附表規定的項目為標準。采用PASS臨床藥學管理系統軟件點評及人工點評相結合的模式，設計處方點評表，對抽查的處方逐一審查，并用Excel 2013軟件進行數據統計分析。

2 結果與分析

2.1 結果

結果見表1至表3。

表1 2012年至2014年門診處方點評結果分析[張（%）]

表2 處方書寫不合格情況統計結果[張（%）]

表3 處方不合理用藥情況分析[張（%）]

2.2 分析

2.2.1 處方點評中存在的問題

不規范處方：1）未注明新生兒、嬰幼兒日齡、月齡。新生兒、嬰幼兒處于不斷發育具有特殊生理特點的年齡階段，其用藥的主要特征具有年齡依賴性[2-5]。在處方中準確注明嬰幼兒日齡、月齡是合理用藥中的不容忽視的問題。2）需皮試藥物未注明皮膚敏感試驗(簡稱皮試)及判定結果。3）處方修改未簽名并注明修改日期。處方是具有法律效力的醫療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，若不按規定開具處方，一旦發生醫療糾紛，醫生將負有不可推卸的責任[6]。4）臨床診斷不規范。醫生將諸如“體檢”“咨詢”“自行購藥”“慢支”“神衰”等不規范名稱作為臨床診斷。臨床診斷是藥師審核用藥適宜性的依據，規范臨床診斷是合理用藥的必備條件。5）門診處方超過7 d、急診處方超過3 d未注明原因。6）醫師簽名不規范、藥師單獨值班未雙簽字。

用藥不適宜處方：1）適應證不適宜，如退行性關節炎開具頭孢丙烯分散片，無抗菌藥物使用指征。2）遴選的藥品不適應，如小兒抗感染選用頭孢克洛緩釋片，緩釋劑型不宜分開服用，故該劑型不適用于兒童患者。3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如口服的制霉素片陰道給藥，加替沙星滴眼液滴鼻、滴耳等。4）用法、用量不適宜，表現在低劑量或超劑量用藥、藥品稀釋濃度與說明書規定濃度不符，如注射用克林霉素1.8 g加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，顯著高于規定濃度(應低于6 g／L)，此例處方用藥濃度為9.6 g／L，易引起藥品不良反應及藥品不良事件。5）同類藥物重復使用，主要表現為增強免疫輔助用藥聯合應用，如胸腺肽腸溶片+轉移因子膠囊用于皮膚過敏性疾病、甲亢、婦科疾??；含相同成分的復方制劑聯合應用，如氨酚麻美干混懸劑+對乙酰氨基酚滴劑+復方福爾可定口服液用于小兒上呼吸道感染，復方甲氧那明+多索茶堿+孟魯斯特+酮替酚用于哮喘等。6）聯合用藥不適宜，如血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+β-受體阻滯劑用于治療單純高血壓，聯用無協同任用。7）非甾類藥物聯用糖皮質激素，兩者聯用會增加不良反應。

超常處方：1）無適應證用藥，如臨床診斷為高血壓，而開具療程長達半個月的抗菌藥物；臨床診斷為頭暈，而開具1個月的胸腺肽腸溶片。2）無正當理由開具高價藥，如皮膚挫傷預防用藥選取頭孢硫脒，痛經患者選用地佐辛注射液。3）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物，如塞來昔布+美洛昔康，依巴斯汀+司他斯汀等。

2.2.2 措施

1)合理用藥處方點評體系的實施及優化

加強與合理用藥相關的法律法規及藥學知識的宣教工作：針對處方指標不達標及書寫不規范的問題，多次舉辦有關《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指標原則》《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《基本藥物管理制度》的專題講座，提高醫生在處方過程中的法律意識，明確處方的法律地位，規范醫生的處方行為。提高醫生對基本藥物的認知度，在醫療過程中優先選用基本藥物，提高基本藥物的可及性。明確抗菌藥物規范使用的要求，杜絕濫用抗菌藥物，降低抗菌藥物的使用比例及使用強度。

加強與完善醫院信息系統：通過處方點評分析，臨床診斷不規范最主要的原因是醫囑系統內臨床診斷選項不全，導致醫生在選擇時難以選擇準確的臨床診斷。藥學部與信息科溝通合作，進行系統維護，補充并完善了臨床診斷的選擇項目。對使用了不規范診斷名稱的醫師，藥學部通過短信、郵件等方式告知當事醫生，令其整改，并通過院內藥訊等宣傳方式，對醫生進行宣教，促使其規范使用臨床診斷名稱。對于門診超7 d處方被合理用藥軟件判定為不合格處方的問題，藥學專業人員視情況（如臨床診斷為糖尿病、高血壓、結核等慢性?。┯枰孕拚?。

加大獎懲力度：按照醫院制訂的《處方點評管理制度》，對不規范處方醫師主要采取進行全院通報批評處罰；對用藥不適宜處方，視處方不適宜嚴重程度，按每例處方 100～1 000元不等扣罰醫師績效；對超常處方，扣罰醫師處方金額或醫囑用藥金額1～3倍績效；進行?？铺幏近c評時，以不合理處方（醫囑）例數為單位，對科室扣罰相應績效，并責令整改；對用藥較規范科室，給予科室1 000～5 000元獎勵；對開具用藥不適宜處方或超常處方2次以上的醫師，將進行誡勉談話，責令整改；開具3次以上，暫停醫師處方權。

2)構建便捷的院內溝通平臺

目前新藥大量涌現，藥品種類繁多，有藥可用與醫務人員用藥知識不足之間產生很大差異，臨床醫師對藥品信息、藥學知識的欠缺是導致用藥不適宜的主要原因，且用藥不適宜處方問題是處方點評的重點問題，難以在短時間內杜絕。醫院藥師應運用藥學專業知識，協助醫生遴選藥品及確定合理的藥物治療方案，建立醫師、護師、藥師之間相互學習、互相補充的干預制約機制，減少用藥不適宜處方，提高合理用藥水平[7]。藥學部通過多種平臺、渠道、媒介宣傳合理用藥信息，如編輯需皮試藥物目錄及皮試液的標準配制；特殊制劑、特殊藥品正確的半衰期及給藥頻率，復方制劑的有效成份的合理用藥手冊。構建“微藥師”微信、微博等院內網絡交流平臺，暢通院內藥學信息交流，為醫生提供便捷的藥學服務。

3)建立與完善與合理用藥相關的各項規章制度

為構建合理用藥機制，規范醫務人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機制，使合理用藥有章可循[7]。醫院制訂了與本院實際情況相結合的《處方點評管理制度》，對處方的規范性提出了詳細要求及獎懲措施。藥學部會同醫務科和臨床科室制訂了《抗菌藥物合理使用管理制度》《慢性疾病處方用量管理制度》《質子泵抑制劑合理使用指導意見》《轉化糖及轉化糖電解質注射液合理使用指導意見》，為臨床合理用藥提供依據。

4)加強專業培訓，提高審方技能與合理用藥指導水平

藥師是處方點評的主要技術力量，醫療機構應加強對藥師藥學專業知識的繼續教育與培訓，規范藥師在處方調劑前的審方職責，并對不合理用藥及時予以干預，使處方點評由事后干預轉為事前防范。同時，藥師也是患者關懷指標的主要執行人，藥師應詳細書寫藥品標簽，并且在發藥過程中對患者進行詳細的用藥交待與指導。藥師的價值不在于調配了多少張處方，而在于幫助了多少患者。為提高藥師的服務質量，藥學部增設藥品調配窗口，緩解窗口取藥壓力，為藥師詳細標示藥品及用藥指導提供時間，并且規范用藥交待、用藥指導的具體內容，提高患者用藥依從性，促進合理用藥。

3 討論

我院自2007年《處方管理辦法》實施后即開展處方點評工作，當時無完善的處方點評體系，按門診每月抽取100張處方進行點評，在實際工作中發現該模式樣本數低，隨機性強，不能全面反映門診處方普遍情況[1]。并且對不規范處方及臨床不合理用藥的干預不到位。自2012年起，我院開始構建合理用藥處方點評管理體系，從組織架構及運行流程的優化、PASS臨床藥學管理系統軟件與人工點評相結合、便捷的院內溝通及公示平臺、院內用藥教育及行政干預相結合等方式對門診處方進行全點評，使點評結果客觀公正，具有代表性，及時發現臨床用藥的突出問題，通過用藥教育及行政管理等措施，執行行政處罰，落實持續改進的措施，使處方合格率逐年提高。

處方點評工作是醫院醫療質量管理的重要組成部分，通過處方點評和強化管理可有效促進臨床合理用藥水平。醫院應以處方點評為契機，建立一套系統化、標準化、持續改進的處方點評體系，構建合理的管理組織構架，運用恰當的行政干預手段并貫穿用藥教育，使處方點評結果客觀、科學、準確，整改措施切實可行，方可使處方點評工作得到持續改進，使處方點評各項指標有明顯改善，使處方合格率逐年上升。

[1]唐 捷，羅小波，潘良平，等.醫院門診處方點評情況分析[J].西部醫學，2010，22（7）：1 238-1 239.

[2]許淑貞，陳 紅，越羨東.廣州地區部分二甲醫院門診合理用藥國際指標調研[J].中國醫院用藥評價與分析，2009，9（3）：199.

[3]唐 捷，曾友志，潘良平，等.某院2009年門診合理用藥國際指標調研[J].中國醫院藥學雜志，2011，31（5）：417-418.

[4]張苗苗，梁芝萍，李 聯，等.某院2013年下半年門診處方點評及用藥分析[J].中國藥房，2014，25（42）：3 968-3 969.

[5]李朵璐，楊 晶，孫 雅，等.住院患者注射用質子泵抑制藥使用專項點評[J].醫藥導報，2014，33（2）：254-256.

[6]唐 捷，龍 云，龍 鳳，等.淺談醫院藥學服務的發展趨勢[J].西部醫學，2012，24（11）：2 240-2 243.

[7]甄健存，吳 雪，林 平，等.北京地區部分醫院抗感冒藥處方點評[J].中國醫院藥學雜志，2014，34（10）：849-851.

Construction and Implementation Effect of the Rational Drug Prescription System

Tang Zhili,Tang Jie,Wang Li,Guo Linlin,Xia Xiaoyan
(Nanchong Center Hospital·The Second Clinical Hospital of the North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To construct a reasonable prescription drug review system to improve the quality of prescription reviews,regulate medical practices,promote rational drug use.M ethods The hospital prescription reviews Practices (Trial)was used as a guide,the PASS clinical pharmacy management system software combining with professional reviews,and through means of improving the standard prescription reviews,hospital medicine education and administrative intervention,to optimize the prescription reviews processes and organizational structure,to build a scientific,perfect,actionable prescription review system.A retrospective analysis were taken from hospital outpatient and emergency prescription in the years of 2012,2013,2014,with prescriptions of 67 566，76 833，86 579 copies respectively;the relevant professional guidelines such as the Prescription Management，Hospital Prescription Reviews Practices(Trial)，Clinical Use of Antibiotics Guidelines were used as the basis for the review,and the collated data were processed by Excel 2013.Results Through the implementation of rational drug prescription review system,it can efficiently review the irrational prescription,timely discover outstanding issues in the clinical drug process,implement the administrative instruments to correct the current situation irrational use of drugs and to improve the qualified prescription rate.Since the implementation of the system,the prescription-passing rate increased year by year to 89.33%,96.30%,and 98.70% respectively.Conclusion Through the rational drug prescription review system,medication education,administrative intervention measures,it can significantly improve the passing-rate of prescription,continuously improve the irrational drug use,and standardized the medical practices,to ensure medical safety.

rational drug prescription review system;rational drug use;medication education;administrative interference

R952；R969.3

A

1006－4931(2015)23－0106－03

唐志立，男，大學本科，主任藥師，研究方向為醫院藥學及藥事管理，（電話）0817-2240048（電子信箱）1003955916＠qq.com。

2015－05－07；修改日期：2015－08－01)