抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的療效及Paley愈合評價

侯熙智，付 強，閆世杰，李 飛，王江泳，崔鳳姣，馮建書

（河北省石家莊市第三醫院創傷骨科，河北 石家莊 050011）

抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的療效及Paley愈合評價

侯熙智，付 強，閆世杰，李 飛，王江泳，崔鳳姣，馮建書

（河北省石家莊市第三醫院創傷骨科，河北 石家莊 050011）

目的 探討抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的臨床療效并對慢性骨髓炎的預后作Paley愈合評價。方法 選擇醫院骨外科收治的15例行抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術，脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者為試驗組，外院15例行常規骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療的脛骨重度慢性骨髓炎缺損患者為對照組。結果 與對照組相比，試驗組脛骨創傷性骨髓炎骨缺損患者的創面愈合時間、骨折愈合時間、引流時間、住院時間及治療費用均明顯降低（P＜0.05），Paley愈合評價優良率明顯升高（P＜0.05）。治療后3個月，兩組患者膝關節HSS評分和踝關節功能Baird-Jackson評分情況均較治療前明顯升高，且試驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。結論 利用抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損，療效顯著，可提高患者術后滿意度和生活質量。

脛骨創傷性骨髓炎；抗生素；骨水泥；Ilizarov外固定架；手風琴技術；負壓封閉引流技術

脛骨重度慢性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續，往往頑固難治，數年甚至十幾年仍不能痊愈。嚴重慢性骨髓炎可造成骨缺損，對患者的生活、精神及經濟造成了極大壓力[1]。以往治療骨髓炎骨缺損的方法多為自體骨移植，創傷大、治療時間長、費用高、傷口難以閉合、遺留并發癥較多，治療過程中患者較痛苦，許多患者最終被截肢[2]。筆者觀察了抗生素骨水泥聯合 Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者的臨床療效，并對慢性骨髓炎的預后作Paley愈合評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院骨科2014年至2015年收治的15例行抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療的脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者作為試驗組，以外院15例行常規骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術的脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者作為對照組。納入標準：重度慢性脛骨骨髓炎骨缺損，病程較長，均伴有皮膚竇道形成；清創后均有不同程度的脛骨缺損，不能通過植骨直接修復；大面積軟組織缺損或合并感染；病程長，超過6個月；多次傳統手術治療無效；無嚴重基礎疾病，可耐受手術[3]。試驗組中，交通傷8例，砸傷5例，非傷骨髓炎2例；男15例；年齡23～41歲，平均（31.28±7.96）歲；清創后均有不同程度的脛骨缺損，缺損長度為3～5 cm；病程6～12個月，平均（10.29±1.71）個月。對照組中，交通傷9例，砸傷5例，非傷骨髓炎1例；男15例；年齡25～40歲，平均（32.46±7.54）歲；清創后均有不同程度的脛骨缺損，缺損長度為 4～6 cm；病程 8～12個月，平均（11.16± 0.84）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組患者采用抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術，首先行清創術，切開皮膚竇道，去除壞死及感染的軟組織，同時也去除炎癥壞死骨質，一次性脈沖槍徹底沖洗，將慶大霉素骨水泥（強生＜上海＞醫療器材有限公司，國食藥監械＜進＞字2010第3651210號）倒入固化液充分攪拌，制成抗生素骨水泥顆粒，組織死腔清創后填充慶大霉素骨水泥，根據自體骨移植后骨缺損范圍決定骨水泥用量，放置于骨缺損處或空隙處，并在骨水泥完全凝固后覆蓋創面；骨水泥填充完畢后直視下復位骨折，并以Ilizarov外固定架手風琴技術牢固固定，水平截斷脛骨干骺端，皮膚傷口均不愈合，外面覆蓋以負壓封閉引流技術（VSD）持續負壓吸引。對照組患者采用常規骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療，除骨水泥不做抗生素包埋處理外，其他操作同試驗組。傷口處清創一般難以清創徹底，傳統治療方法中傷口內仍會有滲出，導致傷口難以閉合，患者傷口處輔予以VSD負壓吸引3～5 d，必要時再次更換VSD負壓吸引，直至傷口愈合。一般需2周左右傷口閉合[4]。術后1周行骨延長，每天1 mm，分4次完成，待斷端接觸后，運用手風琴技術促進斷端愈合。術后1，2，4，8周以X線攝片觀察骨延長的成果，即觀察脛骨干骺端及患處骨骼的變化，同時密切關注傷口的變化。

1.3 觀察指標及療效判定標準

通過住院期間對患者的觀察以及出院后的隨訪，觀察并記錄創面愈合時間、骨折愈合時間、引流時間、住院時間及治療費用。治療后，根據Paley愈合標準對骨性愈合情況及功能恢復情況的評價標準對患者進行評價，評價結果分為優、良、可、差4個等級。骨折愈合評價標準：優，骨折愈合，無復發感染，局部畸形小于7°，肢體不等長小于2.5 cm；良，骨折愈合，再加上后3項中的任1項；可，骨折愈合，再加上后3項中的任2項；差，骨折未愈合或再骨折，或以上后3項均不滿意。功能恢復評價標準：優，能完成正常的日?；顒樱瑹o明顯的跛行，輕微的關節僵硬（膝關節伸展或踝關節背屈較術前減少的角度小于15°，無反射性交感神經營養不良，疼痛輕微；良，能完成正常的日?；顒?，且具有以下1個或2個癥狀，明顯跛行，關節僵硬，反射性交感神經營養不良，明顯疼痛；可，能完成正常的日?；顒?，并且具有以下2個或3個癥狀，明顯跛行，關節僵硬，反射性交感神經營養不良，明顯疼痛；差，不能完成正常的日常活動。同時，對患者的膝關節美國特種外科醫院(HSS)功能情況及踝關節 Baird-Jackson功能情況評分。HSS評分系統包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩定性6個方面，總分為 100分，得分越高，關節功能恢復越好。踝關節功能Baird-Jackson評分系統包括疼痛、踝關節穩定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關節活動范圍及放射學結果7個方面，總分為100分，得分越高，關節功能恢復越好。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 18.0統計軟件分析。計數資料行 χ2檢驗；計量資料以±s表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 兩組患者治療效果比較(±s，n=15)

表1 兩組患者治療效果比較(±s，n=15)

表2 兩組患者Paley愈合評價比較[例（%），n=15]

表3 兩組患者關節功能評分變化比較(±s，分，n=15)

表3 兩組患者關節功能評分變化比較(±s，分，n=15)

組別 治療前 治療后試驗組對照組t值P HSS 60.32±8.42 60.43±8.26 4.53＜0.05 BJ 64.34±6.34 63.51±6.28 5.32＜0.05 HSS 92.44±7.34 76.74±8.34 6.24＜0.05 BJ 92.41±7.34 78.42±7.29 5.82＜0.05

3 討論

內固定技術的廣泛應用造成了很多器械感染，嚴重者甚至可出現不同程度的骨缺損，因此脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的發病率呈增加趨勢[5]。嚴重慢性骨髓炎骨缺損對患者的生活、精神及經濟造成了極大的壓力。因此探索治療骨髓炎骨缺損的有效的新技術對提高患者的生活質量很重要[6]。

Ilizarov外固定架手風琴技術可通過增加患處血流約4～5倍，改善傷口周圍血運，同時也加速傷口腫脹的消退；同時，輔以持續負壓吸引，可使滲液得以及時引流，且其機械牽引軟組織的細胞又可促進傷口生長愈合，可保證缺損骨段的有效再生以及填補缺損的軟組織，不但降低了手術操作的難度，還保證了病灶的徹底清除，有效減少感染和炎癥的復發率。以往治療骨髓炎的方法創傷大、治療時間長、費用高、傷口難以閉合，治療過程中患者較痛苦，效果不明確，僅進行徹底清除并不能改善患者的骨缺損情況，有許多患者最終被截肢[7-8]。鑒于自體骨移植的損傷大，患者接受性差，多使用骨水泥移植處理嚴重慢性骨髓炎骨缺損病例[9]。常規骨水泥充填后，盡管可為軟組織生長提供支撐，但由于手術操作以及術后引流等一系列問題，臨床感染率仍居高不下，影響患者的臨床療效。我院在常規骨水泥的基礎上加用了抗生素處理，慶大霉素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯復合慶大霉素制成，可有效預防感染的發生，明顯提高植入物的抗原性及其移植后的有效率。

抗生素骨水泥聯合Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨創傷性骨髓炎骨缺損徹底去除病灶，肢體就缺少了部分骨質及軟組織，以利用后者通過單焦點、雙焦點、三焦點骨轉移方法結合VSD逐漸閉合骨和軟組織缺損，并借助抗生素骨水泥的植入有效控制感染，逐漸糾正肢體的縮短和成角畸形，能解決其他治療方法無法解決的難題[10]。兩者聯合治療無需再次切開取出內固定物，無電解質反應，無應力遮擋，患者可早期活動及負重，治療脛骨創傷性骨髓炎療效理想[11-13]。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組患者的創面愈合時間、骨折愈合時間、引流時間、住院時間及治療費用均明顯更低（P＜0.05）；Paley愈合評價優良比率也明顯升高（P＜0.05）。治療后3個月，試驗組患者膝關節HSS評分及踝關節功能Baird-Jackson評分均明顯更高（P＜0.05）。

綜上所述，利用抗生素骨水泥聯合 Ilizarov外固定架手風琴技術治療脛骨難治性骨髓炎骨缺損創傷小、治療時間短、費用低、傷口閉合較快，治療過程中患者痛苦少，感染率低，安全窗廣，療效明確，基本上避免了截肢的結局，大大提高了患者術后的生活質量，為國內治療骨髓炎提供了新的技術。

[1]蔣守海，董長紅，周立國，等.應用Ilizarov技術修復脛骨長段骨髓炎骨缺損36例[J].中國矯形外科雜志，2014，22(18)：1 699-1 702.

[2]張 偉，張 群，唐佩福，等.Ilizarov技術治療脛骨感染性骨缺損[J].解放軍醫學院學報，2014，35(11)：1 105-1 108.

[3]林謀明，姚小福，毛 平，等.抗生素骨水泥棒髓內曠置治療股骨及脛骨骨折髓內釘固定術后髓腔感染的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(10)：1 045-1 046.

[4]黃其龍，柯勇平，郭衛中，等.自體骨聯合異體骨開放植骨治療脛骨遠端感染性骨缺損的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(10)：1 060-1 061.

[5]趙生勤，覃萬安.VSD聯合抗生素骨水泥、皮瓣、外固定器治療創傷性脛骨慢性骨髓炎并皮膚軟組織缺損[J].中國實用醫藥，2012，7(32)：135-136.

[6]薛有地，張 暉，黃富國，等.Ilizarov骨搬運技術結合抗生素骨水泥間隔物治療脛骨感染性不愈合[J].中華創傷骨科雜志，2014，16(7)：581-585.

[7]潘正剛，敖 亮，何昌棟.骨水泥抗生素鏈珠結合骨移植治療脛骨慢性骨髓炎的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2014，27(6)：775-776.

[8]Krappinger D，Irenberger A，Zegg M，et al.Treatment of large posttraumatic tibial bone defects using the Ilizarov method：a subjective outcome assessment[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(6)：789-795.

[9]徐永清，朱躍良，范新宇，等.萬古霉素硫酸鈣或萬古霉素骨水泥治療脛骨開放性骨折術后并發骨髓炎[J].中華創傷骨科雜志，2014，16(11)：925-929.

[10]Atef A，El-Tantawy A.Management of open infected comminuted tibial fractures using Ilizarov concept[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(3)：403-408.

[11]Zeng D，Xia L，Zhang W，et al.Maxillary sinus floor elevation using a tissue-engineered bone with calciummagnesium phosphate cement and bone marrow stromal cells in rabbits[J].Tissue Eng Part A，2012，18(7-8)：870-881.

[12]耿 琳，袁英澤.開放性脛腓骨骨折術后感染病原菌的檢測與耐藥性分析[J].中國藥業，2012，21(1）：13-14.

[13]武智超，張立才，平 偉，等.復合型可注射磷酸鈣骨水泥應用于脛骨平臺SchatzkerⅡ型骨折的生物力學研究[J].海南醫學，2014，25(23)：3 467-3 469.

R969.4；R982；R473.6

A

1006－4931(2015)23－0139－02

侯熙智（1979-），男，碩士研究生，主治醫師，研究方向為創傷骨科，（電子信箱）15512159817＠qq.com；馮建書(1963-)，男，大學本科，主任醫師，研究方向為創傷骨科及足踝外科，本文通訊作者，（電子信箱）2829739457＠qq.com。

2015－08－13)