宮腔鏡子宮內膜切除術聯合孕三烯酮治療中重度子宮腺肌病65例

劉偉

(河北省承德市平泉縣醫院婦產科，河北 承德 067500)

宮腔鏡子宮內膜切除術聯合孕三烯酮治療中重度子宮腺肌病65例

劉偉

(河北省承德市平泉縣醫院婦產科，河北 承德 067500)

目的 探討宮腔鏡子宮內膜切除術聯合術后口服孕三烯酮膠囊治療中重度子宮腺肌病的臨床療效。方法 回顧性分析醫院婦產科2012年至2014年收治的123例行宮腔鏡下子宮內膜切除術的子宮腺肌病患者，根據治療方案不同分為聯合組65例和對照組58例。對照組在宮腔鏡下行子宮內膜電切術；聯合組術后加服孕三烯酮膠囊，每次2.5 mg，每周3次，連續3個月。結果 術后3個月，兩組糖鏈抗原(CA125)、金屬基質蛋白酶-9(MMP-9)、血管內皮生長因子(VEGF)水平均較術前顯著下降(P＜0.05)；聯合組與對照組比較，CA125，MMP-9，VEGF分別為[（20.8±4.0）U／mL比（28.7±5.9）U／mL]、[(105.7±19.3）βg／L比（124.1±17.4)βg／L]、[(115.8± 17.9）pg／mL比（134.6±20.7)pg／mL]，均顯著低于對照組(P＜0.05)。兩組子宮體積、子宮血流阻力指數（RI）均較術前顯著下降(P＜0.05)，聯合組術后子宮體積[(171.4±26.5）cm3比（185.4±28.3)cm3]、RI[(0.42±0.09）比（0.67±0.18)]均明顯小于對照組(P＜0.05)；術后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分比較[(2.3±0.4）分比（3.0±0.7)分]，顯著低于對照組(P＜0.05)。聯合組術后主要藥品不良反應為胃腸道不適(9.23%)、不規則陰道出血(7.69%)與輕度轉氨酶升高(7.69%)。結論 宮腔鏡子宮內膜切除術治療中重度子宮腺肌病術后加服孕三烯酮能進一步縮小子宮體，提高手術效果，近期療效明顯，遠期療效有待觀察。

子宮腺肌病；子宮內膜切除術；孕三烯酮；痛經；月經量；藥品不良反應

子宮腺肌病(ADS)是一種特殊類型的子宮內膜異位癥，多發于30～50歲的經產婦，表現為子宮增大、月經量增多、進行性痛經等癥狀，具有浸潤、轉移等惡性生物學特征，保守手術后5年復發率可達36%[1]，是導致不孕癥的重要因素。目前，該病缺乏特效藥物治療，子宮切除術是唯一根治方法，但為創傷性治療手段，嚴重影響女性身心健康，且不適用于有生育要求的女性。微創保守型手術可以明顯緩解疼痛，減少月經量，且保留了子宮，目前已成為臨床治療的重要手段。孕三烯酮是人工合成的雄性激素衍生物，臨床常用于ADS的內科保守治療。筆者觀察了近年來將宮腔鏡下子宮內膜切除術(TCRE)與術后口服孕三烯酮相結合用于中重度ADS患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年至2014年醫院婦產科收治行宮腔鏡下子宮內膜切除術的 ADS患者123例。納入標準：符合《中華婦產科學》ADS診斷標準[2]；年齡不小于30歲；經陰道彩超檢查顯示子宮體勻質增大、質硬，子宮肌壁血流信號豐富，子宮壁厚度超過35 mm；月經周期正常，月經量過多，痛經進行性加重，性交痛；血清糖鏈抗原(CA125)＞35 U／mL；無生育要求；簽訂隨訪協議書。排除標準：既往行子宮內膜切除術、子宮腺肌瘤挖除術；術前應用促性腺激素釋放激素激動劑及宮內節育器；合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、乳腺腫瘤、盤腔炎、血栓病；術前檢查血尿常規及肝腎功能異常；合并不明性質的陰道出血。患者年齡32～43歲，平均(37.5±4.0)歲；病程3～9年，平均(6.0±1.3)年；子宮壁直徑35～49 mm者81例，≥50 mm者42例。根據治療方案不同分為聯合組65例和對照組58例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均行TCRE手術：采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，采用日本Olympus可旋轉電切鏡，宮腔壓力設置100 mmHg，電切功率80 W，電凝功率40 W，以環狀電極自宮底開始，沿兩側宮角、子宮前后壁、側壁自上而下去除子宮內膜，電切至子宮頸內口上0.5 cm處，電切深度為子宮內膜全層及其下方3～4 mm厚肌層組織，電切下的肌條送病理檢查，電切后以滾球電極電凝電切創面，對肌層的粉紅色內異病灶可進行重復電切，檢查創面無活動性出血后，術畢退鏡。聯合組在對照組基礎上，術后口服孕三烯酮膠囊（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H19980020，規格為每粒2.5 mg），每次2.5 mg，每周2次，連續服用3個月。服藥后每月復查肝功能，記錄藥品不良反應。

1.3 觀察指標

術后3個月，采血以酶聯免疫試驗法檢測患者糖鏈抗原(CA125)、金屬基質蛋白酶 -9(MMP-9)、血管內皮生長因子(VEGF)水平，試劑盒均購自上海科興生物科技有限公司。術后3個月采用 PHILIPS-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀復查子宮體體積、子宮血流阻力指數(RJ)等指標。疼痛程度采用 VAS法，將長為10 cm的線段分為10等份，記為0～10分，分值越大，疼痛程度越強[3]。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 19.0軟件分析。計量資料行 t檢驗，計數資料行χ2檢驗，不滿足 χ2檢驗條件的四格表數據比較通過fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。宮腔鏡術后均未出現手術并發癥。術后服藥后主要藥品不良反應為胃腸道不適、不規則陰道出血與輕度轉氨酶升高，未見其他不良反應。

表2 兩組患者血清學指標變化比較（±s）

表2 兩組患者血清學指標變化比較（±s）

指標CA125(U／mL) P t值組別聯合組（n=65）對照組（n=58）27.273 22.027＜0.01＜0.01 t值 P值MMP-9 (βg／L)聯合組（n=65）對照組（n=58）11.959 6.809＜0.01＜0.01 t值 P值VEGF (pg／mL)聯合組（n=65）對照組（n=58）17.153 13.641＜0.01＜0.01 t值 P值術前53.5±8.8 55.4±7.1 1.324 0.188 155.9±27.8 149.6±22.6 1.385 0.169 190.6±30.5 197.4±28.3 1.282 0.202術后3個月20.8±4.0 28.7±5.9 8.587＜0.001 105.7±19.3 124.1±17.4 5.560＜0.001 115.8±17.9 134.6±20.7 5.357＜0.01

表3 兩組患者陰道彩超指標與痛經程度變化比較（±s）

表3 兩組患者陰道彩超指標與痛經程度變化比較（±s）

指標子宮體積(cm3) t值P組別聯合組（n=65）對照組（n=58）t值P值聯合組（n=65）對照組（n=58）t值P值聯合組（n=65）對照組（n=58）t值P值術前240.8±36.2 235.5±32.7 0.853 0.395 0.86±0.19 0.90±0.22 1.073 0.284 5.5±1.9 5.8±1.5 0.977 0.331術后3個月171.4±26.5 185.4±28.3 2.822 0.006 0.42±0.09 0.67±0.18 9.564＜0.01 2.3±0.4 3.0±0.7 6.702＜0.01 12.472 8.823＜0.01＜0.01 RI 16.873 6.162＜0.01＜0.01 VAS評分(分) 13.287 12.882＜0.01＜0.01

表4 兩組患者服藥期間藥品不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

ADS是指子宮內膜組織腺體及間質侵入子宮肌層并在其中彌漫性生長的疾病，同時病灶周圍的子宮平滑肌增生肥大，彩超下患者子宮體增大，呈結節狀凸起，子宮動脈血流異常[4]。較成熟的臨床治療方法有全子宮切除、子宮內膜切除、子宮腺肌瘤挖除術、子宮動脈栓塞術、注射促性腺激素釋放激素激動劑、宮內放置節育器和口服避孕藥等[5]。根治手術為全子宮切除術[6]，嚴重影響女性身心健康，且不適用于有生育要求的女性，故臨床多數患者更接受通過保守治療來減輕癥狀。

TCRE治療ADS是通過切除子宮內膜全層及淺肌層內的子宮腺肌病病灶達到減滅病灶，縮小子宮體，減少月經量的目的[7]。痛經的作用機制目前尚未完全明了，考慮到子宮內膜深入子宮肌層上的深度與痛經程度相關，因此可能是由于子宮內膜及淺肌層浸潤的病灶組織的切除解除了由于其充血、水腫及出血對周圍平滑肌的刺激作用，緩解了月經期子宮平滑肌的痙攣性收縮[8]。ADS患者異位的子宮內膜可分泌CA125，釋放入血可引起外周血 CA125濃度的升高；VEGF可直接參與異位內膜血管內皮的生成，增強異位內膜的血管生成能力[9]；MMP-9是Zn依賴性內肽酶，參與子宮內膜異位性疾病的進展，子宮內膜增生癥進展至子宮內膜腺癌過程中起促進作用[10]。上述血清因子與子宮內膜的異常生長發育有關，對ADS的發生和發展及疾病的復發預測有較高臨床價值。本研究中中重度ADS患者通過TCRE術最大限度地切除肌層內腺體及間質，術后3個月血清CA125，MMP-9，VEGF濃度及子宮體、血流阻力指數、痛經程度均較治療前下降，提示TCRE是一種治療ADS的有效措施。

筆者據經驗分析，子宮壁直徑不小于35 mm的ADS患者鏡下病灶多呈彌漫性，界限不清，無法完全切除肌層組織內的異位病，部分患者術后仍有痛經。孕三烯酮為人工合成的去甲睪酮衍生物，有抗雌激素和抗孕激素作用，主要機理是直接作用于子宮異位內膜的細胞受體，升高游離睪酮水平，而睪酮對子宮內膜有抑制作用，使異位子宮內膜病灶細胞失活、萎縮、退化[11]；同時，能直接作用于卵巢，能抑制促性腺激素的釋放與雌激素的合成，切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激及出血周期，促進異位的子宮內膜萎縮。本研究結果顯示，TCRE術后加服孕三烯酮3個月，聯合組血清CA125，MMP-9，VEGF濃度及子宮體積、RI、痛經程度均明顯低于對照組，提示聯合治療的近期療效優于對照組。原因可能是孕三烯酮調整了影響子宮內膜的相關激素指標[12]，對中重度ADS患者未完全切除的病灶有明顯抑制作用，降低了ADS的復發率。孕三烯酮具有雄激素活性，長期或反復使用容易導致部分患者出現痤瘡、多毛、潮熱等藥品不良反應，故不適合長期使用[13]。本研究中聯合組患者服用3個月孕三烯酮，主要不良反應為胃腸道不適、不規則陰道出血與輕度轉氨酶升高，未出現高雄性激素血癥，因此筆者認為，每次2.5 mg孕三烯酮、每周2次、連續服用3個月的治療方案臨床安全性較高，但遠期療效有待進一步觀察。在電切淺肌層時，尤其是在電切子宮角及子宮底時要做好彩超監測，防止子宮穿孔的發生。在術后口服孕三烯酮時要密切監測肝功能與藥品不良反應，禁用于嚴重肝腎功能不全患者，以及既往使用激素治療時有發生代謝性疾病發生者。

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R969.4；R984

A

1006－4931(2015)23－0144－03

2015-08-13)