血糖濃度對糖尿病患者骨科手術的影響分析

秦世旭

山東萊西市人民醫院骨科，山東萊西 266600

無論是T1DM，還是T2DM患者，一旦發生神經病變，則其骨強度下降，骨折的危險性明顯增高[1]。研究表明[2]手術部位感染約占骨科病房全部醫院感染的20%，可延長住院時間12～20 d、明顯提高再次入院率、醫療費用增加至3倍。術后傷口感染不僅可使骨折康復延遲，造成患者心理、生理及經濟上的壓力，更可誘發患者其他部位的感染，如骨髓炎等，十分不利于患者預后[3]。因此，降低患者術后傷口感染率可有效提高手術治療效果。而糖尿病患者的免疫功能受損已被臨床及動物實驗所證實[4]。一旦發生骨折，可出現傷口易感染及愈合能力差等不利因素。該院選取100例糖尿病骨疾病患者對其血糖調節進行干預，觀察血糖濃度對骨科手術效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月于該院骨科住院部行擇期手術的糖尿病骨疾病患者100例作為研究組，包括男性患者61例，女性患者39例，年齡19～78歲，平均（48.2±11.53）歲。同時，隨機選取這一時間段骨科收治的行擇期手術的非糖尿病患者50例作為對照組，包括男性患者28例，女性患者22例，年齡18～79歲，平均（45.2±11.61）歲。骨疾病情況如下：股骨頸骨折32例、股骨干骨折23例、鎖骨骨折20例、尺橈骨骨折15例、脛骨平臺骨折8例、肱骨骨折6例（104例骨折患者中，閉合性骨折126例，開放性骨折10例）、股骨頭壞死20例、腰椎間盤突出15例、頸椎間盤突出11例。

1.1.1 研究組并發糖尿病情況 100例患者中，88例住院前對糖尿病病情知曉并進行過相關治療，病程8個月～12年，平均（5.3±4.19）年；12例住院后檢查確診為糖尿病。根據WHO1999年診斷標準，100例患者均為2型糖尿病。入院時空腹血糖（FBG）濃度在6.9～15.4 mmol/L之間，平均（8.8±3.10） mmol/L，餐后 2 h 血糖（PBG）濃度在 10.5～22.6 mmol/L，平均（15.1±5.92）mmol/L，尿糖（+）～（++++），尿酮（+）4 例。

1.1.2 其他并發癥情況 200例患者中合并高血壓24例、冠心病20例、骨質疏松18例，早期糖尿病腎病2例（全部為研究組患者），合并上述兩種以上并發癥者19例，全部患者心功能均為Ⅰ級，無其他嚴重心腦肝腎等臟器病變、無精神疾病及腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 兩組患者均完善術前相關檢查，對于高血壓患者，血壓應控制在140/90 mmHg以內，對于研究組患者，需對其飲食、運動、用藥等方面進行干預，預防和治療糖尿病并發癥，同時每天監測空腹血糖及三餐后血糖變化，術前三天停用糖尿病口服藥物，改用胰島素注射治療，將血糖水平控制在3.89～9.0 mmol/L，尿糖（+）～（++），尿酮（-）。 手術日因需禁食，停止胰島素皮下注射，使用500 mL葡萄糖溶液加7～8U胰島素滴注。同時，術前三天開始進行預防性廣譜抗生素注射，根據手術前血糖控制情況，將研究組患者分為正常組（FBG為3.89～6.1 mmol/L）40 例和非正常組（FBG 為 6.1～9.0 mmol/L）60例，與對照組之間相比，3組患者除有血糖差異外，在年齡、性別、骨疾病情況等方面均差異無統計學意義（P>0.05），具有良好的可比性。

1.2.2 術中處理 ①麻醉及手術的選擇 對于普通骨折病人，若身體狀況較好，可依患者意愿，上肢骨骨折采用臂叢、全身麻醉，下肢骨骨折采用全身、連續硬膜外麻醉及腰麻，而對于糖尿病骨疾病患者，在選擇麻醉方式時，應盡量避免全身麻醉，手術應力求簡單有效，縮小創傷范圍，減少骨膜剝離及組織傷害，盡量避免急診手術，考慮到骨折固定及除固定的問題，應建議為糖尿病患者使用與組織相容性較好的或可吸收的固定物，減少二次手術的傷害。

②術中血糖控制手術過程中，開放兩條靜脈通道，分別用于推入胰島素和其他補液或輸血。每小時監測一次血糖，根據血糖水平調整胰島素用量，保持血糖在（9.0±2.0）mmol/L。術中補液盡量使用不含糖的平衡液或生理鹽水。若手術時間過長，需按比例注射葡萄糖、胰島素混合液，以滿足患者基礎功能，減少蛋白質消耗和酮體的產生，防止代謝性酸中毒。

1.2.3 術后處理 對于病情嚴重、手術時間過長的糖尿病患者，術后應繼續輸注葡萄糖胰島素混合溶液，直至患者可正常進食，并每4～6 h監測一次血糖，控制在術前水平。術后預防性抗生素靜滴5～7 d，做好引流管管理，繼續注射胰島素控制血糖，拆線后，可改用入院前用藥控制血糖。出院后，做好血糖監測及飲食、用藥、運動等自我管理，并定期檢查骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

記錄3組患者平均傷口愈合時間及評級、術后并發癥，隨訪8個月，評價骨折愈合情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 傷口情況

術后糖尿病患者繼續控制血糖至術前水平，血糖正常組與對照組患者平均傷口愈合時間為13 d左右，二者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；血糖非正常組患者平均傷口愈合時間為19 d左右，明顯長于正常組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。在傷口愈合分級中，血糖正常組和對照組所有患者均為甲級愈合，而血糖非正常組有5例乙級愈合和1例丙級愈合，其愈合情況明顯差于正常組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 3組患者術后傷口愈合情況比較（±s）

表1 3組患者術后傷口愈合情況比較（±s）

注：在平均傷口愈合時間中，與＊相比，t=6.215，P<0.05；＃與＊相比，t=8.027，P<0.05；※與 ＃相比 t=0.177，P>0.05。 在傷口愈合分級中，※與＊相比，P=0.042；＃與＊相比，P=0.000；※與 ＃相比 P=1。

組別 例數 平均傷口愈合（時間/d）傷口愈合分級甲級 乙級 丙級研究組 正常組非正常組對照組40 60 50（13.7±2.17）※（21.2±4.05）＊（12.5±1.16）＃40※54＊50＃050 010

2.2 術后并發癥及隨訪

術后，3組患者經過相關護理干預均無壓瘡、血栓形成、固定失敗、酮癥高滲性昏迷等并發癥，非正常組出現1例感染病例，感染病原體為金黃色葡萄球菌，經切開排膿和抗感染等處理后傷口恢復正常。隨訪8個月中，3組患者骨折均恢復良好，無延期愈合或不愈合的情況，無院外感染，血糖控制良好，關節活動良好。

3 討論

骨科手術因組織破壞范圍大，且大部分涉及骨膜的剝離和二次手術，使手術感染率大大升高，因此，保證患者術后療效的關鍵在于降低傷口感染發生率。DM常伴發心肌或神經系統損傷，使感染、心血管并發癥和麻醉意外的發生率大大增加[5],傷口愈合亦受影響。因此在手術中，應盡量避免中樞性麻醉。一方面，全麻可使血糖進一步升高，可增加腦血管意外；另一方面，全麻過程中，意識喪失，機體基礎代謝率降低，容易掩蓋低血糖休克的發生。此外，手術應激使糖尿病患者機體神經－內分泌系統的多種激素分泌增加，血糖增高[6]。糖尿病患者胰島素分泌不足，大量葡萄糖分解不徹底或轉變為糖原及蛋白質、脂肪，酮體生成增加，容易形成酮癥高滲性昏迷，同時，高血糖可增加機體手術過程中的感染易感性，增加糖尿病患者手術風險；另一方面，糖尿病由于長期高血糖，造成外周血管內膜的病變，血管壁增厚硬化，缺血缺氧使局部抵抗病原體的能力大大降低。同時，糖尿病患者術后切口周圍毛細血管、成纖維細胞、多形核巨細胞和膠原含量均較一般傷口少[7-8]。這使得肉芽組織生成減少或減慢，術后傷口愈合速度減緩或脆性較大，大大增加的感染的幾率。胰島素可抵消高糖對組織細胞修復的影響，因此，在嚴格控制術前、術中血糖的同時，對術后血糖的穩定更加不能忽視。林嫻[9]等研究認為，合并有糖尿病患者，由于血糖偏高常伴隨鈣的流失，造成骨折傷口愈合緩慢，細菌滋生，再加上患者有皮膚或黏膜糜爛，更容易誘發感染。

孫青煒[10]、李會峰[11]在其文章中闡述，將糖尿病骨疾病患者手術空腹血糖濃度控制在9.0 mmol/L以內是安全可行的。該研究中，將糖尿病患者空腹血糖控制在（9.0±2.0）mmol/L 進行骨科手術，結果表明，11.0 mmol/L的血糖濃度對于手術過程仍是安全有效的。研究人員將研究組按照術前血糖濃度再分為正常組與非正常組進行分開觀察，發現雖然術前及術后血糖控制在9.0 mmol/L以內對手術效果無性質上的影響，亦均無嚴重并發癥發生，但將血糖控制在正常的6.1 mmol/L以內可有效縮短患者傷口愈合時間，提高傷口愈合等級，可大大減少患者住院費用，改善患者預后及生活質量。在血糖非正常組出現1例感染病例，經細菌培養確定為金黃色葡萄球菌感染，及時切開排膿并注射青霉素后，傷口延期愈合，未出現全身中毒癥狀。經調查推測，該患者感染金葡菌最可能與其自身患有甲溝炎有關。

綜上所述，對糖尿病患者實施骨科手術，應謹慎考慮麻醉和手術方式，在圍手術期間進行嚴格有效的血糖控制，可減少術后感染的發生，縮短傷口愈合時間和愈合質量，大大改善患者預后。

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[10]孫青煒.糖尿病患者骨科手術40例臨床分析研究[J].糖尿病新世界,2015,3（8）：126.

[11]李會峰.69例糖尿病患者骨科手術臨床病例分析[J].糖尿病新世界,2015,6（10）：148-149.