髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死遠期療效分析

王軍，劉剛，康斌，張定偉

(綿陽市中心醫院骨科，四川綿陽621000)

髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死遠期療效分析

王軍，劉剛，康斌，張定偉

(綿陽市中心醫院骨科，四川綿陽621000)

目的探討髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療股骨頭缺血壞死的遠期療效。方法回顧性分析2006年6月至2009年1月收治的18例(28髖)股骨頭壞死患者的臨床診治資料，均采用髓芯減壓聯合鉭金屬棒治療，平均年齡45.3歲；ARCO分期：Ⅰ期8髖，Ⅱ期20髖。根據Harris功能評分及髖關節MRI進行髖關節臨床結果評估。結果18例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間70.2個月。18例(28髖)患者中10例(16髖)髖關節疼痛復發，Harris功能評分為(39.3±11.2)分。髖關節MRI：10例(16髖)患者出現鉭金屬棒周圍均有水腫信號改變，其中9例(15髖)患者發生股骨頭塌陷、1例(1髖)髖關節炎。10例(16髖)患者均行全髖關節置換手術治療，股骨頭生存率僅為42.9%，平均生存時間為(4.2±0.5)年。結論采用髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療早期股骨頭壞死臨床結果不理想且鉭金屬棒費用高，因此，不建議早期股骨頭壞死行髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療。

股骨頭；骨壞死；鉭金屬棒

股骨頭缺血性壞死(ONFH)是由多種因素引起并有多種機制參與的一種進展性的病理過程，主要表現為軟骨下骨壞死及關節塌陷。好發于30～50歲人群，其中80%的患者發生股骨頭塌陷，5%～12%的患者需行全髖關節置換術[1]。早期股骨頭缺血壞死治療目的是外科干預、延緩乃至逆轉骨壞死的病理過程，阻止關節面塌陷所致的嚴重后果[2]。治療方法包括單孔或多孔髓芯減壓、鉭金屬棒植入、帶或不帶血管腓骨瓣移植以及股骨近端截骨等，各種治療效果不一致[3-4]。多孔鉭棒被視為一種良好的治療股骨頭壞死的方法，因其具有減壓、結構性支撐、微創的特點，近期療效滿意[5]，但遠期療效報道較少。本文探討髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療股骨頭缺血壞死遠期療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年6月至2009年1月期間我院收治的ARCOⅠ～Ⅱ期股骨頭壞死患者18例(28髖)，均采用髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療。排除標準：骨骼發育未成熟、ARCOⅢ～Ⅵ期、應用免疫抑制劑及感染患者。其中男性12例，女性6例；平均年齡45.3歲(36～59歲)；右側10髖，左側18髖；病因：酒精性8例，激素6例，創傷性2例，特發性2例；ARCO分期：Ⅰ期6例(8髖)；Ⅱ期12例(20髖)。

1.2 手術方法患者取仰臥位，全身麻醉，患肢內旋15°。手術操作步驟：①確定髓芯減壓軌道：于股骨小轉子下方2 cm處做一長約5 cm切口暴露股骨外側皮質，以小轉子稍上方水平線與股骨外側皮質的交叉點為進針點，術中C臂監測下確定股骨頭前內外上為進針方向作為隧道軌跡；②插入導針：采用3.0 mm導針沿股骨頸插入距關節面5 mm處，并確定導針位于股骨頭頸部中央；③擴髓并髓芯減壓：沿導針孔鉆將釘道直徑由8 mm擴大至9 mm，取壞死區域組織活檢，并到達減壓目的；④測深、攻絲并植入鉭金屬棒：測深器測量鉭棒長度，避免鉭棒尾部超出股骨外側皮質，釘道攻絲并植入鉭棒。X線片確定鉭棒位置良好后逐層縫合傷口。

1.3 康復方法及療效評價術后即開始進行雙下肢主動功能鍛煉，術后3周完全不負重，6周部分負重，9周后完全負重。術后1、2、3、6、12個月以及之后每年隨訪1次，采用Harris療效評分表從疼痛、日常活動、畸形、行走輔助器、行走距離、活動范圍六個方面進行髖關節功能評價[6]。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差；采用MRI評估股骨頭壞死病變進展情況。

2 結果

本組18例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間70.2個月(49～83個月)，切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥。18例患者中10例(16髖)發生不同程度的髖關節持續疼痛。Harris髖關節功能評分為(39.3±11.2)分(19～57分)，其中優2例，良6例，可4例，差6例。MRI提示10例(16髖)患者出現鉭金屬棒周圍均有水腫信號改變(見圖1)，其中9例(15髖)患者發生股骨頭塌陷、1例(1髖)髖關節炎；ARCOⅠ期2例(2髖)、Ⅱ期8例(14髖)。該10例患者均行全髖關節置換手術治療。終末隨訪時，股骨頭生存率僅為42.9%，股骨頭平均生存時間為(4.2±0.5)年(3～5年)。

圖1 男，35歲，股骨頭壞死髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入手術(ARCOⅡ期)

3 討論

股骨頭缺血壞死是由于多因素發病機制造成股骨頭血運破壞，骨髓細胞壞死的病理狀態，尋找微創、安全且有效的治療方法一直是骨科研究的熱點[7]，目前保頭治療仍是早期股骨頭壞死治療的首要目標。Ficat等在1962年為活檢診斷股骨頭壞死提出的髓芯減壓技術因降低股骨頭內壓力、使缺血區域血液出現再灌注現象，已成為股骨頭壞死的經典治療方法。然而，由于壞死股骨頭區域缺乏結構支撐，遠期發生關節面塌陷風險較高。雖然近年來出現在髓芯減壓基礎上聯合打壓植骨、帶血管腓骨或髂骨瓣移植、異體骨移植等方法，但因供區破壞大、手術技術要求高、價格昂貴而無法在臨床廣泛普及應用[8]。

目前由美國Zimmer公司設計的具有近似于腓骨機械強度、無應力遮擋、快速骨長入、良好的組織相容性、可靠的結構性支撐等特點的鉭金屬棒已被廣泛應用于臨床[9-11]。雖然其有效性已在動物試驗中得到驗證，且大量臨床報道早期骨小梁鉭金屬棒的植入可獲得了良好的臨床功能，但在術后4～5年股骨頭生存率逐漸降低，髖關節疼痛癥狀復發加重[12]。本組研究與文獻報道結果相一致，在術后(4.2±0.5)年(3～5年)發生不同程度的股骨頭壞死塌陷。本組18例(28髖)患者中10例(16髖)患者癥狀復發加重，MRI提示10例患者均出現鉭金屬棒周圍水腫信號改變，其中9例發生關節軟骨下骨塌陷、1例出現髖關節炎。目前文獻報道對于鉭金屬棒保頭失敗的病例原因分析文獻報道較少。Tanzer等[13]對15例鉭金屬植入失敗病例原因進行組織電鏡分析，鉭金屬棒植入的15例患者中14例(93%)均有不同程度的骨壞死，其中2例(13%)壞死區域＜15%，7例(50%)壞死區域為15%～30%，5例(36%)＞30%。15例(13%)患者出現軟骨下骨骨折，9例(60%)患者有4～11 mm不等的關節面塌陷，雖然13例(87%)有骨生長跡象，大量骨殼堆積在鉭金屬棒周圍，但大部分新生骨延伸至鉭棒孔隙內小于2 mm范圍，與周圍正常26.2%的骨密度比較，僅為1.9%。Oh等[14]報道了1例鉭金屬棒植入術后嚴重疼痛的股骨頭壞死患者，其MRI及組織學檢查發現雖然股骨頭關節面無塌陷，且鉭金屬棒與正常松質骨之間有骨生長跡象，但在鉭棒周圍形成了骨殼，認為這可能阻礙了新生骨形成，使壞死區域髓內壓進一步升高，引起疼痛復發。因此，我們認為雖然多孔鉭金屬棒能夠誘導新生骨形成，但僅局限于鉭金屬棒周圍，因此ARCOⅡ期股骨頭壞死患者臨床治療結果不理想。本組18例(28髖)患者中股骨頭生存率僅為42.9%，其中ARCOⅡ期12例(20髖)患者中8例(14髖)發生股骨頭壞死病理進展，最終行人工關節重建手術治療，生存率僅為30%。

綜上所述，采用髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療早期股骨頭壞死的遠期臨床結果不理想，尤其對于ARCOⅡ期股骨頭壞死患者，且鉭金屬棒費用高。因此，不建議早期股骨頭壞死行髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療。

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Analysis of long-term outcome of core decompression combined with tantalum rod implant in treatment of osteonecrosis of the femoral head.

WANG Jun,LIU Gang,KANG Bin,ZHANG Ding-wei.Department of Orthopaedics, Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the long-term outcome of core decompression in combination with tantalum tod implant in treatment of osteonecrosis of femoral head(ONFH).MethodsRetrospective analysis of 18 ONFH cases(28 hips)from the hospital(time limited from June 2006 to January 2009)was performed.The patients were treated with core decompression in combination with tantalum tod implant.Patients'average age was 45.3.According to ARCO staging,there were 8 stageⅠcases and 20 stageⅡ.The clinical outcomes were evaluated based on Harris score and hip joint MRI.ResultsAll patients were followed up with the mean time of 70.2 months.In all 18 patients,10 patients(16 hips)complained hip pain,with a Harris score of(39.3±11.2).MRI showed edema signal changes around the tantalum tod,among which nine(15 hips)showed collapse of the femoral head and one(1 hip)with hip arthritis.The 10 patients were given total hip replacement surgery,with the survival rate of only 42.9%,and mean survival time of(4.2±0.5)years.ConclusionThe clinical outcome of core decompression in combination with tantalum tod implant in treatment of early stage ONFH is not ideal,and the cost is high.Thus,the treatment in this study is not recommend in early stage ONFH.

Femoral head;Osteonecrosis;Tantalum rod

R681

A

1003—6350（2015）01—0116—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0038

2014-03-28)

劉剛。E-mail：liugang618@163.com