海南省精神衛生服務現狀與對策研究

陳慧文，孫樂成，劉軍安

(1.華中科技大學同濟醫學院，湖北 武漢 430074；2.海南省衛生和計劃生育委員會疾控處，海南 海口 570203；3.海南省疾病預防控制中心，海南 海口 570203)

海南省精神衛生服務現狀與對策研究

陳慧文1，2，孫樂成3，劉軍安1

(1.華中科技大學同濟醫學院，湖北 武漢 430074；2.海南省衛生和計劃生育委員會疾控處，海南 海口 570203；3.海南省疾病預防控制中心，海南 海口 570203)

目的 分析海南省精神衛生防治服務現狀、存在的問題及原因，提出完善精神衛生管理的對策，為海南省精神衛生服務體系的完善和發展提供理論依據。方法采用文獻分析法、問卷調查法和專題訪談法。結果全省共有公立精神專科醫院4家，民營精神專科醫院2家，精神科床位1 236張，全省共有精神科醫師138名，精神科護士351名，平均分別為1.55人/10萬人，3.96人/10萬人。病床使用率為84.76%。精神專科醫院缺乏先進的診療設備和高層次人才。2013年全省4家公立精神專科醫院獲得的財政投入為5 920萬元，精神衛生的財政支出占全省醫療衛生支出的0.99%，政府對精神衛生工作的財政投入偏低。綜合醫院精神衛生服務發展較為緩慢。全省僅有3家綜合醫療機構開設精神科，開設精神科門診的綜合醫院比例僅為2.01%。精神疾病患者的治療率低。全省社區康復機構缺失，精神疾病患者的社區康復服務難以落實。結論以《精神衛生法》的貫徹為契機，進一步健全海南省精神衛生工作的財政保障機制，全面加強精神專科醫院建設、精神疾病社區康復機構建設，完善精神疾病患者的社會救助制度，保障精神疾病患者的治療和管理。

】精神衛生服務；現狀分析；對策研究

近年來，隨著我國社會的轉型，競爭加劇，精神問題日益突出，精神障礙的患病率已從20世紀70年代的5.4‰上升為13.47‰；部分地區的調查表明，我國15歲及以上人群精神障礙總患病率高達17%[1]。海南省的精神衛生服務能力如何？是否能滿足群眾的需求？本研究旨在對海南省精神衛生服務現狀做一全面調查，以了解全省精神衛生服務資源與服務能力現狀，為政府相關部門制定和落實精神衛生工作規劃、合理配置精神衛生資源提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 對海南省精神病專科醫院和綜合醫療機構精神科門診提供精神衛生服務現狀做一全面調查。調查內容包括精神衛生人力資源現況、精神科門診和住院部服務情況、精神科床位設置情況、醫療收入和政府財政投入情況、醫療設備配置情況等。本次調查的統計數據截止時間為2013年12月31日，實施調查時間為2014年3～7月。

1.2 方法 采用文獻分析法、問卷調查法和專題訪談法。通過查閱文獻與專家咨詢，確定調查研究項目，編制問卷調查表。由調查人員深入到被調查單位實地現場逐項核查并小組訪談精神衛生服務中存在的問題。調查匯總的數據采用Excel軟件進行統計分析。

2 調查結果

2.1 精神衛生服務機構概況 全省有4家公立精神專科醫院，即海南省安寧醫院、海南省平山醫院、文昌市精神病醫院和海南省西部精神衛生防治院(省農墾那大醫院)，有2家民營精神專科醫院，即海南博德精神病醫院和三亞安寧醫院。全省設置精神科門診(心理咨詢門診)的綜合性醫院有3家，分別為海南省人民醫院、海南醫學院附屬醫院和昌江縣中西醫結合醫院。調查還了解到，個別鄉鎮衛生院如萬寧市長豐鎮衛生院也設置了精神科。此外，還有農墾系統的19個農場醫院也設置了精神科。但是，這些農場醫院大部分沒有精神科執業醫師，個別農場醫院有精神科執業助理醫師，大部分都是內科醫生經過短期進修培訓，未經過轉崗注冊便開始從事精神疾病患者的診治工作，錯診、誤診、不規范用藥等情況時有發生，管理亟待規范。

2.2 精神衛生專業人員情況 全省4家公立精神衛生專科醫院共有職工794人，其中精神科執業醫師138人(17.38%)，護士351人(44.21%)，醫技40人(5.04%)，行政后勤265人(33.38%)。全省平均有精神科醫師1.55人/10萬人，精神科護士3.96人/10萬人，略高于全國平均水平的1.49人/10萬人和2.58人/10萬人[2]。精神科醫師中，正高職稱6人(4.3%)，副高職稱33人(23.9%)，中級職稱35人(25.4%)，初級職稱43人(31.2%)，無職稱21人(15.2%)。學歷方面，碩士及以上學歷5人(3.6%)，本科學歷95人(68.8%)，大專學歷27人(19.6%)，中專及以下學歷11人(8.0%)。精神科護士中沒有正高職稱，副高職稱6人(1.7%)，中級職稱96人(27.4%)，初級職稱148人(42.2%)，無職稱101人(28.8%)；本科學歷16人(4.6%)，大專134人(38.2%)，中專201人(57.3%)。全省精神科醫師高級職稱人員較少，且大部分在省級專科醫院省安寧醫院和省平山醫院，精神科專業人才資源分配不均衡。全省護士的職稱、學歷普遍偏低，提示我們還需進一步加強學歷教育和專業培訓，提高護士們的技能和學歷層次。

2.3 床位配置情況 全省4家公立精神衛生專科醫院定編床位1 066張，其中海南省安寧醫院610張，海南省平山醫院280張，文昌市精神病醫院66張，海南省西部精神衛生防治院(省農墾那大醫院)110張。2家民營精神專科醫院140張，其中海南博德精神病醫院床位60張，三亞安寧醫院80張。綜合性醫院除昌江縣中西醫結合醫院設30張床位外，其余均為精神科門診。據此計算，海南省共有精神科床位1 236張，每萬人平均精神科床位1.39張，低于全國平均水平的1.71張和全球水平的4.36張[3]。

2.4 精神衛生服務醫療指標情況 海南省4家公立精神衛生專科醫院醫療服務指標情況見表1。全省精神衛生專科機構精神科門診診療人次為138 783人次，省安寧醫院門診量較多。根據2011年海南省精神疾病流行病學調查結果，海南省15歲以上人群精神障礙終身患病率為14.48%，精神障礙總的患病人數約102.69萬人，則全省精神門診診療人次占總的精神障礙人數的比例為13.52%。全年住院治療人次為6 886人次，根據海南省精神衛生中心提供的數據，全省約6萬名嚴重精神障礙患者，則治療比例僅為11.48%。由此可見，還有約88.52%的精神障礙患者未得到及時的治療或者心理干預，精神障礙患者的未治率高。全省除了海南省安寧醫院和海南省平山醫院以外，其他精神衛生專科醫療機構均未開展心理干預服務。全省沒有一家單位開展心理危機干預熱線電話服務，心理咨詢和心理健康教育覆蓋率低，還有待進一步改善和提高。

表1 海南省精神衛生專科醫院醫療服務指標

2.5 設備配置情況 全省4家公立精神專科醫院精神疾病治療設備配置不齊全，大部分只配備了常規的設備如心電圖機(9臺)、腦電圖機(7臺)，精神疾病治療和康復設備如音樂治療機、電針治療儀只有省平山醫院和省安寧醫院分別配置了1臺，生物反饋治療儀、500mA X光機、黑白B超儀4家專科醫院一共只有2臺，移動式X光機一共只有3臺，其他的康復設備如睡眠腦電分析系統、音頻電療機、超聲治療儀和體療設備等4家專科醫院均未配置。目前的設備配置遠遠不能滿足精神疾病患者的治療、診斷和康復的需求。缺乏先進的診療設備，不僅制約著精神專科機構科研項目的開展，而且容易造成器質性精神障礙的誤診，影響精神疾病的早期診斷以及相關診療技術水平的提高。

2.6 政府財政投入情況 2013年全省4家公立精神專科醫院總的醫療收入為10 473萬元，獲得的政府財政投入為5 920萬元，其中人頭經費為3 350萬元(56.6%)，基建建設投入為1 417萬元(23.9%)，工作經費324萬元(5.5%)，設備投入829萬元(14.0%)。按照海南省2013年統計年鑒[4]，地方財政用于醫療衛生的支出為598 637萬元，則精神衛生的財政支出僅占全省醫療衛生支出的0.99%。全省財政補助收入為4家精神專科醫院總收入的56.5%。據測算，各級政府對精神衛生機構工資福利的補助達到醫院總收入的70%，醫院才能維持正常運轉[5]。在目前補償水平下，精神衛生機構70%以上的支出需要靠自身創收來補償。相關研究表明，我國精神衛生專業機構普遍面臨嚴重的負債壓力，日常運行面臨著巨大的困難[6]。

3 訪談中反映存在的問題

3.1 社區康復機構缺失，精神疾病社區康復服務難以開展 目前，各級政府對精神衛生工作的重視程度不足，對精神疾病的防控戰略定位模糊不清，對各級精神疾病專科醫院、精防機構、社區康復機構的職能未進行明確的定位和劃分，缺少對精神疾病的預防和社區康復治療的投入，大量的人力、物力、財力仍然集中用于重性精神患者的治療上，重治療、輕預防、輕康復的傾向仍然十分突出。目前，海南省尚未成立一家精神疾病患者社區康復醫院或康復基地，社區康復基本處于空白狀態。由于社區康復機構的缺失，精神患者的診療與康復之間的鏈條嚴重脫節、斷裂，致使精神患者的社區康復難以真正落實，精神患者常陷于住院-出院-再住院的惡性循環之中。

3.2 精神衛生服務人員流失現象嚴重，防治人員隊伍不穩定 精神衛生專業人員流失現象嚴重，這與精神衛生專業的特殊性有密切的關系。社會不僅對精神疾病患者存在偏見和歧視，對于精神衛生專業人員同樣報以異樣的目光。與其他醫學專業人員相比，精神科醫務人員普遍感到社會認同度較低，缺少職業榮譽感和人格尊嚴。同時，由于財政補助不足、檢查手段少、藥品利潤低、床位周轉慢等因素，精神科醫務人員的經濟收入也明顯偏低，僅相當于當地同級綜合醫院職工收入的1/2[7]。因此，受觀念、風險、壓力、待遇等多方面影響，絕大多數醫學生不愿意從事精神衛生專業，后繼人才培養和引進非常困難。已有的專業隊伍也不穩定，人才流失現象嚴重。僅2013年，省安寧醫院就有4名醫護人員辭職，其他精神專科醫院也有類似情況。

3.3 社會救助政策不完善，精神疾病患者醫療經濟負擔重 近年來，隨著全民醫保和新型農村合作醫療的覆蓋，人民群眾基本醫療服務有了基本保障。但是精神疾病屬于慢性疾病，治療周期長，經濟負擔重，且常常因病失去工作能力和經濟收入，因病致貧、因病致病現象突出。雖然新農合已經把重性精神疾病納入重大疾病醫療保障范圍，但由于患者住院周期長和一年內多次住院等原因，多數患者的實際補償率低于70%，多數貧困家庭仍難以承擔。由于多數精神疾病患者需要長期居家服藥，而現行的醫保政策主要以住院報銷為主，造成不少患者付費購買了醫保，卻因為只能看門診享受不到保險，受經濟影響而不能堅持規范治療，造成疾病復發率高。

4 討論

2012年10月，十一屆全國人大常委會第二十九次會議審議通過了我國第一部《精神衛生法》，為加強精神疾病防治工作提供法律依據和保障。當前的迫切任務是，根據《精神衛生法》盡快制定和完善精神衛生工作的各項政策措施，保障精神疾病患者得到及時救治和管理，保障社會公共安全，主要內容如下：

4.1 健全精神衛生工作的財政保障機制 精神衛生投入應遵循個人、社會和政府分擔原則，建立起中央、省和市三級財政分擔的精神衛生服務專項基金[8]。其中政府財政投入應該成為最主要的精神衛生籌資渠道，以體現政府保基本、保公平的職能。海南省可以根據本地區經濟社會發展水平和精神衛生工作需要，建立穩定的精神衛生工作投入機制，安排必要的工作經費。加強各級財政對精神疾病防治工作的投入，保障開展防治工作的人員經費、工作經費，開展精神衛生健康教育和宣傳、人員培訓、突發公共事件的心理危機干預、建立和維持重性精神疾病管理治療信息網絡運作等。

4.2 加強精神衛生專科醫院建設 海南省精神衛生服務資源供給遠不能滿足群眾日益增長的精神衛生服務需求。根據《海南省區域衛生規劃(2011-2020)(瓊衛計[2011]22號)，結合我省實際，應重點加強海口、三亞、瓊海、儋州、五指山等5個區域重點精神衛生中心建設，形成以省安寧醫院(省精神衛生中心)為核心，5個區域重點精神衛生專科機構為輻射，市縣精防機構為依托的具有海南特色的精神衛生防治體系，全面帶動和促進全省精神衛生事業協調、持續發展，構建5個精防中心輻射全省所有精神患者的治療和康復服務、管理不留死角的防治模式。

4.3 加強精神疾病社區康復機構建設 WHO提出，精神衛生應該以社區為單位，在社區的基礎上為所需要的人提供服務。自2003年以來，我國的社區精神衛生服務得到了較快發展[9]。但是海南省的社區精神衛生服務發展較為滯后，精神疾病社區康復服務基本一片空白。海南省共有19個農場醫院開設了精神科，可以對這些農場醫院給予政策扶持，支持農場醫院改制為社區康復基地或康復服務中心(城鄉農療站、日間醫院)，統籌發展精神患者康復、教育、就業、扶貧、托養等各項服務。同時，有條件的社區衛生服務站也可以增加精神疾病康復職能。推廣“病重治療進醫院、康復管理回社區”的服務理念，建立和完善醫院治療與社區康復銜接機制，加強醫院對社區康復機構提供技術指導，保障重性精神疾病管理治療服務的連續性。

4.4 完善精神疾病患者社會救助機制 海南省嚴重精神病障礙患者的治療率低，致殘率高，因病返貧、致貧現象尤為突出，患者回歸社會難度較大，發展和完善社會救助體系，可以減輕精神病患者及其家屬醫療經濟負擔，提高其精神衛生服務的可獲得性。

(1)政府應對貧困家庭的嚴重精神障礙患者享受醫保報銷后的合理醫療費用給予全額醫療救助，并對其住院期間的生活費用給予適當補助。可參照腫瘤、血液透析等疾病及治療建立大病救助基金，以資助那些貧困的精神病患者。

(2)建立精神病專科醫院醫療欠費補償機制。對特困的精神患者、“三無”精神患者的住院醫療欠費，政府要以“政府救險濟金”和“醫療救濟基金”等形式來承擔，以減輕精神病專科醫院的經濟負擔和自身發展壓力，實現公益性的全覆蓋。

(3)完善精神病患者門診及住院醫療費用報銷政策。降低或取消住院醫保起付線，適當提高住院報銷比例，將精神科門診治療費用、康復治療費用納入醫保報銷范圍，減輕精神病患者家庭的經濟負擔，提高精神病的治療率。此外，政府可以組織和動員社會力量籌集資金，鼓勵單位、團體和個人資助貧困精神疾病患者和支持精神衛生事業的發展。

[1]石其昌,章健民,徐方忠,等.浙江省15歲及以上人群精神疾病流行病學調查[J].中華預防醫學雜志,2005,39(4):229-236.

[2]衛生部.中國衛生統計年鑒[M].北京:協和醫科大學出版社, 2011:25-101.

[3]World Health Organization.Mental Health Atlas 2011[R].Geneva: World Health Organization,2011.

[4]海南省統計局,國家統計局海南調查總隊.《海南統計年鑒》(2013) [M].北京:中國統計出版社,2013:1-50.

[5]萬 宇,于潤吉.精神病院政府補償機制的選擇:以遼寧省為例[J].中國衛生政策研究,2009,2(2):53-55.

[6]陳云香,王書平,王 坤,等.精神衛生專業機構的經費補償現狀研究[J].衛生經濟研究,2012,5(11):38-40.

[7]黃紅霞,梅遂章,孟慧芳,等.精神疾病危害與防治問題研究[J].中國衛生政策研究,2013,6(10):28-29.

[8]石 光,崔 澤,栗克清,等.中國精神衛生服務投放研究(三)[J].上海精神醫學,2004,16(1):55-58.

[9]Liu J,Ma H,He YL,et al.Mental health system in China:history, recent service reform and future challenges[J].World Psychiatry, 2011,10(3):201-216.

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0272

R749

D

1003—6350（2015）05—0761—04

2014-10-13)

劉軍安。E-mail：lja10_11@163.com