基于SCP模型的公立醫院績效管理轉型分析

□王慧卿WANG Hui-qing

公立醫院績效管理的問題

績效管理是公立醫院管理的重要組成部分，對促進醫院建設起到一定的推動作用，是醫院生存發展的保證。在事業單位改革背景下，公立醫院偏重編制管理、職稱管理的績效管理思路受到挑戰。

1.編制調整的滯后性。我國現行綜合醫院人員編制標準，是根據國務院1978年公布的《綜合醫院組織編制原則實行草案》制定的，時隔30多年，現已不能適應醫院的實際需要[1]。大多數公立醫院實際人員數量遠多于核定的編制數，醫院往往會采取編制外聘用的手段來變通處理[2]，但由于身份差別，績效管理公平性受到挑戰。隨著體制內編制因素迅速弱化，醫院績效管理需要找到更適合的崗位分類考核方案。

2.重職稱、輕視崗位的問題。人力資源管理的基礎是崗位，專業技術評定的結果是職稱。醫院是高知識水平行業，從業人員非常重視職稱而容易忽視崗位職責。現有職稱體系與崗位主要職責未能完全對應，而且“目前醫務人員的職稱評定主要考核科研成果、論文等，體現在知識創新方面，導致了一部分醫務人員片面追求科研產出，忽略了臨床工作，與公立醫院的主要職責相背離”[3]。有學者提出公立醫院應當評聘分離，職稱只是上崗的資格條件；從業人員被聘用到相應崗位上后，才能享受相應的崗位工資[4]。

基于SCP模型分析公立醫院績效管理的外部環境、內部管理、實際考核行為的變化

結構-行為-績效（structure-conduct-performance，SCP）模型是由美國哈佛大學產業經濟學權威Bain、Scherer等人建立的，該模型認為市場結構決定經營主體的行為，而經營主體的行為又決定了其經濟績效，它提供了一個既能深入具體環節，又有系統邏輯體系的產業分析框架。本文基于SCP模型分析公立醫院績效管理的外部環境、內部績效管理、實際考核行為的變化情況。

1.外部環境變化。近十年來，公立醫院的外部制度環境與政策環境一直在發生變化。國家政策的著力點在于“崗位”與“編制”。起初，改革的思路是在控制編制總量的基礎上，加強崗位分類管理。2006年，原人事部發布《事業單位崗位設置管理試行辦法》，開始試行事業單位崗位設置管理制度。根據國務院決議，從2010年起事業單位應實施績效工資，即改革公立醫院現有的收入分配制度，建立基于崗位績效考核的薪酬管理體系，以調動醫務人員的積極性與創造力。

近期，改革的重點轉變為“去編制化”。黨的十八大報告提出“嚴格控制機構編制”后，勢必使事業單位改革加速。2015年，中共北京市委辦公廳、北京市人民政府辦公廳印發《關于創新事業單位管理加快分類推進事業單位改革的意見》的通知中提出，北京市現有高等學校、公立醫院等，保留其事業單位性質，但將探索其不再納入編制管理，對現有編內人員實行實名統計，隨自然減員逐步收回編制。特別是，今后工勤崗位和專業技術崗位中的輔助業務崗位將采取政府購買服務方式或實行人員額度管理。

母玉清對國內醫院績效管理進行了文獻研究，發現2007年前相關研究很少，2007年醫院管理活動年推動學界研究和發表了12篇醫療機構績效管理方面的文獻；2009年伴隨著新醫改提出實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，文獻發表數量增加到21篇[5]。我國公立醫院作為公益性事業單位，國家制度政策的設計對醫院的管理結構產生直接影響，進而改變醫院的管理行為，包括績效管理。

2.內部績效管理變化。我國公立醫院主要從三個層面（整體評價、財務成本、工作量）解決內部績效管理問題，這三個層面體現出從組織層次績效管理向崗位層面績效管理變化的趨勢。

2.1 整體評價層面。我國《三級綜合醫院評審標準》要求對醫院的績效評價側重于服務量、服務質量、患者負擔等方面。公立醫院績效指標體系的設計應遵循以下原則：突出社會效益導向、兼顧經濟效益成果、簡單、可操作性強[6]。在這個原則下，很多學者都提出不同的績效管理框架。杜書偉綜合使用文獻分析法、專家咨詢法、數據包絡分析法、層次分析法、比率分析法和隨機前沿模型法對全國20所大型公立醫院2006-2008年的運行情況進行了研究，最終設計了包括6個一級維度的醫院績效管理指標體系，分別是資源配置、業務水平、財務狀況、學術水平、發展能力和綜合滿意評價[7]。

從整體評價層面設計績效管理體系是比較專業的做法，但是這種方法對于管理基礎要求比較高，涉及部門比較多，對數據采集和數據處理的能力要求也很高。

2.2 財務成本層面。目前大部分公立醫院所執行的績效分配制度，實際上是“按收支結余額提取和工作量提取的績效工資為主、綜合考評為輔的分配方式，收支結余額的計算方法采取不完全成本計算”[8]。具體操作時，先統計全院可發放的績效工資總額和人數，以計算全院人均額；再按不同科室崗位的等級計算出科室績效工資基數，結合醫院其他績效考核層面指標的評分結果，得出科室績效工資；科室再按照崗位系數計算出每一個崗位的績效工資。

從財務成本管理層面設計績效管理體系，是一種便捷的操作方法，但是這種方法的使用并不能改善醫院的績效表現，僅僅是找到了一種績效獎金分配的方法。

2.3 工作量層面。工作量不僅指數量，也包含質量。崗位責任及工作質量的客觀測量比較困難，但工作量的數量測量和評價相對容易，然而醫療工作是不同于其他行業的特殊工作，其工作量不能簡單以工作時長或治療患者的數量來計量[9]。

工作量評價方法是醫院系統內公認比較公平的方法，并不斷產生和豐富相關的考核方法。

3.實際績效考核行為轉變。伴隨著事業單位改革和公立醫院收入分配制度改革，公立醫院的績效考核行為也在發生轉型。

3.1 大量借用企業績效管理工具實現績效管理。醫院在不斷借用企業的績效管理工具來提高績效管理，翟樹悅跟蹤了美國的研究成果，提出處于激烈變化環境當中的美國衛生保健業正在應用企業的管理模式來提高績效[10]。何雅靜等以“公立醫院”、“績效” 和“績效考核方法” 為關鍵詞檢索了中國知網和萬方的數據庫，經過對142篇文獻的篩選和研究，總結了各類文獻中涉及的績效考核方法達七八種之多，其中常用的是與企業類似的KPI、PBC、360度評價[11]。國內很多醫院都借鑒企業管理中經常使用的關鍵績效指標方法（KPI），構建符合自身發展的醫院績效評價指標體系[12]。

3.2 科室績效管理向崗位績效管理轉型。我國公立醫院的績效管理多數存在醫院整體、科室和崗位績效三個層面，但科室績效評價是整個績效體系的核心環節，其首要原因在于“我國醫院管理長期實行院、科兩級負責制，科室成為管理的最小行政單位，使得以科室為主體的績效評價成為可能。”[13]其次，因為不同科室之間業務內容難于比較，其崗位就更難比較了。在目前的管理實踐中，除去職稱這桿“標尺”，很難在醫生崗位、護理崗位、醫技崗位之間、或者某一個醫生崗位與某一個醫技崗位之間進行崗位等級差異比較或薪資差異比較。

但也有很多學者分析主要是“由各類服務計量單位的不一致”造成崗位之間難于比較。他們認為如果在“以經濟效益為導向的院科兩級核算制度”中，可以以貨幣來計量；或在“以服務為導向的院科兩級核算制度”中，可以思考“多少門診人次才抵得上一個手術人次”之類的問題，就可以“把每門急診、住院、手術服務人次獎金的計量單位由元更改為點，從而設定基準年每門急診、住院、手術服務人次的價值點數”，之后就可以依據統一的度量單位“點”來進行跨科室比較了[14]。中日友好醫院的科室績效工資計算方法比較值得借鑒，其不是采用從醫院總體財務成本分拆到科室的設計思路，而是直接從崗位績效基準出發進行設計，一般臨床科室績效工資= 基準績效工資×科室人數（或編制數）×目標考核值±質量考核款+新項目獎勵[13]。

最科學的績效管理方法是先進行工作評價，找到崗位職責、崗位風險、工作復雜程度、任職資格條件，再依據業務量（工作量）、業務技術水平、承擔風險責任、管理能力的價值定位，來核定各崗位的績效水平[15]。

3.3 借助信息技術開展工作量考核。我國公立醫院的績效管理開始在信息技術的支撐下，大量采集醫療服務數據進行工作量考核。醫院經常選擇的工作量指標包括：門急診人數、出院人數、出院者占用床日數、手術例數等。醫院綜合考慮各個科室歷史工作量情況、各個科室差異性，調整測算每種工作量指標在不同科室的價值[16]。楊穎彥提出不是按照科室工作量而是按照病房工作量來考核，核心策略是將“通過HIS系統及病案管理系統導出當月出院已結算全部病人的病種疾病分類與診治方式，按社保局公布的《住院病種分值庫》中的病種疾病分類與診治方式，核算出每個病種每個診治方式的住院病種分值”，從而“匯總出各病房的住院病種總分值”，這是一個完全避免從科室視角考慮問題而是巧妙借用衛生管理部門對病種的評分賦值來進行病房工作量考核的方法[17]。

北京軍區總醫院的績效考核分為院、科、組、崗四級，在信息系統“軍衛一號”的支撐下，支持考核全院收入、支出、工作數質量和效益等198個相關指標、科室內152個相關指標、組內25個相關指標、個人52個相關指標的完成情況[18]。這種方法采集了醫療過程中的大量數據，達到對數據的精細管理。

孫永國、戚莉莉和尹愛田借鑒了哈佛大學公共衛生學院的蕭慶倫教授和他的團隊在20世紀80年代末至90年代初提出了以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale, RBRVS）模型，基于我國醫療服務的支付方式是按項目付費這個前提，從工作時間、腦力付出、體力付出、醫療風險4個維度對醫療服務項目設定其相對價值，相關數據需要從HIS系統中采集，進而得出醫生醫療服務工作量[19]。

結論和建議

1.模型結論。事業單位改革帶來編制、崗位、薪酬改革，對醫院管理是重要的外部沖擊。政府推動“去編制化”，推動崗位管理和薪酬管理向市場化靠近。同時公立醫院必須關注公益性，其“收入”和“成本”不能完全由貨幣體現。

外部市場對于醫療服務的需求不斷增加，而我國目前優質醫療服務的供給相對不足。由于政府干預，市場結構中的“供給不足”、“需求旺盛”并沒有造成醫療服務價格上升到自由市場競爭狀態的水平。

按照經濟學一般規律，這種價格管制反過來會強化“供給不足”，醫院存在降低醫療服務數量或者質量的動力；在這種背景下，政府推動公立醫院改革，促進了醫院細化績效管理、不斷調整多個層面的績效管理，大量借用企業的績效管理方式，轉變績效考核行為。換句話說，由于醫療服務是一種公共品，所以促使政府不僅干預了醫療服務的價格，而且部分管控了提供醫療服務的考核方式。

2.政策建議。考慮醫療服務的公共品屬性，其相關制度設計往往是自上而下的。設計公立醫院績效管理，也應當對事業單位改革這一宏觀政策進行戰略分解，而不是簡單基于醫療服務供求考量。

基于SCP模型的分析視角可以有效整合綜合評估、財務成本評估、工作量評估等常見方法，甚至可以進一步綜合考慮醫院的工作質量指標、工作效率指標、經濟財務指標、醫院發展、醫院管理、患者等指標。整合的指標體系將能夠覆蓋院級、科室級、崗位等級的考核指標，幫助公立醫院建立符合自身需求的績效管理體系。

在事業單位轉型的背景下，SCP模型提供了一個更加綜合的視角，不僅涉及外部環境的變化因素，也在管理層次、管理結構上整合了常見的財務成本或者崗位績效方法，切實將考核落實到崗位上。

當然，這種從SCP模型出發建立的績效管理體系，必然對管理基礎、管理流程、數據采集和處理機制要求較高，同時必須處理好醫院從業人員積極參與全員考核的問題。

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