群組管理對老年缺血性腦卒中患者康復訓練的效果評價

陳晉CHEN Jin 陳淼CHEN Miao 陳珍珍CHEN Zhen-zhen 謝斯斯XIE Si-si 陳少敏CHEN Shao-min□

腦卒中是臨床常見疾病，中老年發病率較高[1-2]，其中缺血性腦卒中是臨床較多，大多數患者可造成不同程度的神經功能障礙，給家庭和社會帶來沉重的負擔[3-5]。早期的康復干預可有效降低致殘率，改善患者預后，提高患者生活質量[6-9]。

群組管理作為一種患者管理方法，它是通過將醫療資源利用率較高的或患有相同或不同疾病的個體組織在一起，通過利用衛生服務人員對他們實施健康教育和個體診療的疾病管理模式[10]，它能利用有效的衛生資源，調動患者及醫護人員的服務積極性，有利于疾病的治療、康復。目前已探索性地應用于多種疾病的治療中，取得了一定的效果[10-14]。本研究意在探討該疾病管理模式應用于老年缺血性腦卒中患者的康復治療效果，為缺血性腦卒中患者康復管理提供指導。

對象與方法

1.研究對象。選取2013年1月至2014年2月經CT首次確診為缺血性腦卒中患者，年齡＞60歲，患者首次發病，存在肢體功能障礙的病人，簽署知情同意書。其中，能按時完成康復訓練的病人169例，年齡60-78歲，平均（65.29±8.74）歲。

2.納入、排除標準

納入標準：在知情同意的情況下，愿意參與研究、能配合完成研究、身體狀況允許、年齡＞60歲、首次確診為缺血性腦卒中患者，有肢體功能障礙，進行康復者，出院隨訪。

排除標準：排除出血性腦梗死、腔隙性腦梗死、小腦梗死等疾病，排除嚴重的心、肝、腎臟等其他疾病，排除既往有癡呆病史、精神病史者，排除進行性加重的嚴重認知和語言功能障礙、神經病學體征者，排除不能按要求參與研究者。

3.研究方法。對符合納入標準的169例隨訪病人，隨機分為群組管理組（n=82）和常規干預組（n=87）。由康復醫師及護士配合實施。群組管理組采用專門制定群組管理康復方案，隨訪時指導完成；常規干預組采用常規的康復管理。兩組病人干預6個月后，進行評價。

4.分組與干預。實施前全面評估病情，所有病人在干預前進行運動、飲食、藥物治療、血脂監測、不良生活習慣等方面的調查。

4.1 常規組采用醫院常規康復訓練。對病人不分群組，不設管理小組，進行神經內科常規治療和實施康復指導下的早期康復訓練[15]。

4.2 群組管理組。建立以2名護士、一名康復理療師、一名主治醫師為團隊的康復管理團隊對該組患者進行群組管理，建立健康檔案，為患者制定康復管理措施，實施群組管理提供基礎。確定群組管理的主題為提高患者肢體活動能力。群組管理的實施：（1）飲食上：個體化制定飲食標準，控制熱量，特別是控制脂肪攝取，控制體重指數；（2）運動上：制定個體化運動療法。①運動方式包括日常生活活動訓練：指導患者進行四肢的精細協調、手的技巧性訓練，運用正確的姿勢反復穿脫衣褲，訓練握筆、刷牙、協助患者逐步學會洗臉、入廁等，允許的情況下可進行類似散步、家務勞動、購物、快走；②運動時機包括餐后1小時運動；③運動強度：采用輕、中度運動強度；④運動時間：每日運動時間=每日運動量/運動強度，達到最大耐受時，可適當調整；⑤運動頻率：每日4-6次，每次20-40分鐘為宜；⑥運動量：據個體耐受情況制定合適的運動量，合理飲食，滿足熱量需求。實施的過程中根據個人情況，適當調整。（3）血脂監測：對患者定期監測血脂，周期：1次/月，并記錄。對血脂控制較好的病人給予鼓勵、支持；對血脂控制不良的病人，及時查找原因，并根據存在的問題，制訂康復計劃，進一步檢查措施落實情況，及時調整治療方案。（4）藥物治療，遵醫囑。

5.評價指標。Barthel指數評定：評測缺血性腦卒中患者的日常生活活動能力，此量表分為10項，共計100分，分數越高，日常生活活動能力越好，它是評價腦卒中患者權威量表，使用廣泛，信效度良好。Fegl-Mevyer評分：評價肢體運動功能，共計100分，得分數越高，表明肢體運動功能越好。

6.統計學方法。所有數據采用SPSS18.0進行描述性統計分析，組間差異性比較采用均數t檢驗、當P＜0.05時，差異有統計學意義。

結果

1.一般狀況。群組管理組82人，失訪4人，失訪率4.88%，常規干預組87人，失訪6人，失訪率6.90%，兩組失訪原因均為出現嚴重并發癥，無法參與研究。兩組一般狀況比較見表1。研究對象的年齡、性別、病程等無統計學意義（P＞0.05）。

表1 群組管理組與常規干預組一般狀況比較

2.評價指標比較。干預6個月后，群組管理組與常規干預組Barthel指數、Fegl-Mevyer評分比較見表2。干預后Barthel指數、Fegl-Mevyer評分均有提高，群組管理組提高幅度高于常規干預組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 群組管理組與常規干預組Barthel指數、Fegl-Mevyer評分比較(±s)

表2 群組管理組與常規干預組Barthel指數、Fegl-Mevyer評分比較(±s)

組別 Barthel指數 Fegl-Mevyer評分干預前常規干預組(n=81)38.41±8.52 29.63±7.38群組管理組(n=78)41.23±12.46 31.46±8.71 t 1.671 1.431 P 0.097 0.154干預后常規干預組(n=81)58.32±9.62 43.42±11.34群組管理組(n=78)69.73±12.62 55.41±8.53 t 6.426 7.513 P 0.000 0.000干預后-干預前差值常規干預組(n=81)19.91±6.87 13.79±6.96群組管理組(n=78)28.50±9.47 23.95±7.73 t 6.565 14.158 P 0.000 0.000

討論

康復是適應醫學模式轉變、實施醫院醫護服務的延續。患者病后兩到三周開始早期康復訓練，可使缺血性腦卒中病人的生理功能、心理狀態、社會功能、醫療保健常識都得到不同程度的改善，從而提高病人的生活質量。

本研究采用群組管理的早期康復措施干預缺血性腦卒中患者，評價其效果。研究發現，群組管理增加了病人保健知識，充分發揮了病人的自我康復訓練作用。干預后病人學會了根據自己的年齡、身體狀況、身心自我感覺及血脂監測情況，通過針對于個體的飲食調整、適當運動、定時服藥等措施，有效提高了患者的活動耐力。

本研究顯示：干預6個月后，干預后Barthel指數、Fegl-Mevyer評分均有提高，群組管理組評分高于常規干預組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明群組管理康復措施干預相對于常規的康復管理有利于提高患者日常生活活動能力和肢體運動功能，在患者康復訓練中應積極提倡。這可能與群組管理大大提高了管理效率，使傳統交流方式中的不利因素得到了解決：一方面由醫護人員組成管理小組對患者進行健康教育、康復訓練，可以使醫生、護士各施所長、協同發揮作用，又可以使患者及其家屬被組織起來參與疾病治療與護理，同時能使患者自己對疾病有很大的認識，配合治療與護理，達到了最大效果。

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