人工關節置換術手術部位感染危險因素分析*

□王廣芬 WANG Guang-fen 王福斌 WANG Fu-bin 黃童 HUANG Tong

人工關節置換術后感染是一個嚴重的“災難性”的并發癥[1，2]，隨著人工關節置換術的廣泛應用及手術數量日益增加，術后感染已成為非常重要的問題。我院從2012年開始對人工關節置換術進行手術部位感染目標監測，現將監測結果進行分析，找出我院人工關節置換術后手術部位感染的危險因素，為預防和控制人工關節置換術后發生手術部位感染提供依據，報道如下。

資料與方法

1.臨床資料。選取醫院2012年1月至2014年1月初次進行全髖關節置換術和膝關節置換術的患者639例，其中全髖關節置換術282例，男性129例，女性153例；年齡58-92歲，平均63.5歲。膝關節置換術患者357例，男性141例，女性216例；年齡49-83歲，平均57.5歲。

2.方法。醫院感染專職人員每日通過手麻平臺系統，填寫統一的手術切口目標監測表，監測內容包括患者年齡、性別、糖尿病、肥胖、麻醉評分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術持續時間、麻醉方式等。通過觀察切口、查閱病歷、詢問醫師等方式，并進行電話追蹤隨訪至術后1年，了解手術部位感染情況并對發生感染可能相關的因素進行分析。

3.診斷標準。醫院感染診斷標準參照2001年原衛生部《醫院感染診斷標準》執行，肥胖指BMI≥24，ASA評級參考美國麻醉師協會（ASA）于麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行分類，低血紅蛋白指術前血紅蛋白水平＜100g/L，低蛋白血癥指術前血清總蛋白低于60g/L。

4.統計學方法。所有數據采用SPSS18.0統計軟件進行多因素logistic回歸分析，確定人工關節置換術后手術部位感染的獨立危險因素，P＜0.05認為差異有統計學意義。

結果

1.感染率。2012年1月至2014年1月有639例人工關節置換術，術后發生手術部位感染21例，感染率為3.286%。其中髖關節置換術手術部位感染率為2.128%；膝關節置換術后手術部位感染率為4.202%。見表1。

表1 2012年1月-2014年1月人工關節置換術手術部位感染率（%）

2.單因素分析顯示除性別、麻醉方式與手術部位外，年齡、糖尿病、肥胖、麻醉評分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術持續時間及異體輸血對人工關節置換術后手術部位感染均有影響，見表2。

表2 人工關節置換術后手術部位感染的單因素分析及構成比（%）

3.選取單因素分析所得到的有統計學意義的變量：年齡、糖尿病、肥胖、麻醉評分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術持續時間及異體輸血為自變量，以是否發生術后手術部位感染為應變量進行多因素logistic回歸分析，顯示：年齡、糖尿病、肥胖、麻醉評分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術持續時間是人工關節置換術術后手術部位感染的危險因素，見表3。

表3 人工關節置換術后手術部位感染的多因素logistic 回歸分析

討論

隨著人口老齡化的進展，關節疾病的發病人群逐漸增多，行人工關節置換術的患者也逐漸增多。人工關節置換術后并發感染是嚴重的并發癥之一，讓患者承受巨大的病痛折磨和沉重的醫療負擔，給骨科醫護工作人員帶來棘手的問題[3，4]。據文獻報道，關節置換術后的假體周圍感染是最嚴重的并發癥，初次關節置換術后感染率在1.0-5.0%[5]。本研究發現初次人工關節置換術后手術部位感染發生率為3.286%，與國外報道[6]一致。

從logistic分析顯示年齡＞75歲的患者更容易引發手術部位感染，分析由于高齡營養狀況和免疫狀態相對較差，再加上手術的創傷性，使其成為術后感染的易發人群。同時這類患者往往伴有多種基礎疾病和慢性疾病，不利于術后切口的愈合和修復。相較于正常人，糖尿病患者手術后更容易發生并發癥[7]。據文獻報道，糖尿病是手術部位感染的一項獨立危險因素[8，9]。糖尿病患者降低成纖維細胞、促進肉芽形成，且易引起組織水腫，這都影響了傷口的愈合進而引起手術部位的感染，因此術前常規篩查血糖非常重要，并根據檢查結果對血糖進行控制。目前普遍認為患者的術前空腹血糖應控制8-10mmol/L。另外，對于伴有低蛋白血癥和低血紅蛋白的患者來說，機體本身的免疫力較其他患者明顯降低，當人體缺乏蛋白質時，纖維增生和膠原合成不足，血漿膠體滲透壓改變，組織水腫更易引起術后手術部位感染。術前血紅蛋白水平低是人工關節置換術術后手術部位感染的危險因素，術前血紅蛋白的糾正可減少術后手術部位感染的可能性[10]。手術時間越長，患者組織暴露在外的時間越長，因而增加了手術感染的概率，手術時間長短除了取決于疾病的不同外，還取決于醫師的技術和經驗及術前對患者病情的掌握程度等。提高關節外科醫師的專業技能和工作責任心，有利于降低術后手術部位感染的發生率。據國外文獻報道[1]手術時間是手術部位感染的一個風險因素，每十五分鐘風險增加了9%。國內一些研究也表明[11，12]手術時間越長，患者組織暴露在外的時間越長，因而增加了手術感染的概率。分析結果可以看出肥胖增加術后手術部位感染的概率，據研究[13]，肥胖也增加初次髖關節和膝關節置換術后感染，關節置換的益處應該仔細權衡術后感染的發生率，尤其是在病態肥胖患者。本研究與Pruzansky JS研究是一致的，肥胖是術后手術部位感染的危險因素[14]。麻醉評分越高，患者在麻醉中發生并發癥等危險的可能性越大，術后也不利于切口的愈合，所以在實施手術前盡量穩定患者的系統性疾病，能有效降低手術中麻醉的風險，從而也有利于術后切口的恢復減少手術部位感染。據研究[15]，ASA評分＞II級增加人工關節置換術后手術部位感染的的發生。從本研究結果可以看出性別與麻醉方式和手術部位感染不相關，但區域麻醉可減少手術相關的肺部感染。異體輸血單因素顯示與手術部位感染有關，但多因素logistic分析顯示無關。本研究結果顯示膝關節置換術后手術部位感染率高于髖關節，但單因素和多因素分析結果顯示手術部位不是人工關節置換手術部位感染的危險因素。

綜上所述，預防人工關節置換術后手術部位感染應從其危險因素入手，對于伴有高齡、糖尿病、肥胖、低蛋白血癥和低血紅蛋白的患者應重點關注和預防。同時，加強無菌操作、提高手術技巧、減少手術時間以及加強手術室的感染管理，有效預防人工關節置換術后手術部位的感染。但人工關節置換術后手術部位感染非簡單因素影響所致，在本院統計的以上因素對感染的發生均有一定的危險作用，故可通過本次調查結果，調整相關危險因素，減少人工關節置換術后手術部位感染的發生。

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5 Auel B, Goldschmidt H, Geer T, et al. Treatment with Thalidomide and Cyclophosphamide (TCID) is Superior to Vincristine (VID)and to Vinorelbine (VRID) Regimens in Patients with Refractory or Recurrent Multiple Myeloma. Indian J Hematol Blood Transfus,2012,28:67-76

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10 Rasouli MR, Restrepo C, Maltenfort MG, et al. Risk factors for surgical site infection following total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2014,96:e158

11 吳建濃，干鐵兒，周亞芬，等.人工關節置換術患者術后醫院感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014,24(21):5357-5359.

12 吳愛國，汪冰霞，朱振宏，等.關節置換術后深部感染的相關因素分析[J].成都醫學院學報，2014,9(2):198-200

13 Jamsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, et al. Obesity, diabetes,and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am,2012,94:e101

14 Pruzansky JS, Bronson MJ, Grelsamer RP, et al. Prevalence of modifiable surgical site infection risk factors in hip and knee joint arthroplasty patients at an urban academic hospital. J Arthroplasty, 2014,29:272-6

15 Barrett L, Atkins B. The clinical presentation of prosthetic joint infection. J Antimicrob Chemother, 2014,69 Suppl 1:i25-7