標準化管理控制急性白血病患者院內感染的效果評價

□呂紅姣LV Hong-jiao

急性白血病(Acute Leukemia，AL)是血液系統的惡性腫瘤之一，是一類起源于造血干細胞（Haematopoietic Stem Cell，HSC）的惡性疾病，隨著環境的改變，目前發病率較高[1]。急性白血病患者機體免疫功能低下，聯合化療是其主要的治療手段，而大劑量化療藥物的毒性抑制作用及治療過程中其他藥物如激素、免疫抑制劑等藥物的抑制作用致其免疫功能進一步低下，從而極易誘發感染，在眾多的報道中其感染發病率位居前列，給社會及患者帶來嚴重的壓力[2]。目前針對急性白血病患者院內感染提出了眾多的控制及管理措施，旨在降低院內感染的發生，本研究就目前臨床上標準化管理模式在控制急性白血病患者院內感染的作用作一綜述，為后期的臨床研究及更好的控制急性白血病院內感染提供理論支持。

目前所有的院內感染診斷以2001年國家衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[5]：患者入院時不存在感染，在入院48h后發生的感染，入院48h后出現下列情況之一為合并院內感染：有感染的定位癥狀和體征；血、尿、痰、咽、肛周及病灶分泌物病原學培養陽性，X線、B超等檢查有陽性結果；或在原有感染基礎上出現新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體基礎上又培養出新的病原體。

急性白血病患者發生院內感染情況

1.急性白血病院內感染部位。急性白血病患者免疫力低下，加上聯合廣譜抗菌藥物的治療，致病菌易通過口腔、上呼吸道、泌尿道以及皮膚等侵入人體從而引起感染，據目前的研究發現[6]，呼吸道感染是最常見的白血病患者的院內感染，其次為口腔感染和血液感染。

2.急性白血病發生院內感染的危險因素。白血病患者除了疾病自身因素加重了院內感染發生外，其他因素也是不容忽略的。目前的文獻報道顯示[7]：患者的年齡、糖皮質激素應用、外周血中性粒細胞絕對值計數、化療周期、住院天數、治療時間、近期感染和住院季節為急性白血病院內感染的危險因素，且經多因素Logistic回歸分析發現，這些危險因素均為急性白血病患者發生院內感染的獨立危險因素。另外患者化療后白細胞數小于4.0×109/L和住院時間大于30天為引起白血病患者血液感染的主要危險因素[8]。故了解急性白血病患者院內感染的危險因素，并針對這些危險因素采取積極的治療及護理對患者安全渡過化療期有重要的意義。

3.急性白血病患者發生院內感染的常見病原菌。急性白血病患者感染的病原體主要為寄居體內的微生物，目前研究發現[9]，病原菌主要以革蘭氏陰性菌，如大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌和肺炎雷伯氏菌，以及真菌為主。其機制可能為革蘭氏陰性菌為條件致病菌，在患者免疫力低下的情況下，這些細菌易通過皮膚或黏膜的損傷處進入體內；同時已感染者攜帶的呼吸道病毒、存在于食物或水中的致病菌、污染的環境以及帶菌的健康護理員等也增加了感染的易感性[10]。

但近些年的研究發現[11]，革蘭氏陽性球菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬引起的感染有上升趨勢。其原因可能與近年來導管插管比例的增加，微生物通過被污染的器械進入體內的幾率增加及預防性抗生素的廣泛使用導致患者菌群失調，易于發生感染有關；同時患者需要反復的骨穿、腰穿及血管穿刺等診療性操作將外界的病原菌帶入體內，細菌粘附、定植于患者不同部位，在患者免疫力下降時發生感染[13]。

近幾年來真菌感染比例有明顯上升，病原菌以白色念珠菌多見，可能與近年來高效、廣譜抗生素及糖皮質激素應用增加有關。同時，抗生素的廣泛使用增加了二重感染的危險性，曲霉菌的感染明顯增多[14]。

標準化管理模式

1.標準化管理模式定義。標準化管理模式是指通過醫院自身的情況，結合某疾病的自身特點，對患者實施一種特定的管理模式，從而更好地規范臨床醫護人員的醫療行為，減少臨床處理事件的隨意性[15]。并隨著對疾病的認知及相關指南的改變，做出專家級的臨床方案供臨床參考[14]。這并非所謂的硬性規定，因為標準化管理模式需要通過專家小組的協商來設計的最佳的治療計劃，避免了由于醫生水平不同造成病人的治療效果不同，從某種角度上保護了病人的利益[16]。

2.標準化管理模式的制定及實施步驟。根據醫院自身條件并參考標準模式構建標準化管理模式，主要由各科室的醫生和護士組成，形成管理規程，所有人員按照其項目流程執行。并建立監測制度，主要由責任護士負責實施。具體要求為[17]：（1）當天的護士要協調協助患者按時按質的完成操作項目；（2）責任護士要負責患者每天的活動并對患者的飲食進行指導；（3）培訓護士需要定期對患者及其家屬進行宣傳教育，主要是本病的基本知識以及基本護理，飲食狀況等；（4）護士還要對患者預期出院及出院時相關手續列入本模式中，按照計劃執行；（5）當患者出現病情異常，可能原有的模式不再適合，此時需要與醫生、家屬討論并加以修改；（6）有會診或者檢查報告時，需要協調其它部門按要求準時完成；（7）定時召開多專業人員會議商討各種已出現或即將發生的問題。

3.標準化管理模式在臨床研究中的應用。隨著院內管理的加強，目前標準化管理模式逐漸在臨床中被廣泛應用，尤其是護理管理。標準化管理模式為護理人員制定了嚴格的責任制度，增加了查房頻率；其次是加強院內環境的管理，采用集中的管理模式，加強環境消毒，對患者實施一對一的護理模式；再者加強了醫護管理，制定了嚴格的操作制度和標準，要求所有護理工作必須確保無菌操作，對特殊病情實施帶證上崗[18]。

已有文獻報道[19]，標準化管理模式對于降低院內感染有著顯著效果，與常規護理模式相比，不僅降低了患者院內感染發生率，且得到了患者及家屬的肯定，對提高院內管理有著極其重要的作用。

4.標準化護理管理模式對急性白血病患者院內感染的應用效果。目前，對于急性白血病患者院內感染患者除了對癥治療外，其重點在于如何預防，從而達到降低院內感染的發生率[14]。石紅等[20]采用加強護理查房對急性白血病患者院內感染的抑制作用的研究發現，實驗組的患者感染比例為19.0%，對照組的患者感染比例為31.8%，對比可知，經過加強護理和護理查房的措施后，實驗組患者感染率明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。白燕玲等[21]采用加強護理對控制白血病患者院內感染抑制的研究中發現，試驗組收集病例126例，發生感染24例，感染率為19.0%，對照組157例，發生感染50例，感染率為31.8%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

急性白血病患者發生感染后，不僅此后的化療療程、劑量受到影響，還使化療間隔時間延長，治療有效性降低，遠期效果不佳。針對急性白血病患者感染的危險因素采取目標性監測，在感染發生前即采取積極的對癥治療及保護性隔離對及時有效預防感染發生是非常有意義的[22]。臨床醫護人員需要及時了解本院的急性白血病化療患者感染發生情況，積極采取控制其感染發生的危險因素，同時制定有針對性的加強護理措施，為臨床管理者制定感染管理辦法提供依據，以期發揮護理的最大作用，達到降低急性白血病患者院內感染率的目的。

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