個性化護理模式在無抗凝劑連續性腎臟替代法治療凝血功能障礙患者中的應用

黃開霞，劉 麗，鄔超群，李如先，金成梅

(1.重慶市綦江區人民醫院護理部，重慶401420；2.重慶市綦江區人民醫院重癥醫學科，重慶401420)

·護 理·

個性化護理模式在無抗凝劑連續性腎臟替代法治療凝血功能障礙患者中的應用

黃開霞1，劉 麗1，鄔超群2，李如先1，金成梅2

(1.重慶市綦江區人民醫院護理部，重慶401420；2.重慶市綦江區人民醫院重癥醫學科，重慶401420)

目的探討個性化護理模式對無抗凝劑連續性腎臟替代法(CRRT)治療凝血功能障礙患者臨床療效的影響。方法選取2013年1月至2015年5月我院診治的190例凝血功能障礙的患者為研究對象，采用隨機數表法將患者分為常規護理組和個性化護理組，每組各95例，比較兩組患者治療前后的凝血參數變化、并發癥發生和疾病負擔情況。結果個性化護理組的平均住院天數和平均住院費用均明顯低于常規護理組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；常規護理組并發癥的發生率為40.00%，明顯高于個性化護理組的10.53%，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；治療后兩組患者的凝血參數凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血因子活性、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)均明顯降低，且個性化護理組患者的改善幅度優于常規護理組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。但兩組患者的血小板(PLT)、國際標準化比值(INR)和血漿蛋白c(Pc)治療前后和兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論個性化護理模式能提高無抗凝劑CRRT對凝血功能障礙患者的臨床治療療效，降低并發癥和疾病負擔。

連續性腎臟替代療法；凝血功能障礙；個性化護理

連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是通過連續、緩慢清除水分、溶質，吸附大量炎癥介質或毒素等物質，糾正機體酸堿平衡和電解質紊亂的一種治療方式，臨床上主要應用于各類危重患者的搶救治療[1]。然而，當患者伴有嚴重的凝血功能障礙時，傳統抗凝劑CRRT就可能增加患者治療期間出現大出血的風險，因此選擇相對安全的無抗凝劑因而，選擇相對安全的無抗凝劑CRRT成為治療嚴重凝血功能危重患者的首選方式[2]。臨床實踐發現，正確、精心的護理對保障無抗凝劑CRRT的順利進行及取得良好的臨床療效起著舉足輕重的作用[3]。個性化護理模式是一種根據患者年齡、疾病特點、文化程度、情感、家庭及社會關系等方面制定的滿足個性化健康需求和精神訴求的護理方式[4]。本研究擬以重慶市綦江區人民醫院2013年1月至2015年5月診治的190例凝血功能障礙行無抗凝劑CRRT的患者為研究對象，探討個性化護理模式對無抗凝劑CRRT治療效果的影響，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月重慶市綦江區人民醫院190例凝血功能障礙患者為研究對象，其中男性102例，女性88例，年齡16～82歲，平均(53.27±11.79)歲。滿足以下任意1條或以上時，結合臨床和病史即可診斷凝血功能障礙：①活化的部分凝血酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)為正常值的1.5倍；②凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)為正常值的1.5倍；③凝血因子活性＜25%；④纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)＜1 g/L。所有患者均排出肝素使用對凝血功能的影響，其中，慢性腎衰竭急性加重68例，慢性阻塞性肺病53例，急性重癥胰腺炎39例，多器官功能衰竭者17例，尿毒癥7例，心肺復蘇后5例，腦血管意外1例。運用隨機數字表法，將所有患者分為常規護理組和個性化護理組，每組各95例。兩組患者在年齡、性別、罹患基礎疾病史等方面的比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 CRRT治療方法 所有患者在接受常規治療的基礎上加用無抗凝劑CRRT治療。采用貝朗Diapact機器和百特BM25，濾器為AV600濾器(Fresenius，聚砜膜，膜面積1.4 m2)，置換液速度為3 L/h，碳酸氫鹽置換液以稀釋方式輸入，血流量速度為150～250ml/min，連續超濾時間48 h，間隔24～36 h。

1.3 護理方式 常規護理組予以對癥、支持等基礎護理措施。個性化護理組應用方法主要包括：①選擇專職責任、輔助護士各1名；②記錄并掌握每位患者的基本個人信息，包括文化程度、疾病誘因、病情嚴重程度等；③根據患者病情，制定護理措施：由于治療時間較長，活動受限，患者無法耐受，出現煩躁不安、焦慮等情況，應積極予以密切觀察患者非語言行為表現，做好口腔、皮膚等護理，動作輕柔、仔細，防止各種導管的脫落或扭曲。同時，保持床單整潔、干燥，防止壓瘡；協助患者取最舒適的體位，定期翻身，予以皮膚按摩，同時幫助患者做足趾和踝關節伸展，增加下肢舒適度；保持病房通風，每天進行兩次空氣消毒；④CRRT治療的護理：對有內瘺者使用內瘺，而無內瘺者則采用股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，并維持患者血管通路暢通，無脫落、貼壁、打折及漏血等現象；密切觀察并記錄引流液、創口、大便及牙齦等的出血狀況，及早發現和處理，防止嚴重并發癥發生；在進行CRRT治療前，用肝素鹽水對濾器及管路進行30min浸泡，再使用生理鹽水將肝素沖洗干凈后行CRRT治療；護理過程中嚴格執行無菌操作，做好留置管護理，防止醫源性感染發生；穿刺置管后用無菌敷貼固定穿刺部位，用無菌紗布包扎固定深靜脈導管外露部位，密切觀察濾器和靜脈濾網的顏色、管路張力、有無凝血塊及絲狀體纖維蛋白附著，定時用等滲鹽水沖洗管路，機器監測系統可監測動脈、靜脈壓和跨膜壓；CRRT治療過程中給予持續心電監護，嚴密觀察并詳細記錄包括生命體征、意識、血氧飽和度、皮膚黏膜、中心靜脈壓、各項血液流動學參數、出入量等的變化，及時發現和處理各種異常情況；⑤適時實施心理護理措施：建立良好的護患關系，通過禮貌、誠懇自然、友好交談，對患者及家屬耐心講解CRRT治療的必要性，幫助患者及家屬正確認識和對待疾病，減輕和消除消極心理；⑥合理安排患者的生活，創造良好的治療環境，由責任護士組織患者和家屬普及疾病基礎知識、飲食原則和并發癥預防等。

1.3 觀察指標 所有患者于治療前、治療后靜脈采血，采用法國STAGO全自動血凝分析儀以及儀器相配套的試劑，分別測定凝血參數：血漿凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(Activeated partial thromboplasting time，APTT)，纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血因子活性、血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)、血漿蛋白c(Protein c，Pc)、國際標準化比值(International normalized ratio，INR)、血漿血小板(Platelet，PLT)、血漿抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin III，AT-Ⅲ)的變化水平。

1.4 統計學方法 所有數據均利用SPSS19.0軟件進行整理和分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，獨立樣本的兩組間比較采用Student-t檢驗；治療前后的比較采用配對Student-t檢驗；計數資料則應用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者平均住院天數和平均住院費用比較 個性化護理組在平均住院天數和平均住院費用均顯著低于常規護理組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均住院時間和費用比較(±s)

表2 兩組患者平均住院時間和費用比較(±s)

組別 例數 平均住院時間(d)平均住院費用(元)常規護理組個性化護理組t值P值959527.15±3.5221.29±4.383.8160.02310132.65±431.8115099.42±552.1515.936＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 個性化護理組發生并發癥10人次；常規護理組則發生并發癥38人次。個性化護理組和常規護理組并發癥的發生率分別為10.53%(10/95)和40.00%(38/95)，經χ2經驗，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=21.854，P＜0.001)。

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 治療后兩組患者凝血參數PT、TT、APTT、FIB、凝血因子活性、D-D、AT-Ⅲ均明顯降低；而且個性化護理組患者的改善幅度顯著優于常規護理組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；但是，兩組患者PLT、INR和Pc治療前后和兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05。

指標PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)凝血因子活性(%) D-D(μg/L) PLT(109/L) Pc(%) INR(%) AT-Ⅲ(%)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后常規護理組21.38±4.3115.95±3.06a25.29±3.7219.29±2.83a51.38±5.6935.83±4.73a3.91±0.832.12±0.36a105.38±14.8231.71±4.65a642.19±56.22270.66±34.49a210.38±21.32207.72±21.76105.38±11.32110.48±12.051.25±0.111.02±0.13177.23±20.38129.94±14.39a個性化護理組20.53±4.2210.81±2.49a26.13±3.8916.13±2.44a51.20±6.0229.77±3.10a4.04±0.891.09±0.21a108.74±15.6822.82±3.92a655.24±54.31178.29±29.08a211.51±22.04208.26±20.84107.12±10.94112.59±10.131.20±0.130.97±0.10173.38±21.76102.82±10.82at值1.2925.5050.3724.0280.3824.8211.1394.2910.7289.9121.1026.020.4820.7820.8480.8840.3030.4741.1157.495P值0.1350.0010.7280.0310.7720.0110.1550.020.585＜0.0010.119＜0.0010.6930.550.5610.5350.8120.6890.12＜0.001

3 討 論

早在1970年代，CRRT就已在臨床上廣泛地應用于急重癥患者的搶救治療，并取得較為理想的臨床療效[5]。CRRT的原理是模仿人體內腎小球的濾過作用，將動脈或靜脈血液引入通透性良好的半透膜濾器中，利用對流或彌散的方式解決毒素或溶質堆積問題，并以置換液的形式將機體所需要的各種營養物質輸入體內，保障了維持人體內環境的穩態[6]。由于CRRT治療的療效受血流動力學的影響較小，又可有效地清除患者體內多余水份、介質、代謝廢物等，減輕機體炎癥水平，因此，CRRT在重癥臨床醫學領域備受青睞[7-8]。然而，隨著CRRT應用時間的推移，臨床工作者們發現，當患者病情危重且伴有凝血功能障礙時，常規的抗凝措施已經無法滿足患者病情的需要，并常導致不可預計的風險。據此，本研究采用無抗凝劑CRRT治療凝血功能障礙的危重患者。結果顯示，治療后兩組患者各項凝血參數均顯著改善，表明無抗凝劑CRRT治療對于凝血功能障礙患者具有良好的臨床效果，該結果與國內外相關研究報道結論基本一致[9-10]。重要的是，本研究還首次發現，在CRRT治療過程中運用個性化護理模式不僅能夠顯著改善凝血參數，還可降低并發癥發生率，減輕疾病負擔，充分提示個性化的護理措施在無抗凝劑CRRT治療過程中的具有重要作用。

在無抗凝劑CRRT治療過程中，操作主要由護士完成，護理措施是否得當直接關乎治療效果，要求護士具備強烈的責任感、嫻熟的護理能力、嚴格的無菌操作理念、豐富的臨床護理經驗，并能及時發現和解決問題，有針對性地采取個性化的措施防治并發癥，提高治療療效。Richardson等[11]提出，在行CRRT治療危重患者時需要嚴格遵循4項護理原則：(1)適當模式的影響；(2)良好的血管通路；(3)避免不必要的干擾；(4)預防并發癥。Baldwin等[12]也發現，CRRT治療危重患者時，專業、精心、合適和正確的護理方式可以在很大程度上影響治療效果。本次研究對個性化護理組患者首次采用全方位護理方式，由專職護士精心護理，包括：(1)心理護理，向患者及其家屬說明CRRT治療的必要性，消除患者心理的顧慮和恐懼；(2)根據患者自身特點，合理選擇血管通路，在治療期間密切關注患者病情的進展，積極預防并發癥發生；(3)嚴密監測患者各項生理生化指標的變化；(4)協助患者取舒適體位，定期翻身，給予皮膚按摩等改善局部血液循環的護理措施。研究結果也充分顯示，與常規護理組相比，個性化護理組的CRRT的治療療效更為明顯，充分表明良好的護理方式對于提高無抗凝劑CRRT的療效具有明顯的促進作用，該結果亦與國外報道也基本相同[13-15]。

綜上所述，本研究結果顯示無抗凝劑CRRT是搶救危重凝血功能障礙患者的一種行之有效的血液凈化方法，而個性化的護理模式是提高CRRT治療效果的重要舉措，應積極從基礎護理、治療護理、心理護理等多方面著手，及時處理影響治療的各種情況，嚴密監測各項臨床指標，預防并發癥發生，提高對危重患者的搶救成功率。

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Influence of personalized nursing mode on the clinical effects of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy for the treatment of patients with coagulation dysfunction.

HUANG Kai-xia1,LIU Li1,WU Chao-qun2,LI Ru-xian1,JIN Cheng-mei2.1.Department of Nursing,Chongqing Qijiang People's Hospital,Chongqing401420,CHINA;2.Intense Care Unit,Chongqing Qijiang People's Hospital,Chongqing401420,CHINA;

ObjectiveTo investigate the influence of personalized nursing mode on the clinical curative effects of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy(CRRT)for the treatment of patients with coagulation dysfunction.MethodsA total of190 patients of coagulation dysfunction in our hospital from January2013 to May2015 were selected as the research objects,which were divided into routine nursing group and personalized nursing group,with95 patients in each group.Blood coagulation parameters,complications and the burden of disease were compared between the two groups.ResultsThe average length of hospital stay and the average cost of hospitalization in the personalized nursing group were significantly lower than those of the routine nursing group(P＜0.05).Incidence of complications in the routine nursing group was40.00%(38/95),which was significantly higher than10.53% in personalized nursing group(P＜0.01).After treatment,the coagulation parameters of prothrombin time(PT),thrombin time(TT),activeated partial thromboplasting time(APTT),fibrinogen(FIB),coagulation factor activity,D-dimer (D-D)and antithrombinⅢ(AT-Ⅲ)were all significantly decreased in the two groups(P＜0.05),and the magnitude of improvement in the personalized nursing group were significantly better than the routine nursing group(P＜0.05). There were no significant difference on the levels of platelet(PLT),international normalized ratio(INR)and protein c (Pc)between the two groups(P＞0.05).ConclusionPersonalized nursing mode can improve the curative effects of non-anticoagulant CRRT in patients with coagulation dysfunction,with reduced complications and lowered disease burden.

Continuous renal replacement therapy(CRRT);Coagulation dysfunction;Personalized nursing

R473.5

B

1003—6350（2015）22—3420—04

2015-05-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1241

重慶市衛計委科技計劃項目(編號：2013-2-250)；綦江區科委科技計劃項目(編號：2012.218)

劉 麗。E-mail：475694958@qq.com