皮膚鱗癌致嚴重高鈣血癥誘發重癥急性胰腺炎一例

雷秀兵，董瑤瑤，張志堅

(重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科，重慶400038)

皮膚鱗癌致嚴重高鈣血癥誘發重癥急性胰腺炎一例

雷秀兵，董瑤瑤，張志堅

(重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科，重慶400038)

皮膚鱗癌；高鈣血癥；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情險惡、并發癥多、病死率高的急腹癥。臨床多由暴飲暴食、酗酒、高脂血癥等原因引起。高鈣血癥所致SAP發生臨床常見報道，但由皮膚鱗癌導致高鈣血癥引起SAP臨床罕見報道。

1病例簡介

患者女性，51歲，2013年6月2日明確診斷“足部皮膚磷癌”并多次化療。2014年4月20日入院擬行截肢手術，期間完善正電子發射計算機斷層顯像(Positron Emission Computed Tomography，PET-CT)檢查排除腫瘤轉移灶可能，血電解質提示：血鈣3.85mmol/L。2014年4月23日患者無明顯誘因出現上腹持續性疼痛，行腹部CT提示：急性胰腺炎，肝右后葉鈣化灶，雙側胸腔少量積液。血清脂肪酶692.9 U/L，血淀粉酶781.6 IU/L。血常規：血紅蛋白(HB)88 g/L，紅細胞(RBC)2.83×1012/L，紅細胞比容(HCT)28.5%，中性粒細胞(N)89.5%，白細胞(WBC)26.61×109/L，血小板(PLT)459×109/L。診斷為“急性胰腺炎”，患者因無法手術治療且逐漸出現呼吸困難于2014年4月24日轉入我院重癥醫學科繼續治療。入院查體：T37.2℃，R27次/min，P106次/min，血壓118/68mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，指氧飽和度86%(面罩吸氧5 L/min)。神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，雙肺未聞及干濕啰音，心率106次/min，各瓣膜區未聞及病理性雜音；上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張，移動性濁音陰性；左側足底、足跟部球性腫塊生長，局部皮膚破潰，黃色液體滲出(圖1)。入院后腹部增強CT：急性胰腺炎，胰腺假性囊腫；少量腹腔積液；左下肺感染；雙側胸腔積液(圖2、圖3)。血常規：Hb100 g/L，RBC2.93×1012/L，N93.4%，WBC36.9×109/L，PLT431×109/L。C反應蛋白40.02mg/L。血電解質：鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L，鈣2.78mmol/L，氯95mmol/L。血氣分析(面罩吸氧5 L/min)：pH7.36，血氧分壓(PO2)51.8mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)27.8mmHg，乳酸2.98mmol/L，BE-5.6mmol/L，乳酸2.56mmol/L。血脂正常。考慮SAP，立即予以無創呼吸機輔助通氣，胃腸減壓，抑酸，抑酶，抗感染，糾正電解質紊亂，補液及營養支持(早期床旁胃鏡引導下鼻空腸管安置后腸內營養)等治療。經過積極治療后患者腹痛緩解，期間多次監測各項檢查，發現血鈣隨病情好轉而逐步升高，2014年5月11日血鈣高達4.54mmol/L，并出現精神差、嗜睡、發熱等癥狀，考慮高鈣危象，予以補液、利尿、二磷酸鹽制劑、降鈣素及糖皮質激素降鈣治療后血鈣波動于2.65～3.75mmol/L，上述癥狀好轉，期間檢測甲狀旁腺素、降鈣素均正常；甲狀旁腺、甲狀旁腺彩色多普勒檢查未見異常。經過近1個月治療后患者胰腺炎穩定，再次行手術截肢治療，隨訪截肢術后患者血鈣未再升高。

圖1 患者足底、足跟部球性腫塊生長，局部皮膚破潰，黃色液體滲出

圖2 腹部CT提示急性胰腺炎，胰腺假性囊腫；

圖3 腹部CT提示急性胰腺炎，胰腺假性囊腫

2 討 論

2.1 腫瘤與高鈣血癥 高鈣血癥是指血清鈣離子濃度高于2.75mmol/L，引起高鈣血癥的原因包括甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、腎功能不全、骨代謝異常、維生素缺乏相及服用某些藥物等。其中最主要的是甲狀旁腺疾病和惡性腫瘤，占高鈣血癥病因的90%左右。腫瘤性高鈣血癥是晚期腫瘤常見的并發癥，多見于肺癌、乳癌、多發性骨髓瘤，據文獻報道三者約50%可發生高鈣血癥。其次為頭頸部癌、腎癌、子宮頸鱗狀細胞癌、卵巢腫瘤、胰腺腫瘤等[1]。腫瘤致高鈣血癥發病機制復雜，約80%與腫瘤細胞及其活化的免疫細胞釋放的體液因子相關。其中腫瘤細胞產生過量甲狀旁腺激素相關蛋白(Parathyroid hormone-related protein，PTHrP)占主要因素，少數與腫瘤細胞產生1,25-(OH)2D和甲狀旁腺激素有關[2-3]。腫瘤相關性高鈣血癥另一主要因素為骨轉移，骨轉移后破骨細胞對骨重吸收影響鈣離子平衡，這一機制仍主要由PTHrP調節[4]。本文所報道患者高鈣血癥明確，因該患者擬行手術截肢治療前行PET-CT檢查排除腫瘤骨轉移，且入院后行甲狀腺、甲狀旁腺彩超、降鈣素等檢測均正常，排除甲狀旁腺相關疾病，故其高鈣血癥原因主要考慮為惡性腫瘤(皮膚鱗癌)所致。鱗癌相關性高鈣血癥多見于肺鱗癌、乳腺鱗癌等，由皮膚鱗癌所致少見報道[5-7]。詹繼東等[8]收集603例惡性腫瘤患者相關資料，結果發現3例骨、軟組織及皮膚腫瘤伴高鈣血癥，但報道中是否含有皮膚鱗癌未提及。張素潔等[9]收集分析了36例鱗癌相關高鈣血癥臨床資料，其中未發現皮膚鱗癌所致高鈣血癥，均說明皮膚鱗癌后高鈣血癥少見。

2.2 高鈣血癥與胰腺炎 急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織自身消化，SAP指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者。急性胰腺炎最常見病因主要有膽石癥、酗酒、高脂血癥等。高鈣血癥也是臨床導致急性胰腺炎發作的重要因素，研究認為與下列因素有關[10-11]：①高濃度鈣離子沉積胰管中促使胰管內結石形成，導致胰管閉塞，胰液排出受阻而誘發胰腺炎；②持續升高的血鈣水平通過激活溶酶體釋放水解酶活化胰蛋白酶原誘發胰腺炎；③絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型(SPINK1)、人精子囊性纖維化跨膜轉導調節因子(Cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator，CFTR)等基因變異參與其中。國內外已有關于甲狀旁腺功能亢進、食管鱗癌、淋巴瘤等伴發高鈣血癥進而誘發急性胰腺炎的報道，而關于皮膚鱗癌伴高鈣血癥誘發急性胰腺炎的病例國內外尚無報道。本病例患者有雙足皮膚鱗癌基礎疾病，在此基礎上突發急性胰腺炎，逐漸出現呼吸困難，氧和指數小于200，需無創呼吸機輔助通氣，且腹部CT提示胰腺假性囊腫形成，SAP診斷明確。患者在胰腺炎發病之前血鈣高達3.75mmol/L，SAP發生后血鈣恢復正常，經積極治療SAP病情有效控制后血鈣濃度再次逐漸升高，甚至高達4.5mmol/L。患者發病前無暴飲暴食，未飲酒，無膽石癥或高脂檢血癥。故考慮SAP由高鈣血癥誘發，發病初期高鈣血癥被SAP出現的低鈣血癥掩蓋，呈現血鈣正常的假象，待SAP病情得到控制后高鈣血癥得以再次顯現。隨訪患者SAP病情穩定后外院手術截肢治療后血鈣未再增高，進一步證實了皮膚鱗癌-高鈣血癥-SAP這一少見疾病進程。

綜上所述，惡性腫瘤晚期合并高鈣血癥可誘發SAP發作，而早期高鈣血癥臨床表現易被腫瘤的其他癥狀掩蓋，容易忽略，故惡性腫瘤患者應經常復查電解質，盡早發現高鈣血癥，及時治療，避免誘發胰腺炎進一步加重病情，從而改善預后，提高生存時間。

[1]Neville-Webbe HL,Coleman RE.Bisphosphonates and RANK ligand inhibitors for the treatment and prevention of metastatic bone disease[J].Eur J Cancer,2010,46(7):1211-1222.

[2]Kanaji N,Watanabe N,Kita N,et al.Paraneoplastic syndromes associated with lung cancer[J].World J Clin Oncol,2014,5(3):197-223.

[3]Stewart AF.Clinical practice.Hypercalcemia associated with cancer [J].N Engl J Med,2005,352(4):373-379.

[4]Lumachi F,Brunello A,Roma A,et al.Cancer-induced hypercalcemia[J].Anticancer Res,2009,29(5):1551-1555.

[5]Di Capua Sacoto C,Lujan Marco S,Morales Solchaga G,et al. Cancer of the penis.Our experience in15 years[J].Actas Urol Esp,2009,33(2):143-148.

[6]Jaishuen A,Jimenez C,Sirisabya N,et al.Poor survival outcome with moderate and severe hypercalcemia in gynecologic malignancy patients[J].Int J Gynecol Cancer,2009,19(2):178-185.

[7]Sükür YE,G?zükü?ük M,Berker B.Hypercalcemia associated with early recurrence of vulvar cancer[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(1):117-118.

[8]詹繼東,付 強,程黎明,等.惡性腫瘤相關高鈣血癥臨床特征及預后分析[J].臨床薈萃,2014,29(1):38-40.

[9]張素潔,胡 毅,焦順昌,等.鱗癌相關性高鈣血癥的臨床特點及預后因素[J].中國醫學科學院學報,2012,4(6):85-589.

[10]Felderbauer P,Karakas E,Fendrich V,et al.Pancreatitis risk in primary hyperparathyroidism:relation to mutations in the SPINK1 trypsin inhibitor(N34S)and the cystic fibrosis gene[J].Am J Gastroenterol,2008,103(2):368-374.

[11]Elta GH.Sphincter of Oddi dysfunction and bile duct microlithiasis in acute idiopathic pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2008,14 (7):1023-1026.

R739.5

D

1003—6350（2015）22—3415—02

2015-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1238

重慶市醫學會臨床科研項目（編號：2013-11）；重慶市衛生計生委科研項目（編號：2015-2-199）

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net