老年急性心肌梗死后發生嚴重心律失常的臨床影響因素分析

沈永照，劉秀紅，杜亞軍，武華越，楊 波

(武漢大學人民醫院心內科，湖北 武漢 441200)

老年急性心肌梗死后發生嚴重心律失常的臨床影響因素分析

沈永照，劉秀紅，杜亞軍，武華越，楊 波

(武漢大學人民醫院心內科，湖北 武漢 441200)

目的 分析老年急性心肌梗死后發生嚴重心律失常的臨床影響因素。方法選取2012年7月至2014年7月我院收治的急性心肌梗死老年患者196例，根據患者心肌梗死后是否并發嚴重心律失常分為心律失常組104例和對照組92例。收集患者一般信息和心肌梗死病理等，Logistic回歸分析老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的影響因素。結果與對照組比較，心律失常組患者的病程較短(P＜0.05)，白細胞計數和中性粒細胞計數水平較高(P＜0.05)，心率變異性(HRV)的時域指數和頻域指數水平降低(P＜0.05)，動態心電圖QT間期變異度水平降低(P＜0.05)，前壁心肌梗死患者較多(P＜0.05)，且患者多為左冠狀動脈閉塞(P＜0.05)。經Logistic回歸分析顯示，病程短、HRV時域指數和頻域指數水平降低、QTV水平降低、前壁梗死和左冠狀動脈閉塞是老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的相關危險因素。結論病程短、HRV時域指數和頻域指數水平降低、QTV水平降低、前壁梗死和左冠狀動脈閉塞患者是臨床老年急性心肌梗死患者發生嚴重心律失常的高危群體，臨床救治中應給與一定的預防治療措施。

老年；急性心肌梗死；嚴重心律失常；影響因素

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是因心肌細胞持久缺血而導致的心肌急性壞死[1-2]，臨床高發于老年及動脈粥樣硬化疾病群體[3-5]。隨著我國人口老齡化趨勢發展，臨床急性心肌梗死發病率呈上升趨勢[6]。梗死后心律失常是急性心肌梗死的嚴重并發癥，臨床統計發現并發率可達75%以上，并發心律失常是急性心肌梗死患者出現血流動力學障礙、心臟功能衰竭、發生心源性猝死的重要原因[7-8]。老年患者機體功能減退，急性心肌梗死后并發嚴重心律失常會增加患者病死率和預后不良。本文中，我們通過對我院收治的196例老年急性心肌梗死患者進行統計，分析老年急性心肌梗死后發生嚴重心律失常的臨床影響因素，為臨床老年急性心肌梗死的救治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2014年7月我院心內科收治的老年急性心肌梗死患者196例，患者發生心肌梗死到就診不超過24 h，按照2007年美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)制定的急性心肌梗死診斷標準確診為急性心肌梗死：患者心電圖出現Q波、ST段抬高、ST-T等動態演變；血清心肌標志物濃度升高；有缺血性胸痛病史；患者至少滿足以上兩個標準。其中男性105例，女性91例；年齡62～87歲，平均(76.3±7.2)歲；BMI 18.6～29.2 kg/m2，平均(24.0±5.3)kg/m2；伴高血壓者107例，高血脂者43例，糖尿病者31例；有吸煙史者81例；梗死位于前壁89例，廣泛前壁33例，下壁45例，后壁21例，右室8例。排除有心律失常病史、伴隨嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病者等。

1.2 方法 患者或其家屬知情并簽署同意書后，依據具體病情對患者進行溶栓治療或經皮冠狀動脈介入治療。患者急性心肌梗死后出現陣發性室上性心動過速、陣發性室性心動過速、心房纖顫、Ⅲ度房室傳導阻滯等即確診為并發嚴重心率失常，給予其對癥緊急治療。根據是否并發嚴重心律失常將患者分為心律失常組104例和對照組92例。收集患者一般信息(包括性別、年齡、發病時間、病史、吸煙史、血常規、心電圖等)和急性心肌梗死病理等資料。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，對老年急性心肌梗死后發生嚴重心律失常的影響因素進行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體重指數等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

組別心律失常組(n=104)對照組(n=92) χ2/t值P值性別(男/女) 59/45 46/46 0.889 0.346年齡(歲) 77.0±10.1 75.9±9.6 0.405 0.525 BMI 23.7±5.9 24.4±5.7 2.509 0.113高血壓患者62 45 2.256 0.133高血脂患者20 23 0.949 0.33糖尿病患者18 15 0.035 0.851有吸煙史患者40 41 0.75 0.386

2.2 兩組患者的病理比較 與對照組比較，心率失常組患者的病程較短(P＜0.05)，白細胞計數和中性粒細胞計數水平較高(P＜0.05)，心率變異性(HRV)的時域指數和頻域指數水平降低(P＜0.05)，動態心電圖QT間期變異度水平降低(P＜0.05)，前壁心肌梗死患者比例較大(P＜0.05)，且左冠狀動脈閉塞患者較多(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組老年急性心肌梗死患者病理的比較(±s)

表2 兩組老年急性心肌梗死患者病理的比較(±s)

因素 心律失常組(n=104)對照組(n=92)χ2/t值P值病程(h)白細胞計數(×109)中性粒細胞計數(×109) CK(U/L) CK-MB(U/L)有Q波SDNN(ms) SDNN指數(ms) RMSSD(ms) LnTF LnLF LnHF QTV(ms)前壁梗死廣泛前壁梗死下壁梗死后壁梗死右室梗死左冠狀動脈閉塞右冠狀動脈閉塞7.6±3.8 12.0±4.7 9.7±3.2 691.4±20.2 72.4±13.6 53 78.6±12.0 36.7±10.9 30.2±8.4 6.6±1.1 4.9±0.8 4.3±0.6 21.0±4.9 57 13 21 9 4 8 6 31 14.5±6.1 9.6±4.4 7.2±3.9 647.7±18.5 68.6±14.1 40 131.8±9.5 56.2±8.6 40.1±10.3 8.5±2.4 7.4±2.3 5.7±1.2 29.7±8.1 32 20 24 12 7 42 60 21.339 39.175 6.889 1.418 3.315 1.096 12.431 35.078 11.600 4.528 5.981 7.856 19.906 7.897 2.976 0.959 0.983 1.305 29.560 24.609 0.000 0.000 0.009 0.234 0.069 0.295 0.000 0.000 0.001 0.033 0.014 0.005 0.000 0.005 0.085 0.327 0.321 0.253 0.000 0.000

2.3 老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的影響因素 選取表1和表2中與對照組比較差異有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，病程短、HRV時域指數和頻域指數水平降低、QTV水平降低、前壁梗死和左冠狀動脈閉塞是老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的相關危險因素，見表3。

表3 老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性心肌梗死是心內科臨床常見的、高發于中老年群體的急性冠脈綜合征，具有較高的死亡率。梗死后心率失常是急性心肌梗死高發生率且嚴重的并發癥，嚴重心律失常不但會加重梗死心肌的損傷，導致梗死面積擴大，而且影響患者機體血流動力學，增加患者心源性死亡風險[9-10]。隨著我國人口結構的變化，臨床老年急性心肌梗死的發病率呈上升趨勢。對老年急性心肌梗死患者發生梗死后嚴重心律失常的預判對于提高臨床急性心肌梗死的治療效果、減少臨床死亡率有重要意義。

本文中我們對老年急性心肌梗死后發生嚴重心律失常的影響因素進行初步分析。通過對老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常進行影響因素的Logistic回歸分析發現，病程短、HRV時域指數和頻域指數水平降低、QTV水平降低、前壁梗死和左冠狀動脈閉塞是老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的相關危險因素。研究中我們發現心率失常組患者的病程較短為(7.6±3.8)h，顯著低于對照組的(14.5±6.1)h (P＜0.05)；一方面短期急性心肌梗死后心臟節律改變和傳導阻滯更顯著，而且短病程梗死后心肌再灌注時心肌細胞興奮度差異性更大，這都會增加嚴重心律失常的發生概率。通過比較兩組老年急性心肌梗死患者血常規檢測結果發現，心律失常組患者的白細胞計數和中性粒細胞計數水平較高(P＜0.05)；內皮損傷學說認為炎癥在動脈粥樣硬化發生發展和急性冠脈綜合征等疾病中起著至關重要的作用，白細胞和中性粒細胞作為炎癥反應應答細胞，參與急性心肌梗死后心律失常的發生過程[11]。心率變異性(HRV)是逐次竇性心搏間心動周期的微小差異，可評價心臟自主神經平衡狀況，對預測急性心肌梗死后發生嚴重心律失常和心源性猝死具有重要意義；而QT間期變異度(QTV)是QT間期隨時間逐次心搏的微小差異，可以評價心室復極的動態變化，QTV可以作為心電不穩定和嚴重心律失常的預測指標[12-13]。研究中我們發現心率失常組患者HRV的時域指數和頻域指數水平降低(P＜0.05)，動態心電圖QTV水平降低(P＜0.05)。通過對患者心肌梗死位置比較發現，前壁心肌梗死患者更容易發生嚴重心律失常(P＜0.05)，這可能與急性心肌梗死后浦肯野纖維和心肌細胞自律性升高有關；左冠狀動脈閉塞(P＜0.05)的急性心肌梗死患者易發生嚴重心率失常，可能與冠脈供血部位不同相關。

綜上所述，急性心肌梗死病程短、HRV時域指數和頻域指數水平降低、QTV水平降低、前壁梗死和左冠狀動脈閉塞可作為預判老年急性心肌梗死后發生嚴重心率失常的影響因素。臨床對老年急性心肌梗死患者救治過程中，應警惕梗死后嚴重心率失常的發生，積極準備有效預防和應對措施，降低老年急性心肌梗死患者的死亡率。

[1]Yeh RW,Sidney S,Chandra M,et al.Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction[J].New England Journal of Medicine,2010,362(23):2155-2165.

[2]Reichlin T,Irfan A,Twerenbold R,et al.Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction[J].Circulation,2011,124(2): 136-145.

[3]徐清芳,張美華,韓晨鵬,等.血清肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白Ⅰ聯合超敏C反應蛋白對老年急性心肌梗死診斷的臨床價值[J].中國老年學雜志,2012,32(3):948-949.

[4]許先進,董 旭.頸動脈內膜中膜厚度的臨床研究進展[J].中國動脈硬化雜志,2008,16(8):665-668.

[5]鄭凌冰,郭艷紅,于海奕,等.血清生長分化因子-15與急性冠狀動脈綜合征的相關性分析[J].北京大學學報(醫學版),2011,43(2): 250-254.

[6]楊 琛,孫 蕾,吳貴軍,等.老年急性心肌梗死并心源性休克冠狀動脈介入治療的臨床效果分析[J].現代生物醫學進展,2012,12 (11):2070-2073.

[7]李 瑩,權曉慧,高衛華,等.急性心肌梗死并發嚴重心律失常的影響因素分析[J].現代生物醫學進展,2013,13(18):3515-3517.

[8]查克嵐,曾 瑜,李家富.急診冠狀動脈介入治療后再灌注心律失常的臨床分析[J].重慶醫學,2014,43(7):798-800.

[9]Harkness JR,Morrow DA,Braunwald E,et al.Myocardial ischemia and ventricular tachycardia on continuous electrocardiographic monitoring and risk of cardiovascular outcomes after non-ST-segment elevation acute coronary syndrome[J].Am J Cardiol,2011, 108(10):1373-1381.

[10]黃宇理,李妙男,陳 耀,等.胺碘酮治療老年急性心肌梗死并室性心律失常的臨床分析[J].蚌埠醫學院學報,2014,39(6): 721-723.

[11]Hess EP,Perry JJ,Calder LA.Prospective validation of a modified thrombolysis in myocardial infarction risk score in emergency department patients with chest pain and possible acute coronary syndrome[J].Acad Emerg Med,2010,17(4):368-375.

[12]鐘偉濟,左京生.HRV及QTd在急性心肌梗死早期溶栓治療中的意義[J].中國現代醫生,2009,47(35):9-11.

[13]俞幼燕,鄭寥寥,錢賽芳,等.急性心肌梗死患者QTV及HRV與室性心律失常的相關性[J].中國現代醫生,2014,52(6):11-14.

Clinical correlation factors for severe arrhythmia in the elderly with acute myocardial infarction.

SHEN Yong-zhao,LIU Xiu-hong,DU Ya-jun,WU Hua-yue,YANG Bo.Department of Cardiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 441200,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical correlation factors for severe arrhythmia in the elderly with acute myocardial infarction.MethodsOne hundred and ninety-six elderly patients with acute myocardial infarction were surveyed from July 2012 to July 2014 in our hospital.They were divided into the severe arrhythmia group(104 cases)and the control group(92 cases)according to whether they were accompanied with severe arrhythmia after acute myocardial infarction.The essential information of the elderly and pathology information of acute myocardial infarction were collected.The correlation factors for severe arrhythmia in the elderly with acute myocardial infarction were analyzed by logistic method.ResultsCompared with the control group,patients in the severe arrhythmia group had a shorter duration of acute myocardial infarction(P＜0.05),higher levels of white blood cell count and neutrophil count(P＜0.05),decreased levels of heart rate variability(HRV)index and QT interval variability(QTV)(P＜0.05), with more patients of anterior wall infarction(P＜0.05)and left coronary artery occlusion(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that shorter duration of acute myocardial infarction,decreased level of HRV,decreased level of QTV, anterior wall infarction and left coronary artery occlusion were the correlation factors for severe arrhythmia in the elderly with acute myocardial infarction.ConclusionThe patients who had shorter duration of acute myocardial infarction,decreased level of HRV and QTV,anterior wall infarction and left coronary artery occlusion were the high-risk patients for severe arrhythmia after acute myocardial infarction.Effective prevention measures should be applied in clinical treatment.

The elderly;Acute myocardial infarction;Severe arrhythmia;Correlation factors

R542.2+2

A

1003—6350（2015）23—3468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1257

2015-04-21)

楊 波。E-mail：yangboyb139@163.com