試述葉天士的辨體施治觀

★　鄭春素　(福建中醫藥大學　福州 350108)

試述葉天士的辨體施治觀

★鄭春素(福建中醫藥大學福州 350108)

摘要：辨體施治是因人制宜的具體實踐，體現“治病求本”的原則。“溫熱大師”葉天士十分重視辨體施治，在其《溫熱論》、《臨證指南醫案》等著作中可窺見一斑，筆者試從葉天士在溫熱類溫病與濕熱類溫病中對不同體質的患者的辨識與防治，從體質與發病、體質與誘發因素、體質與診斷、體質與防治等方面探討葉氏的辨體施治觀。

關鍵詞：葉天士；體質；辨體施治；學術探討

體質是人體的客觀生命現象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現出來的形態結構、生理機能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[1]。體質是影響疾病的發生與轉歸的重要因素，在某種程度上決定著個體對疾病的易感性。疾病的發生與體質關系密切，通過體質辨識，可以降低疾病發生的危險因素，控制疾病的進展。辨體施治是因人制宜的具體實踐，體現“治病求本”的原則。“溫熱大師”葉天士十分重視辨體施治，在其《溫熱論》《臨證指南醫案》等著作中可窺見一斑，筆者試從葉天士在溫熱類溫病與濕熱類溫病中對不同體質的患者的辨識與防治，探討葉氏的辨體施治觀。

1體質與發病

個體不同，體質也有所差異，如《內經》所說“人之生也，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。葉天士在《臨證指南醫案》中說到：“平素體質，不可不論”，進一步強調了體質的重要性。病隨體異，體質對人體是否發病起著重要作用，如《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內，邪不可干。”《素問·脈要精微》曰：“察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱之盛衰……決死生之分。”《靈樞陰陽·二十五人》謂：“審察其形氣有余不足……以知逆順矣。”溫病按照病因的性質分為溫熱類與濕熱類兩大類，不同體質的人，對溫病發為純熱兼濕或純熱具有傾向性。如葉天士在《溫熱論》中所說:“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。”酒性辛熱多濕，所以平素嗜酒，豪飲無度的人，往往損傷脾胃，使脾胃升降失司而致濕濁內蘊。內有里濕，外又復感濕熱邪氣，內外相合，發為濕熱病。可見，濕溫的發病與患者里濕素盛的體質息息相關。由此推而廣之，凡是飲食不節，過食生冷，肥甘油膩、粘硬的人，一般多見脾胃失調而濕濁內困體質，多發濕熱病。濕熱病的病變部位，從總體來看雖然多以脾胃為中心，但是由于病人素體陽氣盛衰的不同，表現的濕熱孰輕孰重又有所差異。胃為陽土，主腐熟水谷，以陽氣為用，故陽盛體質的人多呈陽盛胃熱，在濕熱病中往往以熱盛為主而呈現出熱重于濕，即葉天士所謂“在陽旺之軀，胃濕恒多”。脾為陰土，主運化水谷與水濕，陰盛體質的人多呈脾陽不足，濕邪停聚，所以在濕熱病中往往以濕盛為主而呈現出濕重于熱，即葉天士所說的“在陰盛之體，脾濕亦不少”。陰虛體質的人，感邪后更易從熱而化，如《臨證指南醫案》所載：“沈，五六，色蒼形瘦，木火體質，身心過動，皆主火化，梁，木火體質，復加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰。”葉氏用“色蒼”“木火體質”說明陰虛之人易從熱化，發為溫熱病。

2體質與誘發因素

葉天士不僅重視體質與發病的關系，而且認為臨證須掌握影響體質的因素。對陽氣虧虛體質的影響因素，葉氏提出有“勞力傷陽”“勞倦傷陽”“勞力動傷陽氣”“奔走之勞，最傷陽氣”“勞則形體震動，陽氣先傷”“勞傷陽氣，不肯復元”“理煩治劇，曲運神機，都是傷陽之助”等等。同時，對于病變過程中易導致氣、營損傷的因素，葉氏也多有論述。如《臨證指南醫案》記載：“館課誦讀，動心耗氣。凡心營肺衛受傷，上病延中，必漸減食。平昔嗜飲，胃熱遺肺。誦讀身靜心動，最易耗氣損營。葛，三八……平昔酒肉助熱動風為病，病成反聚于清空之絡。醫藥之治痰治火，直走腸胃，是以久進多投無效。風溫化燥。邱，向來陽氣不充，得溫補每每奏效。近因勞煩，令陽氣弛張，致風溫過肺衛以擾心營。凡憂愁思慮之內傷不足，必先上損心肺。心主營，肺主衛，二氣既虧，不耐煩勞，易于受邪。”以上種種，葉天士論及飲食、勞力、誦讀等諸多因素均可影響患者體質。

3體質與診斷

《臨證指南醫案》曰：“凡論病先論體質、形色、脈象，以病乃外加于身也。”強調從體形、面色、舌色、脈象等方面可辨識患者的個體差異。從形體和面色上，葉氏提出“楊，二四，形瘦色蒼，體質偏熱，而五液不充”，“面色蒼者，須要顧其津液”。面色蒼者，是素體陰虛火旺的表現。因為陰虛火旺，津虧血澀，所以面色青暗晦滯。除了形體和面色，葉天士亦十分重視舌診對體質的判斷，如《溫熱論》:“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之于舌”，“其有雖絳而不鮮，干枯而萎，腎陰涸也，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗捫之濕。”表明不同體質的人，可通過舌象來判斷。舌象的不同，也預示著體質的差異，用藥當有所區別，如《溫熱論》所述：“或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之，或白不燥、或黃白相兼或灰白、不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解里先結者或邪郁未伸或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄、宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏寇橘桔等，是輕苦微辛，俱流動之品可耳。”除了通過舌辨別體質，葉氏也通過脈來辨識，如《臨證指南醫案》記載：“脈澀，體質陰虧偏熱。張，二九，脈小弱，是陽虛體質。素有痰飲，陽氣已微。孫，四二，形軀豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質。”

4體質與防治

體有所異，治則迥別。治療濕熱類溫病，當以清熱祛濕為大法，但祛邪必須顧及其虛，要結合患者的體質類型，掌握清熱祛濕之法分寸。如體豐面白之人，大多陽氣不足，遭受濕邪入侵發為濕熱病后，要注意顧護陽氣，應用寒涼之品需適可而止，用至邪熱漸退，就不可過用，否則可能使濕熱病從陰化寒而轉為寒濕病，甚至造成邪去陽氣衰亡的不良后果，即葉天士所說“面色白者，須要顧其陽氣”，“法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄”。在臨床治療中若忽視了陽虛體質，會對療效產生不良的影響。《臨證指南醫案》載：“飲酒少谷，中氣先虛，酒力溫散助熱，絡血隨熱氣以上沸。血止之后，頓然食減脘痞，顯是中氣已困敗。靜坐稍舒，煩言咳急。當以調中為急，若見血見咳，即投寒涼，清陽愈傷，日就敗壞矣。雖酒客忌甘，然救其苦寒藥傷，勿拘此例。平，酒客脾胃陽微，下午陰氣漸漫，脘中微痛，不饑。服苦降重墜辛燥愈加不適者，清陽再受傷觸也。宗仲景圣訓，以轉旋胸次之陽為法。苓桂術甘湯。”后世吳鞠通進一步告誡后人，謂：“此中焦陽氣素虛之人，偶感溫病，醫以辛涼甘寒或苦寒清溫熱，不知十衰七、八之戒，用藥過劑，以致中焦反停寒飲。”對于濕盛體質之人，治療中不僅要注意防止陽氣損傷，同時，葉氏也告誡后人“酒客不喜柔膩”，不可濫用滋膩之品。后世吳鞠通進一步發揮，提出濕溫禁潤，“潤之則病深不解”。

清不應，氣分燥也，議清其上。陰虛溫邪，甘寒清上。某二八，陰虧，夾受溫邪，咳嗽頭脹，當以輕藥。桑葉、杏仁、川貝、白沙參、生甘草、甜水梨皮。”在清上焦熱邪藥物中加入甘寒養陰之品，顯然是針對陰虛體質的。同樣是營分火熱壅盛的治療，若陽虛體質，則虛慎用寒涼藥物。如《溫熱論》所述：“溫邪入營，當用清營透熱之藥，若加煩躁，大便不通，金汁也可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之。”對于陽氣不足的老年患者或素體陽虛的患者，可以寒涼之性稍遜的人中黃代寒涼性強的金汁。

為了進一步說明體質因素在治療中的重要作用，葉氏還列舉了誤治案例，如《臨證指南醫案》記載：“陸，陰虛體質，風溫咳嗽，苦辛開泄，肺氣加病，今舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無以上供，先以甘涼，令其胃喜。仿經義虛則補其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬、白沙參、蔗漿。”此為陰虛之體而患風溫，他醫忽視素體因素，給予苦辛開泄，不但疾病未愈，反而耗傷陰液，致使出現一派胃液不足之癥。葉氏則注重體質，以甘涼以養胃陰，終得取效。葉天士如此結合患者體質狀況確定治療方法，滋陰而不戀邪，祛邪而不傷正，可謂絲絲入扣。

對于體質的辨識不僅在治療上有重要意義，而且在預防方面也具有指導作用，如《溫熱論》所記:“或其人腎水素虧，雖未及下焦……如甘寒之中加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”腎水素虧，邪熱易于乘虛傳入下焦，其治療非單純甘寒可奏效，可于“甘寒之中加入咸寒”兼滋腎陰，以杜邪熱深入。

綜上所述，葉天士在溫病的發病、誘發因素、診斷、治療及預防等方面均體現了辨體施治觀。治病貴乎通權達變，體質因素的影響不可忽視，研究體質，可以更加有效和安全地應用所對應的方藥，指導合理用方，臨床上應予以重視。

參考文獻

[1]王琦.中醫體質學[M].北京：中國醫藥科技出版社，1995：331.

Analysis of the View of Ye Tian-shi's Treatment Based on Body Constitution Differentiation

ZHENG Chun-su

FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350108,China.

Abstract:Distinguishing the body for treating disease is the concrete practicesaccording todifferent persons, which is the principle of embodying "searching for the primary cause of disease in treatment ".YE Tian-shi who is a"Tepid master" paid attention to Distinguishing the body for treating disease in his works of Treatise on Epidemic Febrile Diseasesand Medical Records for Clinical Guidance.The author tries to comply with YE Tian-shi's view points of identification and prevention patient's diseases according to different body constitution with warm disease ,and to discuss the viewpoint of Distinguishing the body for treating disease from the constitution and pathogenesis, constitution and inducing factors, constitution and diagnosis, constitution and prevention and control, etc .

Key words:YE Tian-shi; Body Constitution; Treatment Based on Body Constitution Differentiation; Academic Discussion

收稿日期：(2013-12-26)編輯：李叢

中圖分類號：R229

文獻標識碼：A