公立醫院改革，如何拿下戰略制勝點？
——分級診療之解困

文圖/《中國醫藥科學》 蘇 暄

公立醫院改革，如何拿下戰略制勝點？
——分級診療之解困

文圖/《中國醫藥科學》 蘇 暄

【新醫改之戰系列報道之二】

醫改能不能成功，關鍵要看分級診療能否真正實現。改革不能單兵突進，單獨把一家醫院辦好了，反而可能產生虹吸效應，把更多的患者“吸”走，應該以市、縣為主開展綜合改革，通過建立醫療聯合體或者醫療集團，采取更多便民、利民、惠民的措施，主動為老百姓服務，特別是要搞好預防，實現基層初診、分級診療、雙向轉診，幫助患者少花錢、看好病。

——中共中央政治局委員、國務院副總理 劉延東

目前764家城市公立醫院已啟動改革，城市公立醫院綜合改革試點擴大到100個，其中61個城市已出臺實施方案。全國74.9%（1463個）的縣（市）啟動公立醫院改革，13個省已覆蓋全部縣（市）；78.3%（3297家）的縣級公立醫院啟動改革，其中8個省已全部覆蓋；下半年國家衛生計生委將會同相關部門全力推進各項重點改革任務，確保實現“兩個全面推開”，即2015年10月底之前在全國全面推開縣級公立醫院綜合改革，12月底之前在100個試點城市全面推開城市公立醫院綜合改革。

□專家下社區要制度化保常態

分級診療，如何有序？如何“強基層”？

江蘇省醫改辦副主任、省衛生計生委巡視員黃祖瑚——

補齊短板 分工協作

江蘇在工作當中抓住建立分級診療制度中一些關鍵的領域和環節開展工作。我們現在服務體系不夠健全完善，甚至有一些短板，包括精神、康復、兒科、急救等。2011年以來，江蘇先后制定出臺了《醫療機構設置規劃指導意見》等一系列相關配套文件，強化、優化醫療資源配置，把短板補齊、補長，為基層首診、雙向轉診創造條件。

分級診療制度建設是過程性的，我們必須看準方向，突出重點，試點先行，總結經驗，再全面推開。按照這樣的思路，我們選擇部分地區積極探索建立分工協作機制的多種形式。目前已有醫療聯合體、醫療集團縱向形式，還有區域協同、委托經營管理等多種形式。像鎮江、徐州、常州、鹽城及大豐、南通啟東等都做了積極探索。2014年全省基層醫療衛生機構診療人次已占到總診療人次的54%，基層醫師人均日診療量已達到14人次，全省86%的新農合住院患者在縣域內診療，最高的地方已達到97%；大多數疾病包括部分大病都能夠在縣域內解決。

安徽省衛生計生委黨組書記、主任于德志——

政府主導 三醫聯動

安徽作為國家綜合醫改試點省之一，2015年年初制定印發了綜合改革試點方案，明確了政府主導、三醫聯動（編者注：醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動，簡稱“醫保、醫院、醫藥”改革）、重點突破等改革指導思路。繼2010年全面實施基層醫改、2012年全面推開縣級公立醫院改革以來，安徽全面啟動城市公立醫院改革作為綜合醫改試點的首要任務。

自2015年4月1日起，安徽全省100所政府舉辦的城市公立醫院（省屬醫院17所，市（區）屬醫院83所）“三個同步”全面啟動改革，即同步取消藥品加成銷售政策、同步調整醫療服務價格、同步實施藥品耗材聯合帶量采購，同時落實控制藥品占比、耗材占比、提高人員支出占比、城市大醫院門診服務時間和數量等措施，促進城市公立醫院轉換機制、加強管理、改善服務。從今年4至6月改革4個月以來安徽全省100所城市公立醫院運行數據監測分析的情況來看，城市公立醫院總體運行平穩，初步取得了“四升四降”的效果。

“四升”：一是門診患者就診時間延長。患者看專家門診和普通醫師門診時間分別為12.8分鐘和14分鐘，比改革前分別增加了6.2分鐘和2.6分鐘。二是服務效率提高。出院者平均住院日10.1天，同比下降0.5天。三是技術勞務收入占比有所提高。在醫療收入中，診察費、手術費、護理費和治療費收入占比同比分別提高1.9、1.0、0.5和1.5個百分點。四是患者就醫獲得感有所提升?；颊呔歪t時間增加，醫生可以更加仔細地為患者診察病情，提高了服務水平。其中有一項是“醫生服務時間明顯延長了”。我記得媒體曾報道過患者的就醫體驗，說是“排隊掛號很難，就診很愉快，拿藥很便宜”；其中“很愉快”就是因為醫生的服務時間延長，患者的就醫體驗得到了改善。我跟某一個大醫院的專家聊，他跟我講，改革前診察費是20塊錢，每半天看50個患者，不敢喝水，沒有時間上廁所。改革后診察費提高了，像他這個級別的提高到了50元。按照我們的規定，他一次出診看25個人，最多可以加5個號，這樣他的收入沒減少，醫院的收入也沒減少，患者的體驗卻得到了改善，把真正需要在基層解決的問題留在基層，通過首診來解決，合理地通過倒逼來推動分級診療制度的建立。實踐證明，我們抑制了約20%的專家號，而這20%恰恰是慢性復診患者和小病不需要來大醫院的，所以效果還是比較明顯的。

“四降”：一是大醫院服務量增長幅度下降。門急診、出院人次數量增幅同比分別下降了9.7%和9.6%。二是醫生勞動負荷下降。專家醫師每人每半日平均擔負診療人次19人次，同比減少18人次。普通醫師每人每半日平均擔負診療人次17人次，同比減少4人次。三是醫藥費用增長幅度有所下降。門急診、住院次均費用分別為240.9元和9791元，同比增幅分別下降1.4%和1.6%。四是藥品費用下降。門急診、住院次均藥品費用分別為109.9元和3230.6元，同比分別下降5.9元和513.1元，環比分別下降14.5元和577.5元。

安徽省城市公立醫院改革初步遏制了醫療費用過快增長的勢頭，提高了醫院的運行效率，優化了醫療費用結構，改善了患者的就醫體驗和醫務人員的工作負荷，初步實現了“患者費用不增加、醫務人員收入不減少”的改革政策設計目標。

當然，這些數據僅是短期的，特別是收入結構趨于優化不能必然導致機制的良好運行問題。我們已經建立了重點藥品監控目錄預警管理制度，即將啟動人事薪酬制度和擴大病種付費支付方式等改革，爭取干一件、成一件、鞏固一件。

提高的掛號費有一部分是醫保報銷的，即使報銷的比例沒那么高，但因為我們把藥品加成降下來了，患者的總費用并沒有增加。這次改革，我們通過一個系統的設計分析發現，患者到大醫院看病，門診次費用低于230塊錢的就不值得來，只要高于230塊錢的，患者來大醫院可能比較值。這一輪改革之前我們做了非常詳細的測算，也跟媒體做了溝通，請媒體幫我們做一些輿論引導。

衛生部北京醫院黨委副書記田家政——

限醫保，大醫院專管疑難患者

“過濾了看感冒發燒的小病患者，把這些患者分流至社區基層醫療機構，這是一種醫改的進步。大醫院的患者流失損失只是暫時的，雙向轉診一旦真正運轉，大醫院承擔疑難重癥，照樣可以獲得較合理的收益?！?/p>

醫改三大任務之一——“強基層”非常重要，因為這是分級診療、雙向轉診的基礎。國家衛生計生委馬曉偉副主任曾經說過，分級診療成功之日，就是醫改成功之時。大醫院和社區醫院建立醫聯體是實現分級診療的重要載體，但首先要建好一定數量的社區醫院，同時醫保政策必須支持。條件具備后，可實行小病先去社區醫院，經社區醫院轉診的患者，醫保才給予報銷。這樣，患者就可以合理分流，大小醫院各司其職，就會減少大醫院人滿為患、小醫院冷冷清清的局面。

廣東省衛生計生委巡視員廖新波——

強基層，重在體現醫生價值

經過30年的演變，過去政府主導下的“分級診療”如今已被灌注了越來越多的市場化元素。目前出現的“新常態”是新的政府無力、市場不力的狀態：兩級分化越來越嚴重——醫院越來越大，基層醫療機構功能越來越弱。集中表現為“下面無人”——醫生往外走，患者往外走?，F在再次提出“分級診療”，必須抓住三個關鍵點：醫保資金，醫療質量和醫療機構。在談醫生多點執業時，不要將眼光狹隘地集中在“多點”兩字上，而要看看我們有沒有吸引醫生到基層的機制？我們的政策是否在真正解放醫生？目前我們有不少“分級診療”的舉措，貌似繁花似錦，但實際上很多是“應景花盆”——叫我做，我就“做”給你看。為什么醫聯體并沒能使醫生真正“沉下去”，其中一個原因就是醫生是“單位人”，每個專家在自己的“單位”都有自己的“自留地”和年度任務，“無償”能持續下去嗎？很多分級診療舉措只是下了行政命令，并沒有從經營成本和醫生價值的市場法則去考慮。

支付制度改革的目標不僅是控制費用，更重要的是合理使用費用，而這要靠醫生這一主體來實現，支付制度的改革也是對醫生多點執業至關重要的支撐。一是根據醫生的成熟程度決定醫生的支付標準，只要經過規范化培訓的，每工作5年為一個梯度，在一個地區統一基本價（按人頭支付或按服務次數），直接支付給醫生，不考慮醫院大小和醫院盈利狀況；二是支付制度可有效監督醫患雙方的醫療行為，厲行獎懲。當制定了合理的政策，加之互聯網助力，一個新型的分級診療制度造福醫患的時代就為期不遠了。

互補錯位，共謀發展

《中國醫藥科學》記者對話國家衛生計生委體制改革司副司長傅衛：

記者：您好，在現有的醫療模式下，即使實行分級診療制度，在縣級醫院和三級醫院之間，二級醫院這一層級部分生存困難，是否可以考慮往社會需求大的康復和老年醫院轉變？

傅衛：根據區域衛生規劃，整個醫療服務體系合理分工定位，實現互補錯位的發展。我們鼓勵二級醫院轉為康復和養老醫院。

《中國醫藥科學》記者對話安徽省衛生計生委黨組書記、主任于德志：

記者：您好，安徽在公立醫院改革試點中實現了“四升四降”，在4個月的改革中有沒有發現未來將要解決的困難和問題？

于德志：我們下一步將要解決的困難和問題不少。主要是分級診療，基層首診，基層服務能力不過關。怎么提高基層診療水平？我們號召老百姓到社區看病，那么社區醫院能不能解決老百姓的問題？我經常問官員，你到不到基層醫院看??？基層服務水平不夠，最難的是解決衛生發展的戰略性問題?；鶎拥姆账降?，基層衛生人才不夠，還有怎么留住基層衛生人才，這些都是很大的問題。

夾在三甲大型省市級醫院和縣級醫院之間的區級醫院是二級醫院，縣級醫院也是二級醫院，安徽各個城市的二級醫院很少，三級醫院偏多，整體上缺乏區級醫院，是因為各個城市的區少。我們現在發愁的是，各市大量缺乏二級醫院，更沒有康復性醫院；如果有大量的二級區級醫院，城市醫聯體就很好建立。大醫院帶小醫院，急診患者留在大醫院，急診期一過就把他們轉到康復醫院，這樣就把二級醫院帶活了。另外，大醫院目前不得不承擔的養老康復問題怎么解決？可以讓一些企業醫院、社區辦的中心醫院發展康復科，接收康復患者，以解決大醫院優勢資源的浪費問題。

分級診療，等待多點執業扶上馬

中國醫科大學教授、附屬第一醫院腫瘤內科主任劉云鵬——

多點執業鋪開后，嚴格考核保證高水平醫療

實際上，多點執業不是新事物，全世界大多數國家，都允許醫生多點執業，在基層醫院工作的醫生也許未來可能會到私人醫院執業。目前我國的私人診所很少，只有大醫院的醫生才有可能到基層醫院和民營大醫院多點執業；而大醫院的聘任和考核標準使醫生不可能以多點執業為主。打個比方說，在研究型醫院，普通醫生可能一周有3天在本院開展常規診療，1天多點執業，1天從事研究工作，許多醫生甚至下班后和周末的時間都用于研究，才能保住在大學的職位。醫生從事研究的水平越高，越能申請到大課題。研究成果提升大學水平和影響力，醫生亦能獲得研究帶來的榮譽和收入。而申請不到課題的醫生，不能通過大學的科研考核，收入也會減少。

有人擔心學科帶頭人去多點執業會影響學科發展，建議設立規章制度，不允許學科帶頭人比如科主任多點執業。實際這種擔心是基于學科帶頭人現行的考核標準。如果在這一新考核標準下，大學醫院的學科帶頭人（科主任）為了保持學術地位，必須不斷申請研究課題，還要在指導科室醫療工作之外完成科室建設、人才培養的任務，多數人根本沒有余力再去多點執業。改革后的學科帶頭人責任更大、收入很高、考核更嚴，如果還想通過多點執業增加額外收入，恐怕要面臨學科帶頭人職位的取舍問題。

財政保障醫生基層坐診

多點執業政策的開放促進了三級診療制度的建立，大量醫生往下走，培養了下面的醫生，醫保等政策讓小病在下面看，醫生這個群體流動起來，下沉到基層，再對大醫院盲目擴張進行限制，通過醫保制度嚴格規定必須在小醫院首診，這樣就把小醫院救活了。

雖然疾病譜發生了變化，有些疾病的發病率增加了，但患者的總群體基本是固定的，沒有太大變化。越把大醫院撐大，小醫院越沒法活；小醫院醫生水平低，大醫院要負客觀責任，國家要負政策責任。大醫院認為自己患者多，優勢資源多，需要擴張，那是本位主義。審批部門缺乏全局觀或者缺乏改變現狀的勇氣，沒有嚴格卡住大醫院盲目發展的步伐。為了完成政府制定的如藥品比例、平均入院日、床位周轉率等僵化規定，為了避免醫保粗獷管理的超支罰款，大醫院開始減少或拒絕收治重病患者，反而天天陷在看小病的怪圈里；小醫院對重病患者束手無策，導致重病患者無處可去。

國家應該規定大醫院不許收小病患者（醫保不報銷），而專門診治重病，研究疑難病；小醫院則負責看小病，看不了的病逐級向上轉診。

具體步驟是，政府規定大學醫院的每個科室每天有一名醫生下到市立醫院，而市立醫院確保下到社區醫院一名醫生；在健全醫生下沉制度的同時，通過醫保政策，限制初診不到社區的患者不能到市立醫院就診，不到市立醫院就診的患者，不能到大學醫院就診。老百姓“亂投醫”由醫保不支付的政策管住了，而社區和市立醫院都有夠水準的醫生在那兒等著，就能逐級解決患者的疾病問題；同時還要加大宣傳力度，這樣患者慢慢地就養成了有序就診的習慣，但這件事不可能一蹴而就，這么多年養成的就診習慣和信任危機，解決起來需要花大力氣。最初醫生下到下級醫院可能看不到患者，對大學醫院醫生下到市立醫院，市立醫院醫生下到社區醫療機構，一天的診療收入應由國家補償。等這個制度真正運轉起來了，三級診療制度就水到渠成了。

保障基層醫生進修及待遇，分級診療“可落地”

大醫院以患者多為理由，不斷擴大規模，表面看是患者的自然選擇，實際是大醫院掠奪了基層醫院患者，導致基層醫院資源閑置，醫生流失，水平不斷下降，形成惡性循環，應該盡快完善分級診療制度。區縣級醫院以及社區醫院主要以常規醫療服務為主，醫生工資應全部由國家承擔；對于邊遠、艱苦地區的社區醫院醫生，地方政府還應給予額外補貼，保證他們的收入不低于區縣醫院甚至更高一些，而且不套用大醫院的晉升要求，充分實現其價值，讓他們安心工作。要提高基層醫院的水平，應在加大區縣和社區醫院硬件與醫生工資待遇的同時，讓基層醫生帶薪到大醫院進修學習；另一方面，大醫院與基層醫院建立真正的幫扶關系，免費接納基層醫院進修生，且嚴格執行專家下基層扶持基層醫院的政策。

雖然國家已制定了大醫院醫生下基層的政策，且與晉升職稱掛鉤，力度不可謂不大，但實際效果并不理想。因為大醫院患者過多，醫生很忙，下基層成為科室管理的負擔；醫生也不愿意去，因為去了以后沒有患者，基本檢查條件也不具備，起不到預期作用。因此，首先要建立分級診療制度，同時嚴格控制大醫院的床位數量，切斷大醫院與小醫院爭搶患者的關系。大醫院患者減少后，醫生以多點執業的方式定期定點到基層醫院出診，既可以獲得定點執業的收入，又可以幫扶基層。

分級診療順暢運行，還有利于大醫院的人才流動?；鶎俞t院待遇和研究型醫院聘任標準的提高，可能會促進只擅長醫療的醫生流動到以醫療為主的基層醫院，同時提高大學醫院的創新能力和基層醫院的水平，實現醫生資源合理配置。

此外，對基層醫院的醫療目標也應該放低，放棄“大病不出縣”的提法。城市居民大病可以到大醫院就診，而農民卻只能在縣醫院就醫，這有失公平。縣醫院無法達到診治大病的高水平，勉強為之可能會出現不可避免的醫療差錯，損害患者的利益及其對基層醫院的信任；反過來，基層醫院截留大病患者，也制約了大醫院優勢資源的利用；高水平的大醫院不為眾多的大病農民提供治療，就會缺少豐富的病例資源用于研究，其存在價值也會受到質疑。

湖南省兒童醫院副院長李愛勤——

嚴控大醫院規模，分級有望

對分級診療，大醫院態度不積極。原因有兩方面，一是自身超大規模的空間需要非疑難危重癥患者來填補，這些常見病多發病的收治，也在一定程度上緩解業務和經濟的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養年輕醫護人員的好課堂。二是大醫院不見得會讓好醫生輕松去“多點執業”，何況文件也規定了“在第一執業地點能完成診療任務、不擔任行政職務”，診療任務是醫院定的，這任務一定會定得“厚實飽滿”。因為院長們知道，都去“多點執業”了，主業誰來承擔？還有，“科主任”算不算行政職務？可以肯定這個“主任”不是技術職務，如果是行政職務，那么擔任科室任主任或副主任的優秀專家就不能參與多點執業。

要解決分級診療的問題，嚴控大醫院的規模與編制是最實際有效的辦法。在規模得到控制的前提下，大醫院那些“富余”的醫生就不得不流向基層醫院，還可以倒逼大醫院發展自己的強勢學科，逐步放棄與基層醫院競爭常見病和多發病，集中精力開展疑難危重癥的臨床診治?！?/p>