頸動脈支架植入與藥物治療對腦梗死合并認(rèn)知功能障礙的對比研究

韓冰莎 李天曉 李釗碩 許崗勤 李 立

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院介入科，河南鄭州 450003

頸動脈支架植入與藥物治療對腦梗死合并認(rèn)知功能障礙的對比研究

韓冰莎 李天曉▲李釗碩 許崗勤 李 立

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院介入科，河南鄭州 450003

目的探究頸動脈支架植入術(shù)對腦梗死合并認(rèn)知功能障礙患者支架植入后認(rèn)知功能的影響。方法選取有認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者80例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，將有適應(yīng)證的45例患者行頸動脈支架血管成形術(shù)（支架組），未行支架治療的35例患者給予藥物治療（藥物組）。在治療前及治療后1、3、6個月應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知功能量表（MoCA）、日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）來觀察認(rèn)知功能的變化。結(jié)果經(jīng)治療6個月的藥物組和手術(shù)后1、3、6個月的支架組在MMSE、MoCA評分及Barthel指數(shù)明顯提高，與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；支架組MMSE、MoCA評分及Barthel指數(shù)較藥物組相比亦有明顯提高，兩者相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論頸動脈支架植入術(shù)可改善腦梗死合并認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能障礙。

頸動脈支架置入；藥物治療；腦梗死認(rèn)知功能障礙；對比研究

認(rèn)知功能涉及記憶、注意、感知、計算、執(zhí)行功能、語言和思維理解等各個方面。大部分腦梗死患者會有一定程度的認(rèn)知功能損害，1/3的血管性認(rèn)知功能障礙可發(fā)展為癡呆，對社會功能及生活功能有直接的影響。腦梗死合并認(rèn)知功能損害是當(dāng)今神經(jīng)精神疾病研究的重點內(nèi)容之一。頸動脈粥樣硬化性狹窄是腦梗死和血管性認(rèn)知障礙的獨立危險因素［1］，其中顱外段的血管狹窄是其主要病因。為研究臨床上頸動脈支架植入術(shù)對腦梗死合并認(rèn)知功能障礙患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，我們對相關(guān)患者術(shù)后進行隨訪評價，探討其改善患者認(rèn)知障礙的可能性及可能機制，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～ 2014年6月在我院介入科腦血管病區(qū)接診的腦梗死合并認(rèn)知功能障礙患者80例。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦梗死診斷，并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實；（2）經(jīng)量表確定有認(rèn)知功能障礙，且配合檢查。（3）參照“北美有癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗”（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過腦血管造影（DSA）確診頸動脈狹窄程度＞70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大面積腦梗死；（2）腦梗死非頸內(nèi)動脈供血區(qū)；（3）阿爾茨海默病、帕金森病腫瘤等患者。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2005年2月《介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范》，支架組確定45例患者行頸動脈支架植入術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書且無介入治療禁忌證。他們符合下述標(biāo)準(zhǔn)：（1）有與狹窄血管供血區(qū)相一致的腦缺血表現(xiàn)；（2）預(yù)計支架能到達靶血管部位；（3）3周內(nèi)無嚴(yán)重的卒中發(fā)作。

根據(jù)患者和家屬意向，藥物組僅接受單純藥物治療，選取因為經(jīng)濟等各方面原因僅行腦血管造影術(shù)而未行頸動脈支架植入術(shù)者，共計35例。

兩組患者的平均年齡、性別、伴隨危險因素、受教育年限、狹窄程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 支架組與藥物組臨床資料特征［n（%）］

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能等實驗室檢查，行心電圖，頭顱MRI，頭頸CTA或DSA檢查。支架組術(shù)前7d及術(shù)后6個月口服氯毗格雷（J20130083）75mg/d和阿司匹林（J20130078）100mg/d；術(shù)前2h及術(shù)中、術(shù)后持續(xù)泵入尼莫地平注射液（J20100002）監(jiān)測控制血壓，預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)后3d給予低分子肝素（J20090095）抗凝防止支架內(nèi)血栓形成。明確狹窄血管位置、形態(tài)、性質(zhì)，分析手術(shù)入路方式，按常規(guī)方法選擇合適的自膨式支架置入（單枚支架），具體支架類型根據(jù)實際情況進行動態(tài)調(diào)整。支架完全覆蓋病變，支架釋放后即刻行頸動脈造影。即刻測量殘余狹窄率，術(shù)后殘余狹窄＜20%。觀察支架形態(tài)，觀察顱內(nèi)血管灌注情況，支架治療術(shù)中密切觀察是否發(fā)生腦血管的痙攣。支架置入后撤出支架裝置，術(shù)畢縫合穿刺血管，彈力繃帶加壓包扎。藥物組在腦血管造影術(shù)前7d及術(shù)后6個月給予鹽酸多奈哌齊（安理申）（J20040020）5mg/d。兩組患者隨訪期均只給予抗血小板聚集、控制血壓、血糖、血脂等腦血管病危險因素的基礎(chǔ)治療。

1.4 認(rèn)知功能評價

兩組患者在同一時間、同一安靜地點，由同一測評員（經(jīng)培訓(xùn)和考試合格）參照相關(guān)使用與評分指導(dǎo)手冊，選擇在治療前及治療后1、3、6個月應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知功能量表（MoCA）、日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）來觀察認(rèn)知功能的變化。

1.5 統(tǒng)計方法

表2 兩組不同時期MMSE評分比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與治療前比較，bP ＜0.05；與藥物組同期比較，cP ＜0.05；與藥物照同期比較，dP＜0.01

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2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時期認(rèn)知功能檢測結(jié)果比較

兩組患者全部順利完成治療前后及隨訪期的認(rèn)知功能神經(jīng)心理檢測。經(jīng)治療6個月的藥物組患者和手術(shù)后1、3、6個月的支架組患者的MMSE、MoCA 評分及Barthel指數(shù)明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且隨隨訪時間延長認(rèn)知功能改善越明顯；支架組在術(shù)后1、3、6個月的MMSE、MoCA 評分及Barthel指數(shù)較藥物組相比亦有明顯提高，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～4。

表3 兩組不同時期MoCA評分比較（）

表3 兩組不同時期MoCA評分比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與治療前比較，bP ＜0.05；與藥物組同期比較，cP ＜0.05；與藥物照同期比較，dP＜0.01

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表4 兩組不同時期Barthel指數(shù)比較（）

表4 兩組不同時期Barthel指數(shù)比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與治療前比較，bP ＜0.05；與藥物組同期比較，cP ＜0.05；與藥物照同期比較，dP＜0.01

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表5 兩組治療前及治療后6個月MoCA 各子項評分比較（）

表5 兩組治療前及治療后6個月MoCA 各子項評分比較（）

注：與治療前比較，aP ＜0.05；與藥物照組同期比較，bP ＜0.05。（1）治療前支架組患者的MoCA各子項評分與藥物組比較，t1=1.443，t2=1.012，t3=1.684，t4=1.195，t5=1.267，t6=1.588，t7=1.396，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）治療前與治療后6個月支架組患者MoCA各子項評分比較，t1=2.561，P=0.034；t3=2.839，P=0.027；t4=3.645，P=0.018；t6=2.933，P=0.023；t7=2.478，P=0.035；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。t2=1.738，t5=1.026，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）治療前與治療后6個月藥物組患者MoCA各子項評分比較，t2=3.543，P=0.019；t6=3.835，P=0.016；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。t1=1.854，t3=1.683，t4=1.057，t5=1.394，t7=1.520，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（4）治療后6個月支架組患者的MoCA各子項評分與藥物組比較，t1=2.179，P=0.041；t3=2.462，P=0.037；t4=2.983，P=0.025；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。t2=1.635，t5=1.429，t6=1.906，t7=1.208，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

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2.2 兩組治療前及治療后6個月MoCA 各子項評分比較

藥物組患者治療后6個月的MoCA評分在命名和延遲記憶方面與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。支架組患者術(shù)后6個月MoCA評分在視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言、延遲記憶、定向力子項目的分值均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中視空間與執(zhí)行能力、注意力和語言得分較藥物組改善更顯著（P＜0.05）。見表5。

3 討論

認(rèn)知功能障礙具體分類為高知覺障礙，思維障礙，注意障礙，記憶智能障礙，自知障礙。全球人口的老齡化趨勢使人們越來越關(guān)注各種老年性疾病影響因素與防治方法，其中認(rèn)知功能障礙因其給老人造成的智力障礙以及給患者家庭帶來的沉重負擔(dān)而更加成為學(xué)者們研究的重點。認(rèn)知障礙和記憶力減退是卒中后常見的癥狀，大約20%的腦卒中患者在發(fā)病1年內(nèi)發(fā)展為認(rèn)知功能障礙［2-4］。近年來，腦梗死患者合并認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯升高，其中嚴(yán)重的、不可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知功能損害的發(fā)生提早了10年。由于皮質(zhì)中的相關(guān)的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，腦梗死患者發(fā)生在一個特定的血管分布的和神經(jīng)解剖部位的損害，通常會損害多個認(rèn)知功能［5］。此外，一些腦梗死患者可能涉及多個神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管分布的認(rèn)知能力下降［6］。

研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄與認(rèn)知功能受損關(guān)系密切［7］，影響的認(rèn)知領(lǐng)域，包括注意力、記憶力、語言和定向力，其中在言語、記憶和執(zhí)行功能減退方面表現(xiàn)突出，且起病隱匿，進展緩慢，多呈病情逐漸加重。腦梗死患者頸動脈狹窄程度與認(rèn)知水平間存在顯著的負性相關(guān)、而與腦萎縮程度呈正相關(guān)［8］。代謝極為活躍的額葉，海馬等與智力，情緒，記憶有關(guān)的神經(jīng)細胞及供血較差的腦深部結(jié)構(gòu)對頸動脈狹窄引起的缺血又尤為敏感，患者逐漸出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列癥狀［9］。動物實驗也證實了頸內(nèi)動脈血管壁中膜厚度越大，患者的認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重和持久［10］。目前尚缺乏頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)資料，國外研究其可能病理生理機制包括有：大腦前循環(huán)系統(tǒng)廣泛、長期的低灌注，導(dǎo)致腦細胞慢性缺血缺氧，促進腦組織發(fā)生無氧糖酵解而產(chǎn)生乳酸鹽，造成大腦皮質(zhì)損傷和神經(jīng)元能量儲備減少及腦組織調(diào)節(jié)分子異常，從而引起神經(jīng)遞質(zhì)及其受體之間信息傳遞障礙，引起神經(jīng)細胞和軸突代謝下降。腦白質(zhì)疏松致皮層和皮層下灰質(zhì)功能不可正常運轉(zhuǎn)，引起全腦認(rèn)知功能損害［11］。此外頸動脈狹窄導(dǎo)致腦血流量減少，從而損壞額葉與腦葉間及下行纖維的精細連接，由于海馬組織對缺血缺氧的敏感性，促使海馬膽堿能神經(jīng)元凋亡，患者逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［12］。由于引起認(rèn)知功能障礙的血管相關(guān)危險因素是可以被識別和控制的，因此這些患者需要早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)且是二級預(yù)防和治療的重點。

頸動脈支架植入術(shù)作為一種全新的技術(shù)，能夠解除動脈狹窄，提高灌注面積，阻斷因缺血而引發(fā)的神經(jīng)元缺血瀑布損傷的級聯(lián)反應(yīng)，從根本上解決腦缺血導(dǎo)致的一系列問題，其操作安全性及治療有效性已被臨床研究所證實［13］。鹽酸多奈哌齊（安理申）是新一代促智藥，選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿的降解，作用于多重機制以改善記憶思維能力，適應(yīng)證廣，安全性高。介入手術(shù)和藥物治療均能改善腦梗死患者合并認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知水平與生存質(zhì)量［14］，但本研究發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)療效更為顯著。

認(rèn)知功能障礙，尤其是腦梗死后的記憶問題，可以通過神經(jīng)心理學(xué)評估和評價。臨床上，不同的神經(jīng)心理學(xué)評估是以認(rèn)知功能領(lǐng)域的方式用來評估認(rèn)知功能障礙的。其靈敏度為輕度認(rèn)知障礙和包括記憶等的不同認(rèn)知領(lǐng)域［15］。眾多臨床數(shù)據(jù)支持MMSE和MoCA量表是篩查認(rèn)知功能障礙的最常用的工具，簡便易行。研究表明MoCA量表較MMSE量表對于輕度認(rèn)知功能障礙診斷有更高的特異度和靈敏度［16］。Barthel指數(shù)量表提供了軀體自理的直接測定，同時為工具性日常生活能力提供了額外的指標(biāo)［17］。三個量表的結(jié)合應(yīng)用可提高本研究的有效性和可信性［18］。

與既往文獻報道的結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)支架治療后1、3、6個月的MMSE、MoCA評分及Barthel指數(shù)較術(shù)前顯著提高；支架組與藥物組治療相比，亦有較明顯的改善，取得更好的療效。和Barbara等［19］的研究一致，頸動脈支架植入術(shù)后，患者在視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言、延遲記憶、定向力的MoCA子項得分上均有明顯的提高。說明頸動脈支架植入術(shù)較藥物治療可顯著改善患者神經(jīng)功能缺失及認(rèn)知功能損傷。其機制可能因為：（1）支架植入術(shù)狹窄得到解除，恢復(fù)和增加了腦血管血流速度和流量，減低血纖維蛋白原含量和血液粘稠度，改善局部病灶微循環(huán)，減輕腦缺血所致腦水腫，增加腦組織的血液供應(yīng)和局部腦氧飽和度。（2）術(shù)后可使腦β-AP等前體蛋白含量降低，增加腦內(nèi)海馬、額葉乙酰膽堿系統(tǒng)含量，從而改善神經(jīng)元突觸功能和學(xué)習(xí)記憶能力［20］。（3）改善了慢性腦低灌注引起的葡萄糖代謝異常及蛋白質(zhì)合成受阻，清除自由基和興奮性氨基酸，減緩軸突變性和神經(jīng)元有氧代謝的抑制，增加神經(jīng)信息的傳遞［21］。

越來越多的研究表明頸動脈支架植入術(shù)有助于減少住院天數(shù)及住院費用，在卒中的預(yù)防中起重要。能夠通過改善腦組織血液循環(huán)，促進腦組織功能重建和神經(jīng)功能的恢復(fù)等機制改善腦梗死合并認(rèn)知功能障患者的認(rèn)知能力［22］，提高其生活質(zhì)量，減輕社會和家庭負擔(dān)，早應(yīng)用，早受益。本研究為臨床改善腦梗死患者的認(rèn)知提供了一個新思路，但存在樣本較少、觀察時間較短、僅是自身對照研究、缺乏早期篩查機制等不足，有待在以后的工作中進行前瞻性的同期對照研究。

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Comparative study of underwent carotid stent implantation and drug therapy in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment

HAN Bingsha LI Tianxiao LI Zhaoshuo XU Gangqin LI Li
Department of Intervention Therapy， Zhengzhou University People's Hospital， He'nan Provincical People's Hospital，Zhengzhou 450003， China

ObjectiveTo study the influence of cognitive impairment of underwent carotid stent implantation in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment.MethodsOf the 80 patients with cerebral infarction combined cognitive impairment， based on the routine treatment， 45 patients with indication in stent group were treated with underwent carotid stent transluminal angioplasty， and the other 35 patients in drug group were treated with drug therapy. To observe the changes of cognitive function by mini mental state examination （MMSE）， Montreal cognitive function scale（MoCA）， daily living measuring scale （Barthel index） before treatment and treatment after 1， 3， 6 months.ResultsThe MMSE， MoCA score， and Barthel index in drug group after treatment 6 months and in stent group after operation 1， 3， 6 months were obviously increased compared with before treatment， the differences was statistically significant（P＜0.05）， and which in stent group was obviously increased compared with which in drug group， the differences was statistically significant（P＜0.05） .ConclusionUnderwent carotid stent implantation could improve the cognitive impairment in patients with cerebral infarction combined cognitive impairment.

Underwent carotid stent implantation； Drug therapy； Cerebral infarction combined cognitive impairment； Comparative study

R743.3

A

2095-0616（2015）18-07-05

2015-06-30）

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項目（200802013）。

▲通訊作者