急診護士對急性腦卒中患者溶栓時間窗的認知管理探討

唐 娜 常 紅 萬鳳燕 劉翠青 李思頡

首都醫科大學宣武醫院急診科，北京 100053

急診護士對急性腦卒中患者溶栓時間窗的認知管理探討

唐 娜 常 紅 萬鳳燕 劉翠青 李思頡▲

首都醫科大學宣武醫院急診科，北京 100053

目的探討急診護士對急性腦卒中患者溶栓時間窗的認知管理。方法選取2010年1月～2014年8月在首都醫科大學宣武醫院急診科就診的急性腦卒中患者186例，隨機分為觀察組和對照組，兩組各93例。觀察組通過急性腦卒中患者實施了搶救快速綠色通道管理措施，對照組采取常規就診方法；對兩組管理前后患者滯留時間進行分析比較。結果觀察組與對照組患者在急診滯留的時間情況比較，觀察組滯留時間短的例數多于對照組，觀察組滯留時間明顯少于對照組。觀察組對急性腦卒中患者通過急診快速搶救綠色通道預后明顯好于對照組患者。觀察組分別在1～4h 收入病房進行溶栓治療，溶栓患者87例康復回家，6例溶栓后轉其他醫院繼續進行康復治療。結論通過管理提高護理人員對急性腦卒中和治療時間窗重要性的認知，建立合理有效的溶栓搶救綠色通道管理流程，是提高腦卒中患者溶栓治療效果，改善預后及今后生活質量的重要保證。

腦卒中溶栓；病殘率；時間窗；認知管理

腦卒中（cerebral thrombosis）是一類常見且危害嚴重的缺血性腦血管疾病，是導致我國居民致死致殘的最主要原因之一。流行病學表明，腦卒中約占同期腦血管病急發病數的80%［1］。據統計，在發病后3～6h內溶栓治療可以明顯加快神經功能康復的速度，改善預后［2］。因此，根據這個時間窗，我院為切實改進對急性腦卒中患者的溶栓治療時間，于2010年急診科與神經內科共同制定了急性腦卒中患者的溶栓治療管理辦法，通過管理辦法的有效實施，取得了理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年8月在首都醫科大學宣武醫院急診科就診的急性腦卒中患者186例，隨機抽取觀察組與對照組患者各93例，其中觀察組男71例；女22例，患者年齡在27～84歲，平均（57.3±13.2）歲。對照組男65例；女28例，患者年齡35～80歲，平均（55.3±12.3）歲。兩組患者基本情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準。所有受試者在進行研究前均被告知研究目的和研究方案，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有病例均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標準［3］；均經頭顱CT或MRI檢查證實為急性腦梗死，發病時間＜6h；無應用抗血小板藥物禁忌證。排除標準：伴出血性、自身免疫性疾病者；嚴重心肺肝腎功能障礙者；資料不完整者。

1.3 方法

對照組采取常規就診方式回顧統計，未實施對患者時間窗干預的管理。

觀察組針對時間窗選擇及時糾正的方法，管理按年次統計患者溶栓情況，四年間通過以下實施管理、提高、加強、縮短、推進取得了成效。

1.4 觀察指標

兩組患者的急診滯留時間；患者溶栓后的轉歸情況。

1.5 統計學方法

全部資料以Excel建立數據庫，應用SPSS19.0統計軟件，計量資料以（）的形式表示， 采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.6 確立改進應達到的目標管理方法

1.6.1 加強分診護士對急性腦卒中患者評估方法的認知 急性腦卒中評估方法是指美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）；依據缺血性卒中的早期治療指南評估，得出評分后是否適合溶栓治療，因為溶栓治療的有效性和安全性與癥狀的選擇密切相關［2］。因此圍繞急性腦卒中患者的診斷、病情的發展，科內請了相關科室人員進行觀察指導，可同時拓寬護士思路。使分診護士在短時間內能夠做到準確判斷、初步診斷，盡快的送入神經內科診室，快速通知醫生并得到相應的治療。醫生接管患者后，迅速查看患者病情是否符合溶栓治療，如符合溶栓的患者立即進入綠色溶栓通道。通過管理，改變過去醫務人員對腦血管病急性期只注重病情觀察和治療的思維模式［4］。為急診分診、搶救、觀察、護理、管理等多方面措施提供參考依據，為搶救患者爭取了時間，同時也縮短了患者在急診的滯留時間。

1.6.2 提高患者家屬對急性腦卒中溶栓時間窗的認知 溶栓時間特別是對在梗塞后6h以內的早期或超早期的患者，是急性腦卒中最有效、最有希望的治療方法［5］。當若不盡早進行溶栓治療，缺血損害變為不可逆時，無論采取任何手段都不可有效［6］。所以對于急診的溶栓患者爭取時間，極為重要，但此行為措施必須得到家屬的密切配合與支持。因此，在醫生與患者家屬交待病情的同時，要盡快的協同家屬做出患者是否進行溶栓治療的決定，尚且由于時間窗存在著較大的個體差異，一旦錯失溶栓治療時間窗，溶栓治療就失去效果，可見爭取時間是提高患者痊愈及減少致殘率的關鍵因素。

1.6.3 縮短急性腦卒中患者溶栓前檢查內容時間窗的認知 護理人員了解了溶栓時間窗及其重要意義后，溶栓組醫生與患者家屬進行交待病情以及溶栓治療時注意事項后，進入搶救綠色溶栓通道，護理人員積極協助溶栓組醫師以最短的時間內使患者盡快分別通過了CT、以及生化全項、凝血四項、干化學血糖快速定量、血常規五分類、多導聯心電圖等輔助檢查，做到即刻診斷明確，這樣既縮短病人在急診滯留時間，又為患者住院后進一步溶栓治療做好了充分準備，更好的控制病情，縮短住院時間，以保證患者的安全，降低病殘率。

1.6.4 推進有效方法的持續改進 除了在實施階段的方法之外，為了更好的爭取時間，在執行中做到不斷改進，制定出符合急性腦卒中患者的可行有效方法，做到不斷完善，完善改進執行過程中存在的不足；如：（1）在患者的檢查單上蓋有明顯的急性缺血性腦卒中溶栓搶救綠色通道印章；（2）進一步采取一對一的、即一位患者由一位醫生全程陪同；（3）護士可執行醫生的口頭醫囑。使得急診護理人員人人皆知，有效的保證溶栓患者搶救綠色通道的暢通，爭取一切可能的時間，將使80%患者的功能明顯改善，回歸社會［7］。

2 結果

2.1 兩組患者在急診滯留的時間情況的比較

由表1得知觀察組滯留時間均明顯短于對照組，觀察組患者滯留時間1～2h，29例；2～3h，60例；3～4h，4例，均在所需溶栓時間窗內，達到100%。對照組患者滯留時間1～2h，8例；2～3h，20例；3～4h，42例；達到所需溶栓時間窗內75.27%。＞6h超過溶栓時間滯留患者有23例，占24.73%。見圖1。

表1 急診滯留時間總體情況比較［n（%）］

表2 管理前后兩組滯留時間情況比較

表3 2011～2014年觀察組和對照組兩組患者愈后情況比較

圖1 兩組急診滯留時間總體情況比較

2.2 管理前后兩組滯留時間情況比較

對兩組統計進行獨立樣本校正t檢驗，觀察組滯留時間短于對照組，差異有顯著的統計學意義。見表2。

2.3 2011～2014年兩組患者愈后情況比較

溶栓后追蹤統計觀察組和對照組186例預后情況，其中觀察組87例占93.5%比例溶栓治療后患者康復回家，6例占6.5%比例溶栓治療后轉其他相關醫院繼續康復治療。觀察組痊愈患者明顯高于對照組。見表3。

3 討論

3.1 護士長的協調管理

護士長擔任著多重角色的作用，主要即輔助、管理與協調。護士長對于綠色通道執行中存在的問題，要隨時做好科室之間協調管理工作，做到及時溝通。遇到執行過程中出現突發問題要及時解決，在過程中要提高護理人員的依從性。如檢查管理內容在執行中是否真實性，以便及時修正，得到良好的效果［8］。定期檢查綠色通道執行過程中存在的不足，不斷完善改進。通過以上的管理使此項工作較之前更加規范，使溶栓流程更加順暢有序。因此，護士長應在管理經驗上找突破，使得在臨床上獲得的經驗得以推廣［9］。更有效的保證溶栓患者搶救綠色通道的暢通，爭取一切可能的時間，改善患者預后，降低患者病殘率。

3.2 重視宣傳急性腦卒中患者溶栓治療時間窗

腦卒中患者的特點是發病急、變化快、致殘率高。通過統計溶栓的數據得知，有很大一部分患者是因為夜間發病或癥狀較輕微，癥狀緩解后并未及時就醫，而當再次出現腦卒中癥狀或癥狀加重后，才有意識到醫院就診，從而錯失了溶栓的最佳時間。由表1得出對照組患者滯留時間大于3～4h比例占69.89%。CONE等分時段研究顯示腦癥狀出現后＜4h開始溶栓的再通率占94%（15/16），4～6h為45%（9/20），＞6h為42.8%（3/7），說明4h開始溶栓，閉塞的血管很容易再通，溶栓的開始時間對再通有顯著的影響，但隨著時間延長，再通率下降［10］。因此對腦卒中溶栓治療存在有效時間窗這一概念，要加大宣傳力度。可通過電視、各類媒體等健康教育的宣傳，讓更多民眾得知急性腦卒中患者在發病6h之內或更早時間可以通過溶栓使血流再通，從而減少病殘率的發生。

3.3 溶栓流程管理的必要性

實施溶栓流程管理是提高治療有效率，增強溶栓患者今后恢復生活運動能力和提升生活質量的關鍵。在流程管理過程中，它不僅僅是管理程序體系中的一個原則，更重要的是重視溶栓過程的持續改進，共同尋找解決問題的最佳途徑，以達到最大限度激勵急診科的醫護人員在工作中相互配合，相互協調的目的［11］。我院神經內科的診治水平在國內首屈一指，急性腦卒中患者也較多，因此在管理中暴露出的問題，一定要堅持不斷的持續改進，以追求達到更好的效果和更高的效率，形成國內急性腦卒中溶栓治療的規范指南。本研究93例急性腦卒中患者通過急診對溶栓時間窗的目標管理，達到93.5%患者的再通率，這表明，溶栓流程管理的必要性。大大有利于患者的治療，降低病殘率的發生，也體現了醫院對患者的高度負責和醫療水平的高度。

3.4 對腦血管病患者開展健康教育的必要性

隨著老年社會的到來，人們生活方式的改變，腦卒中的發病率越來越高，如不能得到及時恰當的治療，可能遺留不同程度的殘疾［12］。甚至導致死亡，給社會和家庭均造成負擔［13］。對于急性腦卒中患者的溶栓治療是目前唯一公認有效的治療手段，對民眾進行相關的健康宣傳、健康教育更是尤為重要。本文從宣武醫院腦卒中發病的數字統計來看，腦血管患者逐年增加。在臨床研究成果表明，醫療條件等同的前提下，借助于健康教育可幫助腦血管病患者提高自控能力，進而降低并發癥的發生率，減少對醫務人員的依賴性，進而有利于縮短住院時間、降低患者住院費用、也為其今后生活質量的提高、壽命延長提供了保障［14-15］。但由于患腦血管疾病的患者大多數是老年人，其文化程度、認知程度等具有較大的個體差異［16］，因此，健康教育是一個長期的工作，也需要被廣大醫務工作者所認知重視，它也是延緩社會功能的衰退不可缺少的一部分。

4 結論

通過管理提高護理人員對急性腦卒中和治療時間窗重要性的認知，建立合理有效的溶栓搶救綠色通道管理流程，是提高腦卒中患者溶栓治療效果，改善預后及今后生活質量的重要保證。

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Study on cognitive management of emergency nurses to the thrombolytic time window of patients with acute stroke

TANG Na CHANG Hong WAN Fengyan LIU Cuiqing LI Sijie
Department of Emergency， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

ObjectiveTo study the cognitive management of emergency nurses to the thrombolytic time window of patients with acute stroke.Methods186 patients with acute stroke who were admitted to Xuanwu Hospital，Capital Medical University from January 2010 to August 2014 were selected and they were randomly allocated to the observation group and the control group， with 93 in each. Patients with acute stroke in the observation group were received management measure of rapid first-aid passage while patients in the control group were received the routine visit methods. Retention time before and after management of patients in two groups were analyzed and compared.ResultsPatients with short retention time in the observation group were more than that of the control group and retention time of the observation group was significantly shorter than that of the control group when retention time in emergency department of patients in two groups was compared. The prognosis of patients with acute stroke who were received management measure of rapid first-aid passage was significantly better than that of the control group. The observation group was treated with thrombolytic therapy in 1-4h respectively when patients were admitted to wards. 87 patients with thrombolytic therapy recovered and 6 patients with thrombolytic therapy were transferred to other hospital for further rehabilitation therapy.ConclusionImproving cognition of nursing staff in acute stroke and importance of treatment time window and establishing proper and effective management progress of rapid first-aid passage can improve effect of thrombolytic therapy， prognosis and future quality of life of stroke patients.

Stroke thrombolysis； Disability rate； Time window； Cognitive management

R743.3

A

2095-0616（2015）18-15-04

2015-04-28）

國家科技支撐計劃課題（2011BAI08B00，2012-2015）。

▲通訊作者