血清維生素D檢測對老年急性缺血性腦卒中患者近期神經功能恢復的評估價值

胡明珠，黃天清，向明湘

(1.吉首市人民醫院內科，湖南 吉首 416000；2.湘西自治州人民醫院神經內科，湖南 湘西 416000)

血清維生素D檢測對老年急性缺血性腦卒中患者近期神經功能恢復的評估價值

胡明珠1，黃天清2，向明湘1

(1.吉首市人民醫院內科，湖南 吉首 416000；2.湘西自治州人民醫院神經內科，湖南 湘西 416000)

目的 探討血清維生素D檢測對老年急性缺血性腦卒中患者近期神經功能恢復的評估價值。方法選取2013年3月至2015年1月在我院接受住院治療的132例急性缺血性腦卒中患者為研究對象(病例組)，按照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分將患者病情分為輕型組(n=56例)、中型組(n=44例)及重型組(n=32例），選取同期60例年齡、性別相匹配的健康體檢者為對照組，測定患者入院時的血清25-羥維生素D3[25-(OH)D3]；治療3個月后采用改良Rankin量表(mRS)對患者預后進行評估，將患者分為神經功能恢復良好組及恢復不良組，以患者血清25-(OH)D3是否充足、不足、缺乏及嚴重缺乏分為四組：25-(OH)D3＞30 μg/L組(n=16例)、25-(OH)D320～30 μg/L組(n=20例)、25-(OH)D310～20 μg/L組(n=67例)、25-(OH)D3＜10 μg/L組(n=29例)；比較各組的血清25-(OH)D3水平和入院時NIHSS評分的差異。結果病例組患者入院時的血清25-(OH)D3明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，其水平從輕型組到重型組逐漸降低；與神經功能恢復良好組比較，恢復不良組患者血清25-(OH)D3偏低，差異有統計學意義(P＜0.05)；在血清25-(OH)D3嚴重缺乏患者中，入院NIHSS評分≥7分、神經功能恢復不良的比例高于25-(OH)D3缺乏組、不足及充足組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；二分類Logistic回歸分析顯示，低血清25-(OH)D3水平是急性缺血性腦卒中患者近期神經功能恢復不良的獨立危險因素。結論血清25-(OH)D3水平與老年急性缺血性腦卒中患者病情嚴重程度及近期神經功能恢復程度密切相關，檢測老年血25-(OH)D3水平對評估患者病情及預后具有一定的臨床意義。

腦卒中；25-羥維生素D3；維生素D缺乏；危險因素；預后

隨著我國人口老齡化趨勢的加快，越來越多的老齡人群存在不同程度的維生素D不足或者缺乏狀態。孟萍等[1]報道了年齡≥60歲的住院老年患者中高達93.27%的老年患者存在維生素D不足或缺乏。王睿等[2]則報道了在社區人群中年齡≥45歲的人群中維生素D充足者僅有17.4%。魏雅楠等[3]則報道了333例年齡≥60歲的老年人的血清25-羥維生素D3[25-(OH)D3]平均水平略低于正常20 μg/L；維生素D不足或者缺乏不僅對骨骼外營養有作用，還與糖尿病、免疫系統功能障礙的發病以及惡性腫瘤密切相關。近些年的研究顯示維生素D缺乏或不足還參與了心血管疾病的發病及轉歸[4-5]，但對于其在腦血管疾病患者中發病的作用報道較少。本研究旨在探討血清25-(OH)D3缺乏或不足與老年腦梗死患者病情嚴重程度及近期預后的關系，為老年腦梗死患者的臨床危險分層及預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年3月至2015年1月收治的老年急性缺血性腦卒中患者132例(病例組)，其中男性78例，女性54例；年齡60～85歲，平均(66.1±6.0)歲；所有患者均為首次發病，且發病均為24 h以內。按照TOAST分型標準均為非心源性(動脈粥樣硬化血栓性、腔隙性、隱源性和不明原因)缺血性腦卒中患者；所有患者均經過頭顱CT或MRI證實，診斷標準參照中華醫學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]執行。排除標準：合并嚴重的肝腎功能不全、自身免疫性疾病；腦出血及顱腦損傷、腦腫瘤；血液病；近期感染或甲狀腺疾病。選取同期60例老年健康體檢者為對照組，其中男性36例，女性24例；年齡60～78歲，平均(65.6±5.5)歲。兩組研究對象的年齡、性別比較差異均無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》治療方針接受治療，給予改善微循環(血塞通等)及腦保護治療(依達拉奉等)、抗血小板聚集治療(拜阿司匹林或氯吡格雷)治療，納入的患者均治療兩周。

1.3 觀察指標 所有研究對象(健康體檢者為體檢當日)均為入院后次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，離心20 min后取上清液放置在EP管后密閉保存在-80℃左右的冰箱中待測，25-(OH)D3采用ELISA法測定(試劑盒為英國IDS有限公司生產)；空腹血糖(FPG)采用日本產日立7170型全自動生化分析儀測定；hs-CRP測定應用免疫透射比濁法(試劑盒為法國Orion公司生產)；記錄所有患者入院時的美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分；并按照患者MRI檢查測定腦梗死患者腦梗死體積：腦梗死體積(cm3)=長×寬×MR掃描層面數×層/2。

1.4 分組方法 根據患者入院時的NIHSS評分將患者分為三組，NIHSS評分＜6分為輕型組(n=56例)；6分≤NIHSS評分≤13分為中型組(n=44例)；NIHSS評分≥14分為重型組(n=32例)；以患者血清25-(OH)D3是否充足、不足、缺乏及嚴重缺乏分為四組[1，7]：即25-(OH)D3＞30 μg/L組(n=16例)、25-(OH)D320～30 μg/L組(n=20例)、25-(OH)D310～20 μg/L組(n= 67例)、25-(OH)D3＜10 μg/L組(n=29例)；所有患者均在出院后3個月通過隨訪(通過門診復診、電話及上門隨訪)，應用改良Rankin量表(mRS)對患者神經功能恢復情況進行評估；按照神經功能恢復情況將患者分為神經功能恢復良好組(mRS評分≤2分)及恢復不良組(mRS評分≥3分)，比較各組之間的差異。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩獨立樣本之間的比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；相關因素分析采用二分類非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組及健康對照組中血清25-(OH)D3水平比較 病例組血清25-(OH)D3低于健康對照組，其水平從輕型組到重型組逐漸降低，差異均有統計學意義(F=50.016，P=0.000)，見表1。

2.2 神經功能恢復不良組與恢復良好組的臨床資料及實驗室檢查結果比較 與神經功能恢復良好組比較，恢復不良組患者血清25-(OH)D3偏低(P＜0.05)，恢復不良組hs-CRP、FPG、腦梗死體積、NIHSS評分均高于神經功能恢復良好組(P＜0.05)，見表2。

表1 健康對照組與病例組的血清25-(OH)D3水平比較(±s)

表1 健康對照組與病例組的血清25-(OH)D3水平比較(±s)

注：與健康體檢組比較，aP＜0.05；與輕型組比較，bP＜0.05；與中型組比較，cP＜0.05。

健康體檢組病例組輕型組中型組重癥組70 132 56 44 32 22.23±4.14 16.75±3.27 19.12±3.50a17.10±3.31ab13.43±2.21abc

2.3 血清25-(OH)D3不同水平分組中的入院NIHSS評分、mRS量表評分比較 在血清25-(OH)D3嚴重缺乏患者中，入院NIHSS評分≥7分、神經功能恢復不良的比例高于25-(OH)D3缺乏組、不足組及充足組(P＜0.05)；缺乏組高于不足及充足組(P＜0.05)；不足組與充足組之間差異無統計學意義，見表3。

2.4 老年腦梗死患者預后不良的二分類非條件Logistic回歸分析 以神經功能恢復不良(mRS評分≥3分)為因變量、以年齡、性別、BMI、合并基礎疾病、吸煙、SBP、SDP、hs-CRP、FBP、腦梗死體積、NIHSS評分、血清25-(OH)D3為自變量，做Logistic逐步回歸分析。經過Logistic回歸最終篩選出：低血清25-(OH)D3水平是急性缺血性腦卒中患者近期神經功能恢復不良的獨立危險因素，此外hs-CRP、腦梗死體積、NIHSS評分亦是神經功能恢復不良的相關因素，見表4。

表2 神經功能恢復良好組與恢復不良組的臨床資料及實驗室檢查結果比較(±s)

表2 神經功能恢復良好組與恢復不良組的臨床資料及實驗室檢查結果比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

臨床項目t/χ2值P值年齡(歲)性別(男/女)體重指數(kg/m2)吸煙[例(%)]合并癥[例(%)]高血壓糖尿病冠心病血脂紊亂SBP(mmHg) SDP(mmHg) hs-CRP(mg/L) FPG(mmol/L)腦梗死體積(cm3) NIHSS評分25-(OH)D3(μg/L)神經功能恢復良好組(n=69) 65.7±5.5 39/30 22.7±2.1 26(37.7)神經功能恢復不良組(n=63) 67.5±7.2 38/25 22.3±2.1 27(42.9) -1.743 0.563 0.662 0.084 0.810 0.509 27(39.1) 15(21.7) 14(20.3) 17(24.6) 138.2±21.3 83.2±10.1 4.73±0.57 5.36±1.20 3.21±0.41 7.22±2.18 19.72±4.25 35(55.6) 22(34.9) 17(27.0) 18(28.6) 144.1±19.9 85.3±11.2 9.12±1.21 6.45±2.54 8.10±2.04 14.60±3.25 14.90±3.10 3.567 2.836 0.821 0.262 -1.715 -1.094 -13.796 -2.874 -19.492 -15.440 7.384 0.059 0.092 0.365 0.609 0.088 0.276 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

表3 不同血清25-(OH)D3水平分組的入院NIHSS評分及mRS量表評分比較[例（%）]

表4 急性缺血性腦卒中患者神經功能恢復不良的Logistic回歸分析

3 討論

血清25-(OH)D3作為一種維生素D的代謝產物，血液濃度穩定，檢測方法準確可靠，被公認為是一種反映體內維生素D水平的理想指標[7]。近些年的研究顯示維生素D缺乏或不足與心血管疾病發生發展呈密切相關性，機體維持一定的維生素D水平具有良好的心血管保護效應。Rodriguez等[8]報道在一項224例急性冠狀動脈綜合征和209例正常健康成人的病例對照研究發現，病例組血清25-(OH)D3水平明顯低于健康對照組。Grandi等[9]進行的一項Meta分析中(納入4個心血管疾病發生率和5個心血管死亡率的研究)顯示，在低水平血清25-(OH)D3患者死亡風險較高水平25-(OH)D3患者增加2～5倍。血清25-(OH)D3水平在腦血管疾病的發生發展中的研究目前鮮有報道，其是否和腦梗死患者病情嚴重程度及預后具有內在聯系值得臨床關注。

本研究顯示，病例組血清D3[25-(OH)D3]水平低于健康體檢者組，且從重型組到輕型組逐漸降低；神經功能恢復不良組患者血清25-(OH)D3水平低于恢復良好組；血清25-(OH)D3嚴重缺乏組中患者NIHSS評分≥7分的患者、預后不良患者的比例高于缺乏組、不足及充足組，這些結果提示了血清25-(OH)D3水平與腦梗死發生發展、病情嚴重程度及神經功能恢復不良密切相關，隨著血清25-(OH)D3水平的降低，患者病情越重，神經功能恢復狀況則越差。血清25-(OH)D3水平與老年腦梗死患者病情及預后的相關性的機制尚不明確，可能的機制包括一下幾點：(1)血清25-(OH)D3具有抗炎效應，25-(OH)D3可通過免疫細胞(CD3+/CD4+T細胞)的維生素D受體(VDR)，上調抗炎因子IL-10的表達，而下調TNF-α、IL-6等的表達，從而起到抗炎作用，維生素D不足或缺失可抑制這種抗炎功能[10-11]，從而使得缺血性卒中患者的神經功能惡化，亦對患者神經功能恢復起到不利影響；(2)相關研究顯示，血清25-(OH)D3具有抗氧化應激的功能，這種功效是通過誘導腦梗死患者腦細胞中HO-1的大量表達，抑制氧超載及氧化應激反應，從而起到改善腦神經細胞的作用[12]；(3)動物實驗證實，血清25-(OH)D3能夠通過下調促凝血組織因子、MMP-9、PAI-1等的表達，上調血栓調節素的表達起到改善高凝狀態及抗血栓形成[13]；(4)Brewer等[14]研究顯示，25-(OH)D3能夠調節神經細胞L-Ca2+通道的表達，調控Ca2+外流而發揮抵抗神經元變形的功能，此外，動物實驗表明25-(OH)D3亦能增加了大鼠損傷的神經細胞軸突再生的功能；(5)相關實驗已經證實[15]，P4能夠延緩體外細胞的缺血性死亡，亦能夠改善腦梗死后腦功能儲備能力，減小大腦中動脈栓塞模型的腦梗死體積，而25-(OH)D3可通過協同P4發揮神經保護功能。本研究Logistic回歸分析中提示了低水平血清25-(OH)D3與患者近期神經功能恢復不良呈現獨立相關，則進一步證實了血清25-(OH)D3在評估缺血性腦卒中患者近期神經功能恢復狀況的重要價值。

綜上所述，血清25-(OH)D3水平與老年急性缺血性腦卒中患者病情嚴重程度及近期神經功能恢復程度密切相關，檢測老年血25-(OH)D3水平對于評估患者病情及預后具有一定的臨床意義。但本研究為單中心研究，樣本量較少，有關結論還需在擴大樣本量及多中心的基礎上做進一步證實。

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Value of serum vitamin D detection for evaluating recent neurological function recovery in elderly patients with acute ischemic cerebral stroke.

HU Ming-zhu1,HUANG Tian-qing2,XIANG Ming-xiang1.1.Department of Internal Medicine,Jishou People's Hospital,Jishou 416000,Hunan,CHINA;2.Department of Neurology,People's Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture,Xiangxi 416000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the value of serum vitamin D detection for evaluating recent neurological function recovery in elderly patients with acute ischemic cerebral stroke.MethodsA total of 132 patients of acute ischemic stroke in our hospital from March 2013 to January 2015 were selected as the research subjects(the case group).According to the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)scores,the patients were divided into mild group(n=56),medium group(n=44)and severe group(n=32).Sixty healthy people with matched age,gender were selected as the control group at the same time.Serum 25-hydroxy vitamin D3[25-(OH)D3]of the patients were determined on admission.Three months after treatment,the modified Rankin Scale(mRS)was applied to evaluate the prognosis of patients,according to which the patients were divided into well recovery group and poor recovery group. The patients were divided into four groups according to serum 25-(OH)D3levels:25-(OH)D3＞30 μg/L group(n=16), 20～30 μg/L group(n=20),10～20 μg/L group(n=67),25-(OH)D3＜10 μg/L group(n=29).The serum 25-(OH)D3levels and NIHSS score on admission were compared between groups.ResultsThe serum 25-(OH)D3levels on admission in the case group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05),with the levels gradually reduced frommildgrouptomediumgroup,andseveregroup.Comparedwithwellrecoverygroup,serum25-(OH)D3levelsweresignificantly lower in poor recovery group(P＜0.05).In 25-(OH)D3＜10 μg/L group,the ratio for NIHSS score≥7 and the ratio for poor neurological function recovery were higher than those in 10～20 μg/L group,20～30 μg/L group,and 25-(OH)D3＞30 μg/L group,P＜0.05.Logistic regression analysis showed that low serum 25-(OH)D3level was the independentrisk factor for poor neurological function recovery in patients with acute ischemic stroke.ConclusionSerum 25-(OH)D3level is closely related to the degree of disease severity and recent neurological function recovery in elderly patients with acute ischemic cerebral stroke.Detection of serum 25-(OH)D3levels has certain clinical significance for evaluating patient's disease condition and prognosis.

Cerebral stroke;25-hydroxy vitamin D3;Vitamin D deficiency;Risk factor;Prognosis

R743.3

A

1003—6350（2015）24—3615—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1306

2015-05-05)

胡明珠。E-mail：1229495236@qq.com