中醫及中西醫結合治療狼瘡性腎炎研究進展*

*基金項目：浙江省中醫藥管理局青年基金項目(2Q007)。

**第一作者：韓梅，女，2013級在讀碩士研究生。E-mail:840926435@qq.com。

中醫及中西醫結合治療狼瘡性腎炎研究進展*

*基金項目：浙江省中醫藥管理局青年基金項目(2Q007)。

**第一作者：韓梅，女，2013級在讀碩士研究生。E-mail:840926435@qq.com。

★韓梅1**魯盈2***(1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院杭州 310053；2.浙江省立同德醫院腎病科杭州 310012)

摘要：狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)較常見且嚴重的并發癥。研究發現，至少50%的SLE患者在臨床上有腎臟受累的證據，且影響其預后。近年來中西醫結合治療LN展現了一定的優勢。筆者從LN的病因病機、LN的分期辨證分型治療、單藥及專方研究和中西醫結合治療等方面,對近5年來的文獻進行綜述，供同道參考。

關鍵詞：狼瘡性腎炎；中西醫結合；綜述；研究進展

狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)較常見且嚴重的并發癥。它往往影響病人的預后，加大病人死亡率。一項調查表明，在整個亞太地區國家SLE總體粗發病率從0.9～3.1人(每年每10萬人)，而粗患病率在4.3～45.3人(每年每10萬人)。亞洲人有較高的腎臟受累率，初診斷率為21%～65%，隨著時間的推移會增加到40%～82%[1]。高達30%的LN病例在確診后15年內進展為終末期腎臟疾病。

1中醫治療

1.1中醫病因病機研究中醫學中本無LN病名。根據其臨床特點可列入中醫學的“水腫”“陰陽毒”“虛勞”“溫毒發斑”“腎痹”等病證范疇。《靈樞·水脹》中的“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣”。明·朱梓《普濟方·腎臟門》所謂：夫腎臟風毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重，筋脈拘急，或作寒熱，或為疼痛，或發瘡瘍。這些古籍描述的癥狀大都與LN臨床表現相似。歷代多數醫家認為，LN發生的病機是本虛標實，虛實夾雜。陳以平教授認為，LN的形成內因為先天稟賦不足，肝腎虧損，絡脈瘀阻；外因多與感邪毒、過度勞累、七情內傷等因素有關[2]。這與丁櫻教授的觀點相同[3]。沈丕安根據《內經》“邪入于陰則痹”的理論, 認為本病屬本虛標實證：本虛為腎陰不足, 標實為血熱瘀毒[4]。這與曹式麗教授的觀點相同[5]。張鳴鶴教授認為，免疫炎癥和血管異常是LN的基本病理改變。由此提出“因炎致病”“炎生熱毒”“炎生致瘀”。外感或內生熱毒攻注腎臟，腎臟脈絡損傷瘀阻，腎失固攝，精微下注導致了LN的發生[6]。魯盈[7]在眾多醫家“腎虛為本、熱毒為標、瘀血貫穿病程始終”觀點基礎上提出“風濕擾腎”的觀點?！帮L為陽邪，其性開泄，善行數變”，“濕為陰邪，其性凝滯,纏綿難愈”。風濕合邪內擾于腎，不僅干擾腎“主水司開闔”之效，而且風之“開泄之性”干擾腎“主封藏”，導致或加重精微物質外泄。其中心思想主要體現在祛風濕在LN論治中的作用。

1.2中醫分期辨證分型治療 根據LN的臨床表現及“虛、熱、風、濕、瘀”的病機特點，將LN進行分期辨證治療。臨床上LN分為活動期和緩解期。孟如教授認為，LN急性活動期常以熱毒壅盛、熱毒夾瘀為主，治以清熱解毒、涼血護陰，方用犀角地黃湯合化斑湯加減。緩解期以陰虛或氣陰兩虛常見，血脈瘀阻貫穿始終。肝腎陰虛患者以滋養肝腎，涼血益陰,方用六味二至飲加減；氣陰兩虛治以益氣養陰，滋補肝腎，方用黃芪生脈二至飲加味；脾腎氣虛治以健脾益氣，利水消腫，方用防己黃芪湯合五皮飲加減。在中醫不同證型的辨證治療基礎上均加以活血化瘀。常用藥物主要有當歸、桃仁、紅花、赤芍、益母草、川芎、丹參、澤蘭等。部分LN患者實驗室檢查可見有大量蛋白尿和免疫學指標異常，但患者無明顯的臨床癥狀。孟教授認為此時患者為腎陰虛兼夾瘀血為主，應當治以滋補腎陰、活血化瘀，可選用六味二至飲合桃紅四物湯加減[8]。舒惠荃教授將活動期分為急性活動期及亞急性活動期。急性活動期中醫辨證為熱毒熾盛，治療以大劑量激素加免疫抑制劑沖擊治療(雙沖)，方用五味消毒飲合犀角地黃湯加減，輔以清熱解毒，涼血化瘀。亞急性活動期狼瘡活動穩定，中醫辨證為陰虛火旺，在常規西醫治療基礎上加用滋水清肝飲合二至丸加減，以滋陰降火、清熱涼血。臨床緩解期為激素減量維持期，甚至可逐漸停藥。中醫辨證可分為三型：氣陰兩虛型，治以益氣養陰，活血化瘀，方用玉屏風散和當歸補血湯加減；氣虛兼脾腎陽虛型，治以溫補脾腎，化瘀利水，方選真武湯合腎氣丸加減；氣虛兼瘀水互結型，治以益氣活血，化瘀利水，方選桃紅四物湯合五苓散加減[9]。邵朝弟教授認為在疾病活動期以熱毒為主。此階段以清熱解毒利濕為主，佐以養陰，主要使用知柏地黃湯并輔以利濕、活血。維持期以氣虛、陰虛為主，予參芪地黃湯、麥味地黃湯加減并輔以健脾。緩解期以金匱腎氣丸為主，以期陰陽雙補[10]。范永升教授根據衛氣營血辨證來治療狼瘡邪毒。在衛者，注重“祛風解表”，運用祛風藥，取其解毒、升提之性，以助腎氣化升清；在氣分，以“清氣”為主，善用青蒿，其余如升麻、銀花、連翹、菊花、蒲公英等，方劑可用青蒿鱉甲湯、升麻鱉甲湯。毒較重者加積雪草、白花蛇舌草、蚤休、半枝蓮、稀薟草之類。入營血應以“清營涼血”為主，方用清營湯合犀角地黃湯加減。久病，邪毒深入絡，非大毒之品不足以通絡，可選諸如雷公藤、青風藤等，取其以毒攻毒。毒邪波及腦髓，出現神昏、抽搐等癥狀時，可選用安宮牛黃丸、紫雪丹之類[11]。魯盈[12]提出祛風濕是維持治療階段病情變化的關鍵環節，應早期識別，在益氣養陰化瘀的基礎上及時應用祛風除濕中藥。

1.3單藥、專方研究 近些年來，許多單藥及專方已被研究證明其對于LN的有效性，現已廣泛用于臨床并取得一定的療效。雷公藤具有祛風濕、活血通絡、消腫止痛的功效。研究表明，雷公藤多苷具有明顯的抗炎、免疫抑制及免疫調節作用。唐寧等[13]搜集了1982年至2012年的文獻，進行中國雷公藤制劑治療SLE療效的Meta 分析，結果示：當雷公藤制劑與其他藥物聯合治療SLE時，效果優于單獨用藥。白芍有柔肝止痛、養陰功效。白芍總苷(total glucosides of paeonia,TGP)是從白芍干燥根中提取的有效成分的混合物(芍藥苷含量90%以上)。TGP具有抑制和調節免疫反應、抗炎、止痛等作用。陳香文等[14]將LN患者隨機分為對照組(潑尼松及環磷酰胺治療)和治療組(對照組基礎上聯合TGP治療)各40例，觀察治療前及治療3個月后各指標變化。結果LN患者治療前血清IL-18、IL-6水平較正常組明顯升高(P<0.05)，治療后對照組明顯下降(P<0.05)，但治療組下降更為顯著(P<0.01)。治療組24h尿蛋白、SLEDAI評分、抗ds-DNA水平及血肌酐水平下降較對照組明顯(P<0.05)，而補體C3、白蛋白水平升高明顯(P<0.05)，得出TGP聯合潑尼松、CTX治療LN有顯著療效的結論，其作用機制可能與其降低患者血清中IL-18、IL-6水平有關。三七有化瘀止血、活血定痛功效，三七總皂苷是三七的主要生物活性成分。魯盈等[15]研究顯示，三七皂苷能顯著下調 SLE患者外周血淋巴細胞多藥耐藥蛋白P-gp表達和轉運活性，增強甲基潑尼松龍誘導淋巴細胞凋亡和抑制淋巴細胞的活化作用。該作用提示三七皂苷能在一定程度上逆轉 SLE患者P-gp介導的激素耐藥，提高激素治療的敏感性。黃美春等[16]研究發現，三七總皂苷能抑制肝素結合性表皮生長因子(HB-EGF) 誘導的系膜細胞增殖，故推測三七總皂苷可能通過抑制HB-EGF對系膜細胞的增殖作用而延緩腎小球硬化。對于專方研究，范偉等[17]報道，采用葉任高教授狼瘡驗方(蜈蚣2條，烏梢蛇9g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，紫草10g，丹參12g，瞿麥10g。隨證加減)聯合環磷酰胺沖擊治療22例活動期狼瘡性腎炎，結果顯示：3個療程后患者完全緩解5例(22.7%)，顯著緩解6例(27.2%)，部分緩解8例(36.4%)，無效3 例( 13.7%)，表明中藥配合環磷酰胺沖擊治療，既可增強療效，又減少了環磷酰胺副作用，并能有效控制LN的發生和發展。許正錦等[18]將60例處于激素撤減期LN患者隨機分成觀察組與對照組,每組各30例。對照組按照激素的標準療程進行撤減，觀察組在對照組基礎上服用加味黃芪桂枝五物湯。通過對比治療前后實驗室指標及狼瘡活動評分的變化，統計兩組的治愈率與復發率，評估臨床效果。結果顯示：觀察組治愈23例，穩定5例，復發2例，復發率6.7%，治愈率76.7%；對照組治愈13例，穩定11例，復發6例，復發率20%，治愈率43.3%，兩組復發率及治愈率差異均有統計學意義(P<0.05)，提示在狼瘡性腎炎激素撤減期服用加味黃芪桂枝五物湯，可以顯著提高狼瘡性腎炎的治愈率，減少復發率。王志花等[19]將62例LN患者隨機分為治療組(32例)和對照組(30例)，治療組口服青蒿鱉甲湯聯合少量激素，對照組口服強的松片。結果顯示，總有效率治療組(90.6%)高于對照組(66.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組在緩解臨床癥狀、減少激素用量、減少藥物副作用等方面明顯優于對照組(P<0.05)。

2中西醫結合治療

張小如等[20]對1999年—2011年12年間中國期刊全文數據庫、萬方數據資源系統所收錄的核心期刊中具有西藥對照的中西醫結合治療LN的12篇文獻進行薈萃分析。通過對742例LN患者(治療組409例，對照組333例)進行分析發現，中西醫結合治療LN療效顯著0R=0.22(0.14～0.35，P<0.00001)。中西醫結合治療總有效率高于對照組，主要表現為較高的完全緩解率OR=2.59(1.78～3.59，P<0.00001)及較高的顯著緩解率OR=1.37(1.01～1.85，P<0.05)。孟春歌[21]將160例活動性LN患者隨機分成兩組，中西醫組82例，采用環磷酰胺沖擊、激素標準療程并分階段辨證配合中藥治療；西醫組78例，單用西藥治療。結果治療組在總療效及各觀察指標的改善上均明顯優于對照組(P<0.05或P<0.01)。以上兩者均提示中西醫結合治療狼瘡性腎炎療效優于單純西醫治療。夏嘉等[22]將95例陰虛內熱、水瘀互結型狼瘡性腎炎患者隨機分為對照1組(31例)、對照2組(31例)及治療組(33例)。對照1組予環磷酰胺靜脈滴注加潑尼松片口服；對照2組予自擬狼瘡腎炎方加潑尼松片口服；治療組同時予對照1組及對照2組的治療措施。各組療程均為1年，觀察臨床療效和中醫證候積分、SLEDAI積分、24h尿蛋白定量、血沉及免疫相關指標的變化情況，比較各組激素用量及安全性。結果發現，中西醫結合治療可顯著改善陰虛內熱、水瘀互結型LN患者的臨床癥狀及體征，顯著降低SLEDAI積分(P<0.05)，減少24h尿蛋白定量、血沉(P<0.05)，改善補體C3、C4、Ig等相關指標(P<0.05)，以及激素的用量及用藥不良反應(P<0.05)。宋衛國[23]采用中西醫結合的方法治療狼瘡性腎炎58例,西醫治療以免疫抑制劑(激素)及細胞毒性藥物(環磷酞胺)為主；中醫治療以健脾益腎、清利濕濁為主。結果中西醫結合治療顯效2例, 有效32例, 無效4例, 總有效率為93.1%。提示中西醫結合治療狼瘡性腎炎療效確切, 能夠有效控制病情進展。

3總結

隨著近年來中醫對LN認識的逐漸深入，中醫及中西醫結合治療LN取得了顯著療效。但臨床上尚未有統一的辨證分型標準，可能會影響LN臨證施治及其臨床研究的發展。臨床醫生應該在辨證施治時做到急則治其標，緩則治其本，重視LN緩解期病人的監測，靜中查動，防患于未然。目前有關中醫證候與相關實驗室指標之間的相關性研究尚少。隨著現代檢測技術的廣泛應用，合理借鑒這些客觀指標為臨床辨證所用從而提高中醫療效，具有重要的臨床意義。既往中醫方面的辨證論治大多是根據疾病本身處于活動期和緩解期而提出中醫治法，預防緩解期疾病復發這一概念尚未有人提出，能夠對LN復發起預示作用的中醫癥候尚未被探究。近年來各醫家提出熱毒內蘊、瘀血停滯、風濕內擾是貫穿疾病始終的特征性中醫病機,是導致疾病發生發展的主要因素，是否出現這些癥候表現時就預示著LN復發尚待考究。探討中醫證候與相關實驗室指標之間的相關性，為中醫提供微觀辨證及探討對LN復發起預示作用的中醫癥候，需要我們共同努力。

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Rsearch progress in the Treatment of Lupus Nephritis with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

HAN Mei1,LU Ying2

1.TheSecondClinicalMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUnivercity,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangProvincialTongdeHospital,Hangzhou310053,China.

Abstract:Lupus nephritis (LN) is a common and serious complication of systemic lupus erythematosus (SLE). The study found that at least 50 percent of SLE patients had the evidence of renal involvement ,and it had an important aspect of the impact SLE prognosis. In recent years, the treatment of lupus nephritis with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine demonstrated certain advantages. The author summarized the literature of the past five years to review for fellow reference from the pathogenic mechanism,the treatment of staging dialectical classification,a single agent,a special prescription and the therapy of integrative medicine.

Key words:Integrated Traditional Chinese and Western Medicine ;Lupus Nephritis; The Advance

收稿日期：(2015-05-06)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R259

文獻標識碼：A

通信作者：***魯盈，女，醫學碩士，博士生、碩士生導師。E-mail:hzluying@126.com。