肝硬化腹水的中西醫(yī)治療進(jìn)展

★　鄧仰剛　傅萍　(.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院　南昌 330004；.江西省中醫(yī)院脾胃肝膽科　南昌 330006)

肝硬化腹水的中西醫(yī)治療進(jìn)展

★鄧仰剛1傅萍2(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院脾胃肝膽科南昌 330006)

摘要：肝硬化腹水是慢性肝臟病終末期的一種臨床狀態(tài)，是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如何能控制疾病進(jìn)展及腹水生長(zhǎng)是醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。本文旨在通過(guò)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)現(xiàn)階段肝硬化腹水的中西醫(yī)治療方案的療效評(píng)估進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生參考。

關(guān)鍵詞：肝硬化腹水；中西醫(yī)；治療

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，其病因包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪肝、膽汁淤積、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性疾病等，在我國(guó)以病毒性肝炎為主[1]。慢性肝炎將逐漸發(fā)展為肝纖維化及肝硬化，約有50%的代償期患者10年內(nèi)可發(fā)生腹水，其1年病死率為15%，5年病死率達(dá)44%[2]，而肝硬化并發(fā)頑固性腹水者1年病死率超過(guò)50%[3]，對(duì)腹水進(jìn)行治療的同時(shí)可以減少進(jìn)展為肝硬化最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥—自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的幾率[4]，故控制肝硬化腹水患者腹水生長(zhǎng)對(duì)于改善其生活質(zhì)量和預(yù)后意義重大。

1病因病機(jī)

1.1中醫(yī)病因病機(jī)肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”、“積聚”范疇，其病因病機(jī)為情志不暢、飲食不節(jié)、寒熱內(nèi)郁、感受濕熱疫毒或血吸蟲(chóng)等作用于機(jī)體，使肝、脾、腎三臟功能失調(diào)引起的肝失疏泄、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔，導(dǎo)致水液運(yùn)行失常，氣滯血瘀水停、互結(jié)于腹而發(fā)為鼓脹。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]，肝臟“余毒遏郁、脈絡(luò)阻塞、血瘀氣滯”，造成不能疏泄“氣血、情志、水液、腸胃”是肝硬化腹水的病機(jī)之本。后世有醫(yī)家認(rèn)為肝硬化腹水除與肝、脾、腎相關(guān)外，尚與肺的生理特點(diǎn)和功能密切相關(guān)，肺主氣、主行水與肝硬化腹水的致病因素氣、血、水關(guān)系密切[6]。

1.2西醫(yī)病因病機(jī)肝硬化腹水形成的機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)主要有3種學(xué)說(shuō)[7]：(1)早期提出的充盈不足學(xué)說(shuō)及過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)，兩者主要焦點(diǎn)在于是腹水在前，還是腎鈉潴留在前。(2)周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)主張肝硬化形成后，周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張，但有效循環(huán)血容量相對(duì)不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)及抗利尿激素，以致腎對(duì)鈉水的重吸收增加，這與后面發(fā)生的低白蛋白血癥等其他因素共同促進(jìn)腹水形成。(3)近年提出的學(xué)說(shuō)認(rèn)為肝硬化、門(mén)脈高壓所引起的內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張是腹水形成的原因，內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張后，一方面直接影響內(nèi)臟微循環(huán)，促進(jìn)微循環(huán)毛細(xì)血管壓和濾過(guò)系數(shù)的增加，導(dǎo)致內(nèi)臟淋巴液生成及回流增多；另一方面內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張、充盈不足就通過(guò)神經(jīng)、體液因素誘導(dǎo)體內(nèi)水鈉潴留，從而導(dǎo)致腹水形成。

2臨床治療

2.1中醫(yī)治療后世醫(yī)家根據(jù)多年臨床，對(duì)本病治療頗有經(jīng)驗(yàn)。陳昆山[8]認(rèn)為治腹水需重視三點(diǎn)：1、益氣健脾，常重用黃芪益氣扶正行血消水；2、活血利水，常用赤芍、丹參、澤蘭、紅花等；3、伴胸水者重視調(diào)理肺脾腎，常予葶藶子宣肺，白術(shù)、茯苓健脾、肉桂溫腎。劉敏等[9]總結(jié)關(guān)幼波治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)需知見(jiàn)“水”不單治水，重視補(bǔ)氣調(diào)中、疏利三焦以行水，重視調(diào)理氣血、重視活血行氣化痰以助利水。江一平[10]對(duì)本病辯治提倡(1、祛濕解毒，培補(bǔ)中焦；2、溫宣并重，祛瘀活血；3、陰虛水濕，攻補(bǔ)兼施)。劉魯明[11]通過(guò)中醫(yī)辯證分析對(duì)172例肝硬化腹水進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用血府逐瘀湯合疏肝利濕藥加減(柴胡、茵陳、青皮、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、川楝子、元胡、鱉甲、澤瀉、防己、懷牛膝)治療80例氣滯血瘀型療效顯著。蔡焦生等[12]以防己黃芪湯(防己、黃芪、白術(shù)、甘草)合豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)化裁治療28例肝硬化腹水，有效者達(dá)21例，認(rèn)為能夠有效控制腹水復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果佳，能改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期。

外治法是中醫(yī)學(xué)的一種特色療法，包括中藥外敷、穴位貼敷、臍療、針刺、艾灸、穴位注射、中藥灌腸等，通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)、穴位、皮膚、黏膜、肌肉、筋骨等達(dá)到治療目的。王偉明等[13]利用化積膏貼敷神闕、足三里及肝、脾體表投影部位治療肝硬化腹水患者，臨床癥狀及門(mén)靜脈寬度、脾厚度、肝功能等均明顯改善，認(rèn)為運(yùn)用化積膏外敷能夠起到軟肝、縮脾、護(hù)肝降酶的作用。李澤福等[14]運(yùn)用五苓散配合艾柱隔姜灸治療50例肝硬化腹水患者，對(duì)照組僅以五苓散治療，結(jié)果觀察組腹水消退有效率達(dá)94%。高于對(duì)照組78%，認(rèn)為此法能更有效地提高肝硬化腹水患者免疫力，改善血液循環(huán)，提高滲透壓，從而減少腹水。馬小奇[15]運(yùn)用自擬益氣活血消水湯(黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、赤芍、當(dāng)歸、馬鞭草、大腹皮、車(chē)前子、茯苓、澤瀉、益母草、甘草)內(nèi)服聯(lián)合自擬甘遂二丑散(甘遂、二丑、肉桂、莪術(shù)、車(chē)前子、五倍子、冰片)研末外敷臍部治療36例肝硬化腹水患者，總有效率達(dá)89%。

2.2中西醫(yī)結(jié)合治療目前臨床醫(yī)生對(duì)肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合治療的研究多為常規(guī)西醫(yī)支持治療配合中藥治療為主。李雪梅等[16]將60例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)分成兩組，治療組予自擬風(fēng)柜斗草大黃湯(風(fēng)柜斗草、大黃、黃芪、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、丹參、鱉甲、葶藶子、半邊蓮、牽牛子、車(chē)前子、大腹皮、川牛膝、澤蘭)配合常規(guī)西醫(yī)治療，對(duì)照組單純采用西藥治療，結(jié)果治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為63.33%。劉承嶺[17]為研究一貫煎合五苓散聯(lián)合西藥治療乙肝肝硬化腹水的臨床療效，將100例符合標(biāo)準(zhǔn)患者隨機(jī)分成兩組，觀察組予一貫煎合五苓散(生地、北沙參、麥冬、枸杞子、川楝子、郁金、山藥、白芍、黃芪、丹參、澤瀉、桂枝、茯苓、豬苓、大黃、甘草、鱉甲)隨癥加減聯(lián)合常規(guī)西藥，對(duì)照組予常規(guī)西藥，結(jié)果觀察組總有效率達(dá)90%，明顯高于對(duì)照組70%。夏亮等[18]運(yùn)用加味葶藶大棗湯(葶藶、大棗、莪術(shù)、薏苡仁、黃芪、黨參、茯苓、炙甘草)對(duì)40例血瘀水停肝硬化腹水聯(lián)合常規(guī)西藥治療得出其具有較好的消退肝硬化腹水作用，同時(shí)能明顯改善患者Child-Pugh評(píng)分。張碧倫[19]等運(yùn)用自擬健脾消水湯(黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、鱉甲、大腹皮、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)、青皮、楮實(shí)子)加減在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹水超濾回輸治療54例肝硬化腹水，有效率達(dá)85%。李海濤等[20]將120例肝硬化頑固性腹水隨機(jī)分成2組，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用消鼓湯(枳椇子、車(chē)前子、楮實(shí)子、水紅花子、葶藶子、炒萊菔子、益母草)內(nèi)服，聯(lián)合加味十棗湯(甘遂、大戟、芫花、芒硝)貼敷(穴位選神闕，予姜汁調(diào)貼)，結(jié)果治療組有效率達(dá)91.7%，對(duì)照組78.3%，同時(shí)治療組腹脹、下肢水腫、肝脾腫大、腹腔積液、肝纖維化指標(biāo)等改善均較對(duì)照組明顯(P<0.01)。雷陵等[21]運(yùn)用中醫(yī)多途徑綜合療法(湯劑內(nèi)服、神農(nóng)消鼓舒腹散敷臍、多功能艾條儀穴位灸治)、腹水超濾濃縮回輸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療肝硬化腹水，發(fā)現(xiàn)此法對(duì)于中、重度肝硬化腹水療效比單用西藥治療顯著。

2.3西醫(yī)治療常規(guī)治療包括臥床休息、限制水及鈉鹽的攝入(有學(xué)者認(rèn)為過(guò)度限制鈉鹽攝入，RAAS系統(tǒng)越活躍[22]，加重腎臟負(fù)擔(dān)，不利于腹水的消退)、祛除病因、避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物、維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)肝細(xì)胞、利尿劑的使用、輸人血白蛋白、放腹水療法等，然臨床發(fā)現(xiàn)腹水的常規(guī)治療療效欠佳。人工肝只能暫時(shí)維持患者生存，為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間，肝移植一方面條件受限，另一方面術(shù)后排異，均不能長(zhǎng)遠(yuǎn)地改善患者生活質(zhì)量。根據(jù)門(mén)靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏人腹腔，是腹水形成的決定性因素[23]，如何尋找更有效的降低門(mén)靜脈高壓的辦法才是消除腹水的根本治療方法。近年來(lái)外科報(bào)道經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治療腹水的機(jī)理即為降低門(mén)脈高壓，然其嚴(yán)重并發(fā)癥的存在使得其臨床爭(zhēng)議頗多。

一項(xiàng)30例關(guān)于單純行TIPS治療酒精性肝硬化門(mén)靜脈高壓的研究表明其治療腹水有效率達(dá)88.9%，然而術(shù)后1月發(fā)生肝性腦病達(dá)者30%，2年后支架狹窄發(fā)生率為6.7%[24]。這說(shuō)明TIPS手術(shù)的并發(fā)癥很多，如肝性腦病、肝功能衰竭、支架狹窄閉塞等。肝性腦病最常見(jiàn)，本身在肝硬化門(mén)靜脈高壓的發(fā)展過(guò)程中，門(mén)靜脈與體靜脈血液之間可發(fā)生分流，減少肝臟的血供的同時(shí)未經(jīng)肝臟解毒的血液成為誘發(fā)肝性腦病或者肝功能衰竭的重要因素[25]。根據(jù)既往一項(xiàng)811例肝硬化患者的梅塔分析，TIPS術(shù)后其發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)由19%增加到34%[26]， 卻可以明顯緩解來(lái)自頑固性腹水這一致命因素的傷害。還有臨床報(bào)道TIPS+食道胃底靜脈曲張栓塞術(shù)對(duì)消化道出血及腹水的療效肯定，能有效地降低門(mén)靜脈壓力，同時(shí)伴隨viatoor覆膜支架在臨床中的運(yùn)用，明顯降低了支架再狹窄的并發(fā)癥[27]。

對(duì)于難治性腹水，有指南[28]推薦使用血管收縮藥糾正內(nèi)臟血管過(guò)度擴(kuò)張，并報(bào)道米多君能減少腹水患者抗利尿激素、腎素和亞硝酸鹽活性，改善患者循環(huán)和腎臟血流，減少腹水產(chǎn)生。有研究[29]表明，口服米多君可明顯改善難治性腹水患者的臨床轉(zhuǎn)歸和生存率。同時(shí)新指南[28]指出，對(duì)不適合行腹腔穿刺、TIPS或肝移植的患者，可考慮腹腔靜脈分流術(shù)，然有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師或介入科醫(yī)師操作，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3結(jié)果與展望

肝硬化腹水中醫(yī)治療效果肯定，副作用少，方便、經(jīng)濟(jì)，隨著針刺、艾灸、中藥貼敷、中藥灌腸等中醫(yī)特色治療的開(kāi)展，對(duì)改善肝硬化腹水患者的生活質(zhì)量有著明顯的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治療特別是手術(shù)治療有時(shí)療效相對(duì)突出，然副反應(yīng)較多，加之費(fèi)用高，很多患者無(wú)法接受治療。中西醫(yī)結(jié)合治療是具有明顯的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)多方臨床經(jīng)驗(yàn)論證，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。肝硬化腹水治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體化選擇治療方案，在配合中醫(yī)特色治療的同時(shí)，可按肝硬化Child-Pugh評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于評(píng)分在A、B級(jí)患者，如果其它方案治療效果不佳，患者條件允許，綜合考慮可行TIPS治療，并針對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥肝性腦病、支架狹窄栓塞等進(jìn)行預(yù)防及處理，對(duì)于評(píng)分在C級(jí)的患者，應(yīng)盡可能避免TIPS治療，最理想的治療就是肝移植，然因供體、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等各方面原因，肝移植手術(shù)在我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展。肝硬化腹水的治療是一個(gè)值得每個(gè)臨床醫(yī)生研究思考的問(wèn)題，在不久的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，隨著藥物成分的提煉、藥理的不斷研究，相信治療方面將會(huì)有更大的突破性進(jìn)展。

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Chinese and Western Medicine Treatment of Cirrhosis Ascites

DENG Yang-gang1，F(xiàn)U Ping2

1.JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanchang330004,China;

2.JiangxiHospitalofTraditionChineseMedicine,Nanchang330006,China.

Abstract:Cirrhosis ascites is a clinical state of end-stage chronic liver disease.It is one of serious complications in cirrhosis patients in decompensation. which is seriously affect the patient's quality of life, how to control disease progression and growth of ascites are common concern for each patient. The purpose of this paper is reference to dinical doctors to summarize the curative effect evaluation of chinese and western medicine treatment through the existing literature on the present stage of cirrhosis ascites.

Key words:Cirrhosis Ascites；Chinese and Western Medicine；Treatment

收稿日期：(2015-02-04)編輯：翟興英

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A