簡化認知行為治療操作手冊的編制與臨床應用評價*

朱智佩　張　麗　李　偉　張少偉　李春波

簡化認知行為治療操作手冊的編制與臨床應用評價*

朱智佩張麗李偉張少偉李春波

【摘要】目的編寫適用于廣泛性焦慮(GAD)的簡化認知行為治療(SCBT)操作手冊。方法通過文獻檢索、相關培訓和臨床實踐，針對GAD的癥狀特征編寫SCBT操作手冊。28例GAD患者隨機分為SCBT組(研究組)和SCBT+藥物組(對照組)各14例進行為期8周的治療，比較治療前后兩組患者自評療效和誤工時間，及16位治療師的使用評價。結果建立整套適用于GAD的SCBT治療師操作手冊，12次治療安排有連貫性。治療后第8周末患者療效自評研究組高于對照組(P=0.010);兩組誤工時間均較各自治療前減少(P＜0.01);研究組誤工時間低于對照組(P=0.004)。16位治療師中有12名認為比較容易學習手冊中的內容，14名認為對患者的適用性比較高。結論SCBT對GAD針對性和有效性較強，并具有良好的可操作性。

【關鍵詞】廣泛性焦慮障礙簡化認知行為治療操作手冊評價

廣泛性焦慮(Generalized Anxiety Disorder，GAD)在普通人群中患病率可達6%以上［1］，是一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥［2］，核心特征是慢性、持續以及難以控制的擔憂，對威脅和風險的認知偏差［3］，并伴有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張及運動性不安［2］，往往共病抑郁、驚恐等，給患者的工作能力、人際交往［4，5］，家庭及社會帶來極大的影響［6，7］。目前在臨床上GAD治療以藥物治療為主［8～10］，心理治療為輔，很多情況下單用藥物難以完全緩解病情［3］，患者對藥物不良反應的擔心更是影響療效的一方面［11］。從心理層面上看，大多數患者更愿意選擇心理治療［12，13］，且研究證明在維持臨床療效方面優于藥物治療［14，15］。

心理治療中最主要的一種方法即認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，被認為是焦慮癥心理治療方法的金標準［16，17］。包括各種認知矯正技術和行為治療技術:心理教育、時間管理、擔憂控制、如何預防復發等［3］，對焦慮癥效果最好的是暴露和認知重建技術［14］以及對GAD的放松運用［18］。簡易認知行為治療(Brief Cognitive Behavioral Therapy，BCBT)是近幾年國際上開始出現的一種短期心理療法，逐漸在初級醫療機構使用，已證實其治療焦慮癥的有效性［19，20］，總體來說，SCBT的優勢在于治療次數更少、治療師培訓更容易、患者更樂于接受［14］。國內尚無針對GAD的指導性結構化操作手冊可供未接受過系統培訓的醫護人員使用，并為GAD患者提供及時有效的心理支持。

本研究編寫針對國內GAD患者的簡化認知行為治療(Simplified Cognitive Behavioral Therapy，SCBT)操作手冊，并進行臨床對照研究，從患者和治療師兩方面來評價SCBT操作手冊的應用。

1　對象與方法

1.1編寫人員3名心理學與精神醫學專業的研究生，有6個月以上的臨床實踐經驗，在PubMed、PsycINFO、Web of Science、萬方數據庫、中國知網、維普中文科技期刊數據庫等國內外數據庫檢索關于廣泛性焦慮的認知行為治療，閱讀200篇左右的中英文文獻，其中關于簡化/簡短CBT的有26篇。接受過3次認知行為治療的培訓，掌握CBT的核心技術。編寫及實施過程中，定期接受兩名認知行為治療領域的主任醫師督導，堅持保密性、依從性、自主性治療規則。

1.2資料來源主要閱讀并參考書籍《認知行為療法:新手治療師實操必讀》、《學習認知行為治療圖解指南》、《失眠的認知行為治療:逐次訪談指南(翻譯版)》、《焦慮障礙晤談診斷手冊》、《克服心理阻抗:理性-情緒-行為綜合療法》、《認知療法基礎與應用(第2 版)》、《抑郁的團體認知行為治療(第4版)》、《Cognitive-behavioral Treatment for Generalized Anxiety Disorder: From Science to Practice (Practical Clinical Guidebooks)》、《行為矯正技術(第2版)》等近20本。另外，參考國內研究者改編的認知行為治療對創傷后應激障礙的臨床操作手冊(Cognitive Behavior Therapy and Skills Training for PTSD in Veterans)，以及國內其他情緒相關的自助手冊。

1.3對象在上海市心理咨詢門診招募GAD患者，入組標準:年齡18～65歲，符合美國精神疾病診斷與統計手冊第4版(DSM-IV)的臨床GAD診斷，通過簡明國際神經精神障礙訪談(MINI)篩查，近3個月內未接受過任何其他形式的心理咨詢或治療，漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)評分14～29分，廣泛性焦慮量表(GAD-7)評分≥5分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分＜14分，愿意接受SCBT及治療安排。對照分組，SCBT組(研究組)和SCBT+藥物組(對照組)，共入組28例，平均年齡為(33.14±9.68)歲。每組各14例，研究組平均年齡(32.71±8.77)歲，對照組平均年齡(33.57±10.83)歲，兩組平均年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.4工具問卷條目均為自編，患者自我評估的4個方面:目前經濟壓力、目前工作/生活壓力、工作/生活狀態、自我精神狀態，采用好、一般、差3個等級。患者自評SCBT的療效等級，采用7級評分(1～7分)，1代表效果最不明顯，7代表療效十分顯著。經濟指標上采用患者的誤工時間(因任何原因停止或減少工作/學習的時間)，以每天8 h有效工作時間為標準。本研究請接受SCBT培訓并進行完整操作的人員(共16位治療師)評價手冊的3個方面:對手冊中內容學習難度、手冊中時間內容流程安排操作性、對患者的適用性程度。3個方面的評價，采用5級評價(1～5分)，1表示程度最低，5表示程度最高。

1.5統計方法采用SPSS17.0進行統計分析，計數資料以頻數、頻率等進行描述，采用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗探討組間差異，采用重復測量方差分析探討治療前后的變化，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手冊設計與結構SCBT整冊設計結構分為四大部分:使用說明、流程目錄、具體治療內容和附表。其中具體治療內容，是手冊的主體，詳細說明每次治療的內容和時間的安排，合理分配60 min時間，強調4個關鍵步驟:反饋家庭作業，治療重點內容，放松技術訓練和布置家庭作業。見圖1。附表是在治療結束時，治療師針對患者的具體情況提供相應的建議，加上患者自己總結出治療中所學到的理論知識、技術和家庭作業等表格進行匯總成冊，作為其自助手冊。每次治療內容的重點突出，前后連貫，體現“認知-情緒-行為”相融合，第1～5次治療重點在負性認知識別和矯正，結合行為的驗證。第6次治療重點在對前期工作的總結，建立信心。第7～10次治療重點在行為激活，聚焦問題解決的過程，鞏固理性認知，掌握暴露技巧。第11～12次，準備結束治療，預防復發，建立積極有效的支持系統，樹立合理的目標。見表1。

2.2患者自我評估情況28例患者自評目前經濟評估中等及以上的共有24例(85.7%)，其中研究組14例，對照組10例，研究組患者高于對照組(P=0.007)。兩組在實際工作壓力、工作/生活狀態和自我精神狀態3個方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。認為目前工作/生活實際壓力大的有23例(82.14%)，自我精神狀態方面，僅3例(10.71%)評估為好。

2.3兩組治療前后療效自評和誤工時間比較治療后第8周末研究組患者療效自評為(6.07±0.48)分，對照組為(5.14±0.95)分，研究組高于對照組(t=7.694，P=0.010)。兩組基線時誤工時間比較差異無統計學意義(P=0.632)，兩組治療后第8周末誤工時間均較各自治療前減少(P＜0.01);治療后第8周末研究組自評誤工時間低于對照組(P=0.004)。見表2。而重復測量方差分析表明，治療時間與治療方式之間無交互作用(F=0.161，P=0.721)。

表2　兩組治療前后誤工時間比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01

時間　研究組(n=14)對照組(n=14)　t值　P值治療前2.86±1.79　4.50±1.56　0.235　0.632 8周末　0.64±0.745*2.50±1.605*10.156　0.004

2.4治療師對操作手冊的評價結果顯示，12名治療師認為手冊學習比較容易，14名認為操作的流程性適中偏容易，14名認為對患者的適用度較高。見圖2。

3　討論

本SCBT手冊編寫在一定的臨床經驗基礎上，按照簡化、循序漸進原則，針對GAD癥狀，每次治療重點明顯，圍繞重建患者“認知－情緒－行為”模型，鞏固各種認知矯正和行為改變技術，整體性好，原則上8周治療完成，可減少因不同治療師在CBT技術操作上的差異，減少培訓時間，提高信心。雖然對治療師的經驗等要求不高，但對于每次治療，仍能體現其自身的局限性，治療過程中需要針對操作手冊中出現的問題，定期接受有豐富臨床經驗醫師的督導。

家庭作業是影響治療完整性和療效的因素［21］。在布置作業時，治療師需評估患者的完成難度和任務量;回顧作業時協助其解決遇到的阻礙，給予鼓勵和肯定。患者的主觀療效評價方面，8周治療結束后，研究組患者在主觀上接受了SCBT且有效性高。對照組療效評價也較高，提示聯合治療的作用，但患者對藥物的不良反應、用量及療程的擔心可能阻礙了療效，結束后自身應對能力的不確定，治療后誤工時間持續減少，提示癥狀逐漸緩解。他們更希望在治療中或治療結束后建立支持性團體治療，相互鼓勵，提高信心，增強社會聯系和溝通。

操作人員臨床實踐6～15個月，完整完成的案例數量不一，但對該SCBT操作手冊的使用對象比較有代表性。認為手冊中內容比較容易學習，流程時間的操作性上適中，但總體內容對患者的適用性比較高，接受程度高，這可能與布置家庭作業時針對每個患者進行調整有關，另一方面患者文化程度較高，主觀求治愿望強烈。

本研究中SCBT操作手冊針對GAD癥狀編寫，但因GAD患者常常共病抑郁、驚恐、軀體等問題，研究手冊中并未有明顯區分，將繼續進行對照試驗，根據患者和治療師在不同階段提出的問題或建議，將進一步完善簡化認知行為治療操作手冊。今后將繼續擴大樣本、考慮在不同區級衛生機構的醫護人員中進行推廣，可對內容進行合理修改使其適用于其他輕度精神疾病患者［22～24］，采用更加合適且有效的評估量表，驗證手冊的療效。今后可開發多通道進行治療，比如通過互聯網、電話、郵件、微信等方式實施該SCBT技術。

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Establishment and clinical evaluation of Simplified Cognitive Behavioral Therapy manual

ZHU Zhipei，ZHANG Li，LI Wei，et al
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

【Abstract】ObjectiveTo establish a Simplify Cognitive Behavioral Therapy (SCBT)manual appropriate for generalized anxiety disorder (GAD).Methods SCBT manual aiming at the symptom characteristics of GAD was compiled after literature retrieval，related training and clinical practices.28 patients with GAD were randomized into study group (14 cases )treated with SCBT and control group (14 cases)treated with SCBT and antianxietic for 8 weeks.The evaluate indicators included self－rated efficacy and the downtime at baseline and at the end of the 8-week treatment，as well as the evaluations of 16 therapeutists.Results A set of SCBT manual used by therapeutists was established for GAD，which consisted of 12 coherent sessions.The self-rated efficacy at the endpoint was significantly higher in study group than that in control group (P=0.010).The downtime at endpoint in both groups decreased significantly when compared with the baseline (P＜0.01)，and it was significantly lower in study group than that in control group (P=0.004).12 out of 16 therapeutists reported that SCBT manual was easy to learn，and 14 out of 16 therapeutists reported that SCBT manual had good applicability.ConclusionSCBT has good pertinency and efficacy for GAD，and can be used conveniently.

【Key words】Generalized anxiety disorder Simplified cognitive behavioral therapy Operating manual Evaluation

(收稿日期:2014－07－18)

通訊作者:李春波，教授，主任醫師，E-mail: chunbo_li@163.com

作者簡介］［第一朱智佩(1989～)，女，安徽安慶人，在讀碩士，研究方向:焦慮障礙的心理治療

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.003*基金項目:“十二五”國家科技支撐計劃項目(編號:2012BAI01B04);上海市市級醫院適宜技術項目(編號: SHDC12012203)作者單位:200030，上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心

【中圖分類號】R749.7+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095－9346(2015)－02－0089－04