認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦治療精神分裂癥認(rèn)知功能障礙療效觀察*

陶建青　曾　強(qiáng)　趙瑋琳　石　捷　黃鳳燕

作者單位:530021廣西南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦治療精神分裂癥認(rèn)知功能障礙療效觀察*

陶建青曾強(qiáng)趙瑋琳石捷黃鳳燕

作者單位:530021廣西南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】目的探討認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能障礙的療效。方法將接受喹硫平治療有認(rèn)知功能障礙的精神分裂癥患者70例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各35例，研究組進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦治療，對(duì)照組聯(lián)合吡拉西坦治療。分別于治療前及治療后第8周末采用陽性和陰性綜合征量表(PANSS)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DS)、語詞流暢性測(cè)驗(yàn)(VF)、連線試驗(yàn)A(TMT-A)及威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)評(píng)估。結(jié)果研究組數(shù)字廣度(DS)、語詞流暢性(VF)、分類完成數(shù)(Cc)以及正確應(yīng)答數(shù)(Rc)較治療前升高(P＜0.01)，PANSS總分、連線試驗(yàn)(TMT-A)、總應(yīng)答數(shù)(Ra)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)(Rpe)較治療前下降(P＜0.01)。對(duì)照組DS、VF、Rc較治療前升高(P＜0.05)，PANSS總分、Rpe較治療前下降(P＜0.01)。在療后第8周末，研究組DS、VF、Cc、Rc評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，而TMT-A、Ra、Rpe評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦可改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥喹硫平認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練吡拉西坦

精神分裂癥是一種常見且嚴(yán)重的精神障礙，給患者、家庭、社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)［1］，其核心問題是社會(huì)功能衰退和認(rèn)知功能下降。至少85%精神分裂癥患者存在持久而嚴(yán)重的認(rèn)知損害，是除了陽性癥狀、陰性癥狀之外精神分裂癥的另一個(gè)核心癥狀，認(rèn)知功能對(duì)精神分裂癥的預(yù)后具有決定性作用。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與吡拉西坦均對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能障礙有效［2，3］，兩者聯(lián)合是否具有更好的效果?本研究擬進(jìn)一步探討兩者聯(lián)合治療的臨床價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象來源于2011年4月～2014年4月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院精神科住院患者，入組標(biāo)準(zhǔn):符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～45歲，小學(xué)以上文化程度，病程3年以下，有認(rèn)知功能障礙，單一使用喹硫平治療，患者或家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除興奮、木僵、不合作、合并嚴(yán)重軀體疾病、服用其他益智藥患者。以《中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》［4］作為認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過篩選，符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各35例。研究組男18例，女17例，年齡(28.5±4.1)歲，病程(12.1±3.7)個(gè)月，文化程度:小學(xué)7例，初中14例，高中及以上14例;對(duì)照組男19例，女16例，年齡(27.9 ±3.7)歲，病程(12.5±3.6)個(gè)月，文化程度:小學(xué)5例，初中12例，高中及以上18例。研究組脫落4例，對(duì)照組脫落5例，以末次評(píng)估結(jié)果當(dāng)終點(diǎn)納入分析。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度、脫落率等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均接受喹硫平治療，劑量范圍300～1 000 mg/d，研究組平均日劑量為(591.6± 95.1)mg/d，對(duì)照組為(600.3±90.4)mg/d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均給予吡拉西坦片口服，0.8 g/次，3次/d，療程8周。研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要有: (1)記憶與注意力訓(xùn)練:包括目測(cè)記憶、數(shù)字記憶、語言記憶訓(xùn)練，走迷宮配對(duì)、編碼、著色、找不同、拼圖等注意力訓(xùn)練; (2)語言表達(dá)、邏輯訓(xùn)練:包括詞匯訓(xùn)練，語言表達(dá)練習(xí)，圖形順序推理、數(shù)字順序推理、字母順序推理、符號(hào)推理、故事推理、數(shù)學(xué)計(jì)算、物品歸納分類，觀察事物的共同點(diǎn)、不同點(diǎn); (3)執(zhí)行功能訓(xùn)練:設(shè)定一個(gè)任務(wù)，讓患者思考并說出或?qū)懗鋈绾稳ネ瓿? (4)動(dòng)作協(xié)調(diào)性訓(xùn)練:包括組織開展刺繡、折紙等手工操作練習(xí)，棋牌練習(xí)，體操、舞蹈、球賽等集體活動(dòng); (5)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練原則:每次30 min，每周3次，共8周。做到循序漸進(jìn)，從形象到抽象，先易后難，逐級(jí)推進(jìn)，反復(fù)強(qiáng)化。對(duì)良好完成訓(xùn)練的患者給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與精神鼓勵(lì)。

1.3評(píng)估指標(biāo)(1)陽性和陰性綜合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度; (2)數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)-順背(Digit Span Test，DS)、語詞流暢性測(cè)驗(yàn)(Verbal Fluency Test，VF)、連線試驗(yàn)A (Trail Making Test-A，TMT-A)及威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)評(píng)估認(rèn)知功能，WCST主要測(cè)量指標(biāo)有總應(yīng)答數(shù)(Ra)、完成分類數(shù)(Cc)、正確應(yīng)答數(shù)(Rc)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)(Rpe)。兩組患者分別于治療前及治療后第8周末各評(píng)定1次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后PANSS、DS、VF、TMT-A評(píng)分比較

兩組患者治療后PANSS總分均較治療前下降(P＜0.01)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后DS、VF評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05，P＜0.01)，研究組TMT-A評(píng)分較治療前下降(P＜0.01)，對(duì)照組TMT-A評(píng)分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后研究組DS、VF評(píng)分高于對(duì)照組(P ＜0.05)，TMT-A評(píng)分低于對(duì)照組(P＞0.01)。見表1。

2.2兩組治療前后WCST評(píng)分比較研究組治療后與治療前比較，Ra、Rpe下降，Cc、Rc升高(P＞0.01)，對(duì)照組與治療前比較，Rc升高，Rpe下降(P＜0.01);治療后研究組Ra、Rpe評(píng)分均低于對(duì)照組，Cc、Rc評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

表1　兩組治療前后PANSS、DS、VF、TMT-A評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

時(shí)間　研究組(n=35)對(duì)照組(n=35)　t值　P值治療前PANSS　96.5±14.3　98.2±13.9　0.504　0.616 DS　6.62±1.87　6.71±1.92　0.199　0.843 VF　5.25±1.17　5.34±1.25　0.311　0.757 TMT-A　66.2±10.1　67.30±9.90　0.460　0.647治療后PANSS　66.7±10.6＊＊　69.8±9.7＊＊　0.460　0.647 DS　8.47±1.75＊＊　7.62±1.53*　2.163　0.034 VF　6.87±1.43＊＊　6.04±1.61*　2.280　0.026 TMT-A　50.30±11.60＊＊62.10±13.10　3.990　0.000

表2　兩組治療前后WCST評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01

時(shí)間　研究組(n=35)對(duì)照組(n=35)　t值　P值治療前Ra　105.31±9.68　106.43±9.52　0.488　0.627 Cc　2.83±0.72　2.76±0.67　0.421　0.675 Rc　42.29±6.35　43.77±6.82　0.939　0.351 Rpe　21.33±4.42　22.43±4.38　1.046　0.299治療后Ra　96.03±11.25*103.56±13.28　2.560　0.013 Cc　3.92±1.09*　2.81±0.87　4.709　0.000 Rc　53.64±8.99*　49.10±9.38*　2.067　0.043 Rpe　14.26±5.25*　17.33±6.39*2.196　0.031

3　討論

Kraepelin早在1896年提出“早發(fā)性癡呆”的定義時(shí)，就將認(rèn)知功能損害描述為精神分裂癥的特征性癥狀。目前普遍認(rèn)為精神分裂癥由陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知功能損害三種癥狀組成。認(rèn)知損害是原發(fā)性、廣泛性的缺陷，獨(dú)立于陽性癥狀［5］，是腦功能障礙的表現(xiàn)形式。精神分裂癥患者認(rèn)知損害涉及知覺、注意、學(xué)習(xí)記憶、言語、思維、推理以及執(zhí)行等認(rèn)知過程，這些癥狀持久存在，特別是在注意、記憶和執(zhí)行功能方面［6］。精神分裂癥一級(jí)親屬也存在明顯的認(rèn)知損害，其程度與范圍小于患者但大于正常對(duì)照［7］。精神分裂癥認(rèn)知損害與患者功能結(jié)局有相關(guān)性，認(rèn)知功能與社會(huì)技能、社交功能、社會(huì)行為、問題解決，以及能否工作與上學(xué)均密切相關(guān)［8，9］。

認(rèn)知損害的干預(yù)研究已成為一大熱點(diǎn)，國(guó)外對(duì)精神分裂癥認(rèn)知損害非藥物的治療方法已有數(shù)十種之多，影響力較大的有認(rèn)知調(diào)整訓(xùn)練(CAT)、認(rèn)知強(qiáng)化訓(xùn)練(CET)、認(rèn)知矯正治療(CRT)、綜合神經(jīng)認(rèn)知治療(INT)、神經(jīng)認(rèn)知強(qiáng)化治療(NET)等，這些經(jīng)過良好設(shè)計(jì)、實(shí)施與評(píng)估的研究，顯示認(rèn)知康復(fù)治療可以改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能與社會(huì)功能［10～14］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究在抗精神病藥物系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，采用包括心理治療、認(rèn)知矯正治療、康復(fù)治療、家庭治療、數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)治療等多方面內(nèi)容的多元化治療方法，對(duì)改善首發(fā)精神分裂癥患者的精神病性癥狀及認(rèn)知功能有更好的療效［15］。

本研究顯示，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害，對(duì)照組治療后第8周末，患者數(shù)字廣度、語詞流暢性以及正確應(yīng)答數(shù)比治療前提高，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)比治療前下降，連線試驗(yàn)、總應(yīng)答數(shù)及分類完成數(shù)與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示喹硫平和吡拉西坦共同改善精神分裂癥患者的注意、記憶及部分執(zhí)行功能。使用喹硫平、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦治療8周后，患者數(shù)字廣度、語詞流暢性、分類完成數(shù)以及正確應(yīng)答數(shù)比治療前升高，而連線試驗(yàn)、總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)比治療前下降，顯示各個(gè)認(rèn)知功能評(píng)估指標(biāo)均比治療前獲得改善，與國(guó)外研究［12］結(jié)果相當(dāng)。在治療終點(diǎn)比較，研究組的各認(rèn)知功能評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吡拉西坦的綜合性干預(yù)措施能全面改善精神分裂癥患者的注意、記憶及執(zhí)行功能，并全面超越吡拉西坦。

近年的觀點(diǎn)認(rèn)為，第一代抗精神病藥物對(duì)陽性癥狀作用明顯，而對(duì)陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知功能幾乎沒有改善作用。第二代比第一代抗精神病藥物能更好改善認(rèn)知功能，但不同藥物對(duì)認(rèn)知功能改善有差別，喹硫平可能在言語流暢性和信息加工速度和警覺性的方面更具優(yōu)勢(shì)，而氯氮平對(duì)認(rèn)知功能提高表現(xiàn)在言語流暢性、學(xué)習(xí)記憶、執(zhí)行功能及注意力［16］。

吡拉西坦(Piracetam)是γ-氨基丁酸的衍生物，谷氨酸是吡拉西坦在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合力最強(qiáng)的受體，可以直接激動(dòng)谷氨酸受體，特別是NMDA受體亞型而起作用，吡拉西坦可直接作用于人的大腦皮質(zhì)，激活、保護(hù)及修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，加速信息傳遞，提高學(xué)習(xí)記憶及思維活動(dòng)的能力［17］，對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能障礙有部分改善作用［3］。而神經(jīng)可塑性理論認(rèn)為，外部環(huán)境訓(xùn)練可以促進(jìn)相應(yīng)腦區(qū)神經(jīng)元樹突變長(zhǎng)，分枝增加，密度增大;突觸及突觸小結(jié)變大，新突觸連接形成增加，突觸囊泡聚集密度增強(qiáng)［18］。學(xué)習(xí)與反復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)認(rèn)知過程的神經(jīng)生物學(xué)水平［19］，這些或是認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練顯效的機(jī)制。

精神分裂癥認(rèn)知功能障礙十分常見，對(duì)預(yù)后影響至關(guān)重要，是臨床治療中的難題。為取得更好的療效，建議首選第二代抗精神病藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療，輔以益智類藥物如吡拉西坦，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等非藥物措施，進(jìn)行綜合性干預(yù)治療策略，降低認(rèn)知功能障礙對(duì)精神分裂社會(huì)功能、生活質(zhì)量等預(yù)后的不良影響。應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量與隨訪研究。

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(收?稿日期:2014－10－10)

Effect of cognitive rehabilitation training combined with piracetam on cognitive dysfunction in patients with schizophrenia

TAO Jianqing，ZENG Qiang，ZHAO Weilin，et al
The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of cognitive rehabilitation training combined with piracetam on cognitive dysfunction in patients with schizophrenia.Methods70 quetiapine-treated schizophrenic patients with cognitive dysfunction were randomized into study group (35 cases)treated with rehabilitation training combined with piracetam and control group (35 cases)treated with piracetam as adjunctive therapy for 8 weeks.All patients were assessed with Positive and Negative Symptom Scale (PANSS)，digital span test (DS)，the word fluency test (VF)，trail making test A (TMT-A)and Wisconsin Card Sorting Test (WCST)at baseline and at the end of the 8(th)week of the treatment.Results Compared with the baseline，scores of DS，VF，number of Cc Rc in WCST at endpoint in study group increased significantly (P＜0.01)，while total score of HAMD，score of TMT-A，number of Ra，number of Rpe at endpoint decreased significantly (P＜0.01).Score of DS，VF，Rc at the end of the 8-week treatment in control group increased significantly (P＜0.05)，total score of PANSS and number of Rpe at endpoint in control group decreased significantly (P＜0.01).At the end of the 8(th)week，scores of DS，VF，as well as number of Cc，Rc in study group were significantly higher than those in control group (P＜0.05)，and score of TMA，the number of Ra and Rpe in study group were significantly lower than those in control group (P＜0.05).ConclusionCognitive rehabilitation training combined with piracetam can improve the cognitive dysfunction in patients with schizophrenia.

【Key words】Schizophrenia Quetiapine Cognitive rehabilitation training Piracetam

*基金項(xiàng)目:廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題(編號(hào): Z2014631)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.005

【中圖分類號(hào)】R749.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095－9346(2015)－02－0096－03