卵巢早衰臨床特征探析

卵巢早衰臨床特征探析

陸啟濱，陳聰

(江蘇省中醫院，南京 210029)

摘要：從卵巢早衰的病因病機、癥狀體征、性激素檢查以及治療探析本病的臨床特征。結果表明，卵巢早衰的病因與家族遺傳、性生活匱乏、過度操勞、不良生活習慣、失血性貧血、卵巢自身疾病以及醫源性因素等相關；病機主要為腎虧脾虛，其次與心腎不交、肝脾失調、痰濕瘀濁等因素相關。癥狀以月經早閉為主，伴隨絕經綜合征的臨床表現；體征為生殖器官的提前萎縮，促性腺激素水平升高，雌激素水平下降。治療以補腎健脾為主，調理心肝為輔，配合理氣活血，祛濕化痰，或中西醫結合治療。

關鍵詞：卵巢早衰；閉經；促性腺激素；生殖器官；雌激素；理氣活血；祛濕化痰

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.005

中圖分類號：R711.75文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0449-04

基金項目:江蘇省中醫藥領軍人才研修項目課題(LJ200910)。

作者簡介:陸啟濱(1959-)，女，主任醫師，教授、碩士，主要從事婦科臨床——絕經綜合征和妊娠流產類疾病研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-10-17)

Clinical features of premature ovarian failure

LU Qibin,CHEN Cong

(Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:Analysis of the clinical characteristics of premature ovarian failure etiology and pathogenesis,symptoms and signs,sex hormone examination and treatment.Draw the conclusion that the etiological factor of premature ovarian failure is related with the genetic family,lack of sexual life,overwork,unhealthy living habits,hemorrhagic anemia,ovarian autoimmunity diseases and iatrogenic factors;The TCM pathogenesis mainly lies in deficiency of spleen and kidney,disharmony between heart and kidney,imbalance with the liver and spleen,turbid phlegm and other factors.The main clinical manifestations are menopause,the reproductive organs atrophy,the high level of gonadotrophic hormone and the low level of estrogen.The treatment of premature ovarian failure is invigorating spleen and kidney,regulating with heart and liver,regulating qi and activating blood circulation,removing phlegm,or combined treatment of traditional Chinese and Western Medicine.

Keywords:premature ovarian failure;menostasis;gonadotrophin;reproductive organs;estrogen;manage qi and activating blood;removing dampness and dispelling phlegm

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)一般指女性絕經時間前移，大多在40歲前卵巢功能開始衰退，雌激素水平下降，促性腺激素水平上升，出現月經紊亂、閉經，甚至性器官萎縮等一系列絕經綜合征的臨床表現。雖然目前尚無公認客觀的診斷指標，但臨床根據其發病年齡、癥狀、性激素水平和卵巢狀況等，基本可以診斷本病。近年來，卵巢早衰的發病率逐漸增高[1-2]，已成為威脅中年女性身心健康的重要疾病之一。筆者結合多年婦科診療實踐，現對卵巢早衰的病因病機、證治及臨床特征作以下探析。

1病因特征

卵巢早衰的病因極其復雜，包含了生理病理、精神心理和社會環境等多方面因素，就身體本身而言，還包括了全身性疾病和生殖器官局部病變等不同因素[3]。臨床常見的病因有如下方面。

1.1家族遺傳追溯病史，卵巢早衰患者約半數以上其母或姨母、姑母等直系或旁系親屬中有早絕經家族史。患者往往和她們的長輩一樣，在35～38歲左右即開始月經紊亂，并逐漸閉經，陰道分泌物也減少，出現一系列烘熱汗出、心煩焦慮、失眠多夢、關節酸痛等絕經綜合征的臨床表現。有研究[4]表明，約10%的POF患者姐妹數人或祖孫三代可共同發病，均表現為染色體的核型異常或基因突變。由此可見，這部分卵巢早衰患者的發病原因與家族遺傳密切相關。

1.2性生活匱乏卵巢早衰患者的性生活頻度一般較正常生育期婦女為低，她們常為單身未婚或離異，或長期夫婦雙方兩地分居，或雖然同居，但因雙方或一方疾病等多種原因致性生活匱乏，長期性功能處于壓抑或非用狀態，日久性欲逐漸下降，導致卵巢早衰。

1.3營養不良卵巢早衰中約有三分之一患者是貧困群體或體力勞動者。由于經濟收入較低，或長期從事辛苦勞累的體力勞動，或一貫生活節儉，長期營養不良，或營養不均衡，蛋白及肌酐含量下降，往往出現卵巢早衰癥狀。不僅表現為容顏體膚蒼老，而且性功能減退，月經早閉。

1.4急慢性失血急性失血常由于分娩、引產、人工流產，或藥物流產，或功血時，或內科疾病如胃腸潰瘍穿孔等，短暫性大量失血，又一時未能及時輸血補充，使人體全身缺血缺氧，生殖器官包括卵巢等也處于血供不足狀態，甚至出現席漢氏綜合征等不可逆轉的卵巢早衰表現。慢性失血常由于慢性胃炎腸炎、慢性消耗性疾病等造成人體消化吸收障礙，或肛裂、痔瘡等導致慢性貧血，亦可致卵巢供血供養不足，激素分泌下降而致早衰。

1.5不良生活習慣有些卵巢早衰患者由于長期偏食、挑食、過度節食減肥，造成營養不均衡，卵巢長期供給不足，致卵巢分泌性激素功能下降；還有些患者有抽煙、酗酒、吸毒等不良嗜好，有毒有害物質進入血循環，直接損害卵巢功能[3];或長期上網熬夜，陰陽顛倒，內分泌紊亂，排卵障礙，月經稀發，卵巢由多囊性改變逐漸發展到卵泡閉鎖、萎縮，逐漸功能下降而早衰。

1.6卵巢自身疾病常見卵巢自身性疾病如多囊卵巢綜合征、卵巢囊腺瘤、卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫等卵巢腫瘤，或慢性盆腔炎、盆腔子宮內膜異位囊腫等疾病長期不愈，直接影響卵巢功能，造成卵巢損傷，導致卵巢早衰。病毒感染如單純性皰疹病毒、腮腺炎病毒引起卵巢炎癥或免疫性損害，或卵巢抗體異常等免疫性疾病[5],或無明顯誘因的特發性原因引起卵巢早衰[6]。

1.7醫源性因素手術損傷：常因卵巢良性腫瘤行剝離、打孔、成形等各種手術，雖然去除了病灶，但同時多少對正常卵巢組織也造成了損傷，影響了卵巢的功能，縮短了卵巢的生殖周期。藥物損傷：常因多囊卵巢綜合征、功血、試管嬰兒等原因，醫生可能會長期大量地應用激素類藥物，如促排卵、建黃體、調周期等治療，抑制了卵巢的自身分泌功能，或提前過度釋放了儲備卵泡，使卵巢儲備不足，功能下降，引起早衰。絕經前子宮切除可能也有增加卵巢功能早衰的風險[7]。

2病機特征

卵巢早衰的病機主要與腎、脾兩臟相關，腎虛脾弱是病機關鍵，同時常兼夾心腎不交、心肝火旺、肝脾失調等病理變化，病理產物還與氣滯、血瘀、濕熱、寒濕、痰濁、脂膜等因素相關[8]。

2.1腎虛證腎虛包括腎陰(精)虛、腎陽(氣)虛和腎陰陽兩虛的3種情況。中醫學認為，腎為五臟六腑之大主，腎主生殖、生長發育和衰老。腎虛不僅使生殖生長發育功能受限，而且使人體衰老提前[9]。腎陰、腎精是人體生命活動的物質基礎，也是生殖軸分泌性激素的物質基礎。物質基礎的過度消耗，或產生不足或補充不夠，均能使腎陰虧虛，腎精匱乏，女性經帶胎產成無本之源。腎氣、腎陽是人體生命活動的功能所用，腎氣不足，不能推動胞宮沖任氣血運行和暢達，亦不能升舉和固攝沖任胞宮；腎陽不足，不能鼓舞、振奮和溫煦沖任胞宮[10]。腎氣腎陽兩虛，直接影響胞宮的周期性藏瀉，包括月經的周期性來潮以及妊娠胎兒的養育和分娩。女性生殖功能一般持續30年左右，這期間卵巢功能的盛衰均取決于腎之功能的強弱。

2.2脾虛證中醫學認為，脾為后天之本,氣血生化之源。脾虛包括脾氣(陽)虛和脾陰(血)虛兩個方面。脾虛胃弱，運化無權，水谷精微不能化生氣血，氣血生化乏源,全身臟腑經絡包括女性沖任、胞宮、胞脈均失去氣血充養，則生殖生長發育功能逐漸下降，生殖器官也逐漸萎縮，帶下減少，月經停閉。此外，脾所化生之氣血除供養全身外，還要源源不斷地補充給先天，使腎氣盛，腎精充，腎陰足，腎陽旺。脾腎兩臟相互依存，相互制約，相互補充。若脾虛日久，必傷及腎，脾腎兩虛，必致卵巢功能早衰。

2.3兼夾證卵巢早衰常見的兼夾證有心肝火旺證、心腎不交證、肝脾失調證、濕熱蘊結證、氣滯血瘀證和痰濁阻滯證。分析腎陰不足，水不濟火，則心腎不交；腎陰不足，水不涵木，則肝火上炎。腎陰不足，肝木失養，腎陽不足，脾失溫煦，腎陰陽兩虛則導致肝脾失調。腎為水臟，脾主運化水濕，脾腎兩虛，則水濕內蘊，或為濕熱、或為寒濕、或為痰濁。濕阻氣滯，則血行不暢，氣滯血瘀，胞脈不通。虛實夾雜，日久不愈，則卵巢早衰。

3證候特征

3.1臨床癥狀患者首先出現的癥狀是月經異常，在月經將絕之前1～2年內，常常表現為月經先期，20～25 d一行，量明顯減少，色暗紅，血塊減少，無痛經或痛經較以往減輕。也有部分患者月經周期紊亂，先后無定期，或量少淋漓不凈，偶發突然大出血。其他伴隨癥狀，大多表現為絕經期綜合征的臨床癥狀，如烘熱出汗、面部潮紅、心煩易怒、失眠多夢、神疲乏力、腰骶酸痛、尿頻尿急、帶下減少、性欲下降等卵巢激素水平降低、垂體激素水平升高的血管舒縮癥狀和植物神經功能紊亂的癥狀。

兼夾證：兼夾心肝火旺時表現以頭痛頭暈、心煩易怒為主。兼夾心腎不交時表現以失眠多夢、抑郁焦慮為主。兼夾肝脾失調時表現為上熱下寒，五心煩熱和腹脹腹瀉并存或交替出現。兼夾濕熱蘊結時表現為腹痛、腰酸，帶多色黃、質地黏稠，舌紅苔膩，或表現為寒濕阻滯胞宮胞脈，除腹痛腰酸外，帶下量多質稀，畏寒肢冷，舌苔白膩。兼夾氣滯血瘀時表現為腹部脹痛刺痛，觸及包塊，以經期或經間期癥狀加重，舌質紫暗，脈細澀。兼夾痰濁脂膜瘀血時表現為形體肥胖，腹部腰圍脂肪堆積，面部痤瘡增多，月經稀發至閉經。

3.2體征患者婦科檢查時發現外陰開始逐漸萎縮，大小陰唇縮小，陰毛稀疏，陰道分泌物減少而干澀，宮頸糜爛好轉或變得光滑，子宮正常或略小，附件未及異常。若原有子宮肌瘤或附件囊腫可能變小或消失。盆腔B超檢查提示,雙側卵巢大小較以往縮小，肌瘤或囊腫亦有縮小趨勢，卵巢間質血流不夠豐富，竇卵泡數明顯減少。

3.3基礎體溫曲線觀察患者的基礎體溫(BBT)曲線是自我檢測卵巢性激素周期性變化的簡便方法之一。卵巢早衰患者的BBT曲線變化一般表現為周期縮短，低相期和高相期均短;排卵期前移，排卵后溫度上升緩慢；高低溫差縮小，往往小于0.3度；高溫相不穩定，表現為爬坡狀、起伏狀、馬鞍狀或滑梯狀;BBT逐漸變化為無明顯雙相曲線，甚至失去周期的規律性。不同臨床證型的BBT曲線也不盡相同:陰虛型者基線偏高，夾心肝火旺者高低相起伏均明顯，夾痰瘀者高低相溫差極小，夾濕熱者高溫相常出現多個脈沖峰，起伏不穩，陽虛型者整個基線偏低，高低溫相波動較小。

3.4性激素水平卵巢早衰的性激素變化主要反應于E2、FSH、LH 3項指標。E2水平逐漸下降，FSH和LH水平逐漸升高，兩次測定血FSH值大于40 MIU/mL，LH值亦大于20 MIU/mL，與絕經綜合征患者的激素水平相似。早衰患者一般最早表現為E2水平下降,然后FSH值隨之升高，LH值早期無明顯變化，隨著FSH值的進一步升高,LH值才開始逐漸升高。當E2值持續處于低水平而FSH和LH值處于較高水平時，月經將不再來潮。

4治療方法

卵巢早衰的治療主要從健脾益腎入手，同時要兼顧心肝。然在補益的基礎上，亦不可忽視氣滯、痰瘀、濕濁等病理產物。嚴重早衰患者，中藥治療的同時，還可結合西藥激素替代療法以及飲食、起居、環境、心理、運動、保健等多環節調整，才能充分發揮治療優勢，延緩早衰。

4.1從腎論治補腎填精是治療卵巢早衰的最主要和最根本的治法[11-12]，臨床適用于有家族遺傳病史，且先天腎虛，后天失養之卵巢早衰者。臨床應根據腎陰偏虛和腎陽偏虛的不同采用不同的治法。補腎時尤其要重視陰陽的互根關系，了解“獨陰不生，孤陽不長”的理論，掌握“善補陰者必于陽中求陰；善補陽者，必于陰中求陽”的原則。一般早期以滋補腎陰為主，佐以助陽，中期滋陰助陽并重，晚期重在補陽以益陰，使“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”。

4.2從脾論治有慢性消化系統疾病而致卵巢早衰者，往往納少，便溏，神疲乏力，面色少華，形體消瘦，查血色素及鐵蛋白均偏低，肌苷下降。中醫認為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，有消化系統疾病患者，長期消化吸收障礙，營養不良，食入的水谷精微不能順利轉化為氣血，奉養五臟六腑，當然也不能正常供養卵巢，而使卵巢的激素分泌功能逐漸下降，卵巢對垂體的負反饋作用也逐漸減弱，日久必然影響女性生殖生理軸的正常調節，致人未老而經先閉。健脾和胃，不僅促進脾胃的消化吸收，化水谷為氣血，而且還有助氣血輸布于全身臟腑脈絡，并營養卵巢。

4.3兼調心肝卵巢早衰患者由于生活、工作壓力增大，或人際關系不睦，或精神因素刺激，長期情志不遂、心肝氣郁，必然影響到女性腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能，或見心腎不交，水火不濟，或見肝腎陰精虧耗，胞宮沖任失養，以致月事早閉，地道不通。調理生殖生理軸的功能，務必要重視心肝二臟。心主血，肝藏血；心藏神，肝藏魂。補腎健脾時，還需配合調理心肝，養心血，安心神，疏肝氣，養肝陰。肝氣得舒，心神得寧，才能保證胞宮沖任氣血的流暢，陰陽任督二脈的貫通[13-14]。

4.4佐化痰瘀復雜性卵巢早衰患者，在脾腎虧虛基礎上必夾有氣滯、血瘀、痰濕、脂膜等多種病理產物，故治療時當掌握個性化治療原則，全面分析，綜合考慮。若兼夾氣滯血瘀者，當疏肝理氣，活血化瘀；若兼夾痰濕蘊結者，當健脾化痰祛濕，痰濕偏熱者清熱，痰濕偏寒者溫化；肝脾失調者，當上清肝火，下溫脾土，寒溫并用，補瀉結合。

4.5中西醫結合對于中藥治療一時難以奏效，又有月經按月來潮的迫切愿望者，可考慮中西醫結合療法。

綜上所述，卵巢早衰的病因病機、臨床表現均有其一定的特殊性，我們只有在充分認識和掌握本病特征的基礎上，才能準確診斷本病，按照個性化治療原則，選擇恰當而有效的方法治療本病。同時還要結合心理調節、環境改善、勞逸結合、運動鍛煉等多途徑、多環節的協調配合，才能預防早衰。

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