重癥肺部感染的中西醫治療

重癥肺部感染的中西醫治療

鄭癑，奚肇慶*

(南京中醫藥大學，南京 210029)

摘要：重癥肺炎發病主要由于病原體感染及免疫損害。中醫認為，重癥肺炎的病因病機為正虛邪盛痰結。治療方面西醫主要以抗感染、呼吸支持、纖支鏡、營養支持、激素治療為主，中醫治療主要以滌痰泄熱、升清降濁、泄熱通腑、扶正祛痰為主。近年來中西醫結合治療重癥肺部感染多結合中醫的增強患者正氣以抗邪，西醫抗生素、呼吸支持等優勢方法共同治療重癥肺炎,有效降低了重癥肺部感染患者的病死率及入住ICU時長。但中醫針對重癥肺炎的辨證思路仍眾說紛紜,未來需要更多的高質量對照研究來指導臨床。

關鍵詞：重癥肺部感染;抗感染;激素;呼吸支持;滌痰泄熱;升清降濁;扶正祛痰

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.007

中圖分類號：R256.19文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0456-04

基金項目:國家中醫藥行業重大科研專項(200807041)。

作者簡介:鄭癑(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫急癥學研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-10-20)

*通信作者:奚肇慶，電話-13851775746，電子信箱-xzq@163.com

Traditional Chinese and western medicine treatment for severe pulmonary infection

ZHENG Yue,XI Zhaoqing*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：The incidence of severe pneumonia is mainly due to two aspects:pathogen infection and immune damage.According to TCM,the etiology and pathogenesis of severe pneumonia is the deficient Qi and strong pathogenic factors.Treatment methods such as anti infection,respiratory support,bronchoscopy,nutritional support,hormone therapy should be adopted.TCM treatment methods such aspurging phlegm and heat,ascending the clear and descending the turbid,relievingheat and purgation,strengthening the body resistance and eliminating phlegm should be used.In recent years,there are more articles on traditional Chinese and Western medicine treatment of severe pulmonary infection.Most of them deal with the combination of TCM on strengthening the body resistance and western medicine of antibiotics and respiratory support.Such therapies can effectively reduce mortality and ICU admission of patients with severe pulmonary infection.However,syndrome differentiation of TCM for severe pneumonia is still controversial.We need more control studies of high quality to guide clinic in the future.

Keywords:severe pulmonary infection;anti-infection;hormone;respiratory support;purging phlegm and heat;ascending the clear and descending the turbid;strengthening the body resistance and eliminating phlegm

近年來，隨著人口老齡化，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、心腦血管疾病、糖尿病等基礎病的發病率亦呈上升趨勢，肺部重癥感染的發生率越來越高。肺部重癥感染的臨床表現：難以控制的發熱、咳嗽，咳大量黃或綠色黏稠痰，甚至咯血；伴或不伴有低血壓、意識障礙；肺部難以消失的痰鳴音、濕羅音，或伴有肺通氣功能障礙，Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭需呼吸機輔助呼吸；常規抗感染治療后復查肺部陰影無明顯吸收。本病嚴重影響了患者的生活質量，給家庭及社會帶來了巨大的精神和經濟負擔。

1發病機制

中醫學有“肺炎”或“肺炎喘嗽”的記載，而無重癥肺炎病名。古代醫家將其概括為病發于表的“新感引發”和病發于里的“伏邪自發”兩大類型。發病機制主要由于人體正氣不足，臟腑虛弱，宿患咳逆，痰濁內蘊，防御機能減退，感受風熱病邪或伏寒化溫，邪淫太過，以致痰濁相互搏結，痰熱壅盛，阻遏肺氣而發病。吳釗[1]認為，肺部感染過程中局部肺組織的變性滲出增生，臨床表現為發熱、血象升高等，與中醫理論之熱毒相同。熱毒，其性暴烈，傳變迅速，好入血分，易煉痰夾瘀，傷及臟腑正氣。正氣虛不勝邪，則正更虛而邪更盛。

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)又稱中毒性肺炎或暴發性肺炎，是由各種病原體所致的肺實質性炎癥，造成嚴重菌血癥或毒血癥，進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安及昏迷。

正常的呼吸道免疫防御機制(支氣管內黏液—纖毛運載系統、肺泡巨噬細胞等細胞的完整性等)使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定于兩個因素:病原體和宿主。如果病原體數量多，毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害，即可發生肺炎。病原體直接抵達下呼吸道后，孳生繁殖，引起毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。

2治療原則

譚邦華[2]認為，傳統醫學對重癥肺部感染的辨治應分為3期來進行：初期—清熱解毒，宣肺豁痰，開竅醒神。中期—健脾和胃，理氣寬中，調和肝脾。消散期—益氣養陰，活血化瘀，扶正驅邪。

中醫認為，痰與瘀是危急重癥之源，又有“痰瘀同源”之說，故滌痰逐瘀多貫穿中醫治療之始終。清·張聿青說：“欲降肺氣，莫若治痰。”朱丹溪博采眾長，形成“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論。董小波[3]將其總結為“治痰要活血，血活則痰化”。

現代醫學中，抗感染治療是重癥肺部感染的最主要環節。首先，應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯合用藥，而后根據病原學結果調整抗菌藥物；其次是支持治療，如糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸堿平衡及心肺功能支持等。

3臨床治療

3.1現代醫學

3.1.1抗感染

3.1.1.1細菌感染銅綠假單胞菌(PA)肺部感染是醫院獲得性肺炎最常見的一種[4]，對多種抗生素呈現很高的耐藥性。但對頭孢哌酮/舒巴坦相對比較敏感，其耐藥率12.36%，臨床嚴重感染時可作為首選用藥。研究[5]表明,亞胺培南/西司他丁抗菌譜廣，對大多數革蘭氏陽性、革蘭氏陰性的需氧和厭氧菌均有效。對其他抗生素不敏感或多重耐藥，包括綠膿桿菌、金葡菌、糞鏈球菌和脆弱擬桿菌均有強大的抗菌作用。有實驗[6]表明，ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南最為敏感，故臨床建議使用碳青霉烯類、頭霉烯類或加酶抑制劑的β-內酰胺酶類及其他敏感的抗生素。利奈唑胺是第一個臨床推廣應用的唑烷酮類抗菌藥[7],其有效率高于萬古霉素，不良反應少，患者耐受性好,可作為老年重癥肺炎患者治療的首選藥物。有研究[8]表明，莫西沙星聯合哌拉西林他唑巴坦是目前臨床治療重癥肺炎的理想藥物。

3.1.1.2真菌感染肺部真菌感染患者中，白色念珠菌仍是主要的病原菌，其次是熱帶念珠菌、近平滑念珠菌,與國內有關報道類似[9]。由于傳統的抗真菌藥物兩性霉素B、制菌霉素其使用量少，耐藥率低，對臨床常見酵母樣真菌仍具有較強的抗菌活性,不失為臨床治療耐藥性真菌感染的首選。另有研究[10]表明，卡泊芬凈是治療重癥侵襲性肺部真菌感染(IPFI)安全、有效的藥物選擇，且搶先治療能提高療效。但卡泊芬凈治療療效與療程相關，療程>7 d有效率高，而療程≤7 d有效率低。

3.1.2呼吸支持機械通氣在治療危重肺炎患者[11]時可采用低呼吸頻率、低潮氣量及相對高的通氣流速，保持壓力在35 cm H2O以下。同時使用PEEP可減少對肺泡的過度牽拉，進一步增加氧和，有利于糾正缺氧。

3.1.3纖維支氣管鏡與常規內科治療相比,纖支鏡支氣管肺泡灌洗[12]治療具有較多優勢：1)針對性強，減少了傳統吸痰引起的氣管黏膜損傷；2)灌洗時形成的局部刺激能促進分泌物排出；3)抗生素可直接灌注到病灶或鄰近支氣管，能顯著提高病灶局部的抗生素濃度和抗菌活性，有利于局部炎癥的吸收和病變支氣管及肺泡的愈合，是治療重癥肺部感染的有效手段。

3.1.4營養支持對于可能存在營養不良或有發生營養風險的重癥肺部感染患者,谷氨酰胺聯合標準腸內營養支持治療是可選擇的方法[13]，這對促進患者康復，縮短住院時間，增加治愈率，減少有創通氣率，降低醫療費用，減少院內感染等都具有重要意義。

3.1.5激素治療近幾年來，通過大量的臨床觀察[14]發現:存在或潛在腎上腺皮質功能不全的肺部感染患者，應用小劑量激素治療能夠獲益。小劑量激素對改善血流動力學有效，但改善氧合需要稍高劑量(甲潑尼松120～360 mg/d)。

3.1.6肺炎危險的評價與預測肺炎嚴重指1997年Fine等建立了肺炎嚴重指數[15](pneumonia severity index,PSI)。根據肺炎嚴重指數評判標準，Ⅰ～Ⅲ級為低危險，病死率為1%～3%；第Ⅳ級危險增加到8%，第Ⅴ級危險高達30%。當分值≤90時,病人可以在社區或門診治療，分值≥91時，說明病情嚴重，必須住院治療。

3.2傳統醫學高熱昏迷屬危急重癥，在迅速降溫、催醒、維持內環境穩定、保護腦細胞、抗感染支持治療的同時，張文曦等[16]根據病人神昏、壯熱、脈洪大等臨床表現，辨證為痰熱蒙竅證，予中藥滌痰泄熱開竅之劑，次日下午，患者神志轉清，體溫基本正常。從而證明，中藥滌痰泄熱開竅之劑可迅速改善患者神志異常及高熱情況，在短期內使患者病情得以控制，提高了搶救成功率。劉蘭林等[17]運用升清降濁活血法，以升清降濁活血方為主方(升降散加牡丹皮、桃仁)治療風溫肺熱病風熱犯肺者，取得了較好的效果。結果顯示有效率為88.89%,可有效地退熱。蔡蕊等[18]使用麻杏石甘湯加減治療人感染H7N9禽流感,濃煎,2劑/d，服藥后2 d，患者體溫即降至38 ℃以下,并能間斷脫離呼吸機。王春宇[19]統計發現，肺部真菌感染證型以氣陰兩虛、肺腎虧虛最為多見。重癥肺部感染治療中廣譜抗生素、糖皮質激素、中心靜脈導管造成的醫源性免疫抑制，也進一步給真菌感染的發生提供了機會。呂曉峰[20]研究發現，中醫主要通過抑制真菌生長和提高機體免疫來治療真菌感染。葉焰[21]辨證治療211例繼發深部真菌感染患者。1)痰濁阻肺，治療以陳夏六君湯加減。2)肺燥津傷，治療以麥門冬湯加減。3)肺腎兩虛，水氣凌心,治療上以金匱腎氣丸加減。有陽虛水泛者合用苓桂術甘湯。治愈124例，占58.8%,好轉68例，占32.2%，總有效率91%。有研究[22]證明，大承氣湯通過促進患者早期排氣、排便減輕了腹腔壓力，從而減弱對膈肌的機械刺激，減少了細菌及毒素移位，減輕肺臟的損害，減少炎性介質產生，穩定細胞內環境，減輕肺間質水腫、微血栓形成等病理改變，最終減輕肺損傷，這與祖國醫學“肺與大腸相表里”的理論相符。陳華堯[23]通過加用小承氣湯口服治療2組重癥肺炎患者。該研究證明，在常規西藥治療的基礎上，加用小承氣湯可以使重癥肺炎患者的CPIS評分和Marshall評分進一步下降，改善患者的病情。吳昊等[24]通過設計臨床對照，證明痰熱清注射液是一種安全有效的治療重癥肺炎的輔助用藥。李游等[25]利用中藥注射劑痰熱清和參附注射液治療重癥肺部感染100例,治療組在基礎治療上加以痰熱清、參附注射液靜脈滴注。2組治療7 d體溫均有所下降，WBC，SaO2，PaO2/FiO均明顯改善,但治療組改善的程度更明顯。據臨床觀察證明[26]，在充分抗感染和及時的對癥處理基礎上，辨證給予中藥可提高肺炎的療效，降低治療費用。數據顯示，觀察組患者起效時間、體溫恢復正常時間和住院時間均明顯縮短，痊愈率和顯效率均明顯提高。提示辨證給予中藥可有效縮短病程，改善患者預后，值得深入研究。奚肇慶教授在中醫肺系疾病、中醫急診、腦血管疾病、外感發熱病等方面有著豐富的經驗與獨到的見解[27]。奚肇慶教授還通過臨床驗證表明：復方薤白膠囊是瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯兩經方的研制，對肺部感染有明顯的清熱化痰、止咳平喘和抗菌抗炎、改善微循環的作用。

4小結

在重癥肺部感染的治療方面，雖然目前西醫治療較中醫更為廣泛，但隨著細菌耐藥性的增強，西醫在治療重癥肺部感染方面的劣勢逐漸體現出來。此外，西醫治療的費用之高，更是使得眾多患者望而卻步。與此同時，隨著對中藥改善免疫功能，抑菌抗病毒，改善血液流變學，改善植物神經、內分泌功能等多途徑作用機制的揭示[28]，中醫治療肺系疾病的優勢愈加顯現。

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