古代醫籍對消渴病的認識

古代醫籍對消渴病的認識

鄭南，高麗娟，唐仁康，丁娜娜，劉廣周，謝寧*

(黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040)

摘要：消渴病的病程遷延日久且多見，典型特征為多食多飲且消瘦、煩渴、尿多、易疲乏。在歷史長河中，歷代中醫家對消渴病高度重視，認為誘發消渴病的病因有先天稟賦不足、飲食不節、過服溫燥或壯陽之品、情志失調、外感邪氣；病機有脾虛胃熱、五志過極、腎陽虛衰、君相火旺等，總的病機為標為燥熱而本為陰虛。在治療方法上五臟并重，治法多樣，如升提脾氣、三消分治等，除可用白術散等方藥治療外還可用針刺、拔罐等方法。中醫學的思維框架及知識體系均較完善，加強對古典醫籍中相關論述的審視，可深入認知消渴病及提高療效。

關鍵詞：消渴病；多食多飲；消瘦；燥熱；陰虛；三消分治

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.030

中圖分類號：R255.4文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0530-04

基金項目:2014年度黑龍江省教育廳科學技術研究項目(12541748)。

作者簡介:鄭南(1981-)，男，博士研究生，講師，主要從事中醫基礎理論研究。

收稿日期:(責任編輯：張瑞彬2014-10-09)

*通信作者:謝寧，電話-18745083162，電子信箱-xiening3794@163.com

Understanding of diabetes in ancient medical books

ZHENG Nan,GAO Lijuan,TANG Renkang,DING Nana,LIU Guangzhou,XIE Ning*

(Heilongjiang University of Chinese medicine,Harbin 150040,China)

Abstract:Diabetes duration is protracted and frequent,typical characteristics are eating a lot of food and drink more but thin,polydipsia,polyuria and fatigue.In the long history,the ancient Chinese medicine attaches great importance to diabetes,believes that causes of diabetes have congenital deficiency,improper diet,dryness-heat or eat more aphrodisiac of the goods,emotional disorders,exogenous pathogenic factors;pathogenesis is spleen deficiency and stomach heat,five excessive moods,kidney yang deficiency,the monarch fire etc.In general,pathogenesis is marked as hot and dry and the yin deficiency.In the treatment of five organs all importent,diversity of therapy,such as elevating the temper,three divided treatment etc.,in addition to available using Baizhu powder prescription also applying treatment of acupuncture,cupping methods.The traditional Chinese medicine thinking framework and knowledge system is more perfect,strengthen the examination to the related exposition of classicalmedical books,can in-depth knowledge of diabetes disease and improve the curative effect of great significance.

Keywords:diabetes;eat much drink more;emaciation;dryness-heat;yin deficiency;three partition treatment

消渴病作為中醫的一類特殊疾病，其在病名、病因病機、治法方藥等各方面的認知都經歷了較漫長的過程，本文將古代消渴病的論述從以下幾個方面進行初步梳理，以期在整體上把握中醫對消渴病認識過程。

1病名

疾病的病名有著高度概括疾病特征的意義，所以對疾病的命名反映出人們對該病的認知。消渴病從字面含義理解，包含兩部分，即消與渴。《說文》[1]釋：“消，盡也，從水肖聲”，《廣雅》[2]釋：“消，減也”，消為盡，涸的意思，為消散、消耗、消瘦之意；《說文》[1]釋：“渴，盡也，從水謂聲。段玉裁注：渴竭古今字，古水竭字多用渴，今則用竭為渴字矣。”《廣韻》[3]解釋：“渴，水盡也。”渴為口干欲飲之感。由此可見，“消”與“渴”在最初可能是表示兩種消耗性疾病的詞，但因皆與水有關，所以最遲到漢代，消渴二者便作為一種較為常見的病名詞匯出現了，如《素問·奇病論》[4]有云：“有病口甘者，病名為何？……此肥美之所發也……故其氣上溢，轉為消渴。”此為消渴病病名的最早記載。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》[5]曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”《諸病源候論》[6]專設“消渴諸病”篇，將其分8個類型論述。至此，古代醫家對消渴其名其病已有較深入認識，后世多仿此。

除了消渴這一病名外，中醫歷史上對本病的病、證尚有許多角度的理解，如《素問·氣厥論》[4]說：“肺消者飲一溲二，死不治。”肺消便是從病位層次對本病的命名。此外還有脾癉、鬲消、消癉、高消、肥消等不同稱謂。宋元時期醫家對消渴病的認識逐漸歸為三類，《圣濟總錄》[7]載：“一曰消渴，以渴而不利，引飲過甚言之。二曰消中，以不渴而利，熱氣內消言之。三曰腎消，以渴而復利，腎燥不能制約言之。”至朱震亨[8]系統提出三消之說：“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如常;中消者，胃也，多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀,面黑而瘦。”后世多依從這種說法。明代張景岳[9]善言陰陽，提出“消有陰陽不可不察”,更是將消渴病統括為陽消、陰消，實際上這是用簡捷了當的方法來處理復雜紛繁的事物。

2病因

歷代醫家對消渴病病因的認識總體可以分為五類：一者先天稟賦不足，氣血虛弱，五臟失養而致虛損，精虧液竭終致發為消渴。《靈樞·五變篇》[10]載：“五臟皆柔弱者善病消癉。”而尤以脾、腎虛為主，如《靈樞·邪氣臟腑病形》[10]載：“脾脈微小為消癉……腎脈微小為消癉。”《脾胃論》[11]載：“有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削。”《外臺秘要》[12]云：“消渴者，原其發動，此則腎虛所致。”二者飲食不節，損傷脾胃，脾不能為胃行其津液，水谷津液運化失司，反直趨下行化成小便，亦可成為消渴病因。早在內經時期人們就已經認識到嗜食肥甘可以導致消渴病，《素問·奇病論》[4]載:“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《諸病源候論》[6]亦云:“夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其精氣。溢在脾，令人口甘，此肥美之所發。”此外，過度飲酒，恣食鹽咸厚味，三焦火熱熾盛，津液耗傷亦可發為消渴。《備急千金要方》[19]有載：“凡積久飲酒，未有不成消渴”。三者過服溫燥或壯陽之品，久之則損傷津液，腎精虛衰，發為消渴。作為中醫歷史上養生文化的一種特殊現象，服石吞丹可致消渴多有論述。內經時期已經了解“熱中、消中，不可服膏粱芳草石藥”[4]即認為服石會加重病情。至晉唐時期，人們明確認識到服石可引發或誘發消渴。巢元方[6]論述“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散，積經年歲，石勢結于腎中，使人下焦虛熱。”又言“渴利之病，隨飲小便也。此謂服石藥之人，房室過度，腎氣虛耗故也。”四者情志失調。五志過極，郁而化火，上灼肺陰，中傷胃液，下竭腎精，均可發病。“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”[10]《癥因脈治》有載：“或悲傷傷肺，煎熬真陰，或思慮傷脾，脾陰傷損”，劉完素有言：“耗亂精神，過違其度，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也”。若心氣于內郁結日久，亢盛之心火致使精血虛衰，腎陰不足，心腎不交而成消渴，《慎齋遺書》有言：“心思過度，此心火乘脾，胃燥而腎無救”。葉天士[13]對此認識較為深刻，其《臨證指南醫案·三消》中明確指出“心境憂郁，內火自燃，乃消癥大病。”五者外感邪氣。外邪入里耗傷陰津，陰津不足，陰虛可化燥化熱，發為消渴。某些偏邪消耗之性更甚，《素問·風論》[4]即云：“風者，善行而數變……其熱者，則消肌肉。”后世對其論述更詳，如《內外傷辨惑論》[14]載“外感風寒之邪，三日已外，谷消水去，邪氣傳里，始有渴也……傷之重者，必有渴，以其心火熾，上克于肺金，故渴也。”若感邪較重，大病損傷陰津，陰虛而內生燥熱引發消渴。《證治準繩》上有載：“或因大病陰氣損而血氣衰，虛陽彪悍而燥熱郁甚之所成也”。

3病機

所謂消渴病發病病機，是不同的病因作用于人體后發生的變化。病因的不同，則疾病傳變、致病病機也不盡相同，然縱觀中醫歷代所述，其核心病機一也，即水與火失調。消渴病，不論病因如何，陰津虧損，內熱熾盛，互為彼此因果而發為消渴，總的來說，標為燥熱而本為陰虛。消渴病初起，其人或臟腑功能虛衰或內熱熾盛，最終而成陰虛，陰津愈虛而內熱愈盛，內熱愈盛而陰津愈虛，百證始生。此外，消渴病若遷延之期長久，終致陰傷損陽而陰陽兩虛。葉天士[13]曾說：“三消之證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”歷代醫家對本病病機的描述大致概括為以下幾種：一者脾虛胃熱，內熱熾盛，消谷易饑，陰津干涸，《素問·陰陽別論》[4]中“二陽結，謂之消”的論述闡明了熱結腸胃、陰津干涸為發為消渴的機理。此外，脾胃功能虛弱，運化無權，水谷精微之氣不得布散周身滋養五臟六腑，反趨直下為小便出，遂為消渴。《金匱要略》[5]曰：“趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為消渴”便是對此種消渴病機的解釋。二者五志過極，肝失條暢。五志過極皆可化火，暗耗陰津，情志抑郁又郁遏氣機，導致肝失條暢，郁而化火，灼傷津液，《醫宗己任·消癥》[15]便指出：“消之為病，一源于心火熾炎……然其病之始，皆由不節嗜欲，不慎喜怒。”三者腎陽虛衰，溫煦無力，水液不得蒸騰布散，臟腑失于濡養，或腎氣虛弱，失于固攝，不能制水而下泄，發為消渴。張景岳[9]明確指出：“陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧于下之消證。”四者君相火旺，煎灼肺陰，肺通調水道無力，津液失布，胃失于濡養，腎失于滋源，發為消渴。此種病機主要導致肺消渴飲無度，如陳世鐸[16]所言“肺消之癥乎！夫肺屬金，金宜清肅，何火熾如此？蓋心火刑之一也。肺為心火所刑，則肺金干燥。”此外，還有醫家從經絡氣血方面論述消渴病的病機。如《儒門事親》[17]論述瘀血可致渴“內有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津涸，不能隨氣上布，是以發渴。”在古代醫籍的內容中常將消渴進行三焦辨證論治，稱為三消。《景岳全書》[9]有載曰：“三消之病，三焦受病也。”《仁齋直指》中提出“渴之為病有三：曰消渴，曰消中，曰消腎，分上中下三焦應焉”。

4治療

中醫對消渴病的病因病機認知不同，五臟均有所論，或寒或熱，或實或虛，但根本皆為津液的異常代謝。認知的差異導致指導的臨床治療方法也不盡相同。早在內經時期便有治法主張“治之以蘭”，即單用香草之類藥物，以其芳香之性宣暢肥甘厚味所致的氣機郁結，對現在臨床仍有一定價值[18]。歷代醫家從肝、心、脾、肺、腎不同方面對消渴病進行論治，在總的治療中，針對不同的患者以及不同的時期，并重五臟，而不是單純側重某臟。《靈樞·本臟》中載：“心脆則善病消癉熱中；肺脆則苦病消癉易傷；肝脆則善病消癉易傷；脾脆則善病消癉易傷；腎脆則善病消癉易傷。”[10]《靈樞·五變》中亦有總結曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”[10]。東漢《金匱要略》針對消渴之陽明胃熱津傷者創用白虎加參湯，腎虛不納者采用腎氣丸，為后世分型論治消渴病奠定了基礎。隋唐時期，《千金方》《外臺秘要》等綜合方書記載了大量治療本病的方藥，如孫思邈創制黃連丸(黃連沫、瓜蔞汁、地黃汁、羊乳汁)、黃連豬肚丸[19]，仍為后世所常用。宋元時期思想解放，出現多種流派，如劉完素認為怫郁燥熱致病，強調：“治消渴者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除胃腸燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”[20]李杲認為消渴病機為血中伏火，創制消渴七方，善用升提脾氣方法治療本病。朱震亨則認為“消渴，養肺、降火、生血為主，分上中下治，三消皆禁用半夏”，并指出“天花粉，消渴神藥也”多為后世所宗[8]。明清以后，消渴病治療更加豐富[21]，有三消分治之法，有專從脾腎論治者，又有多種方法并用者，并且還出現了化瘀，消痰，解毒等治法。而更多被后世所運用的是三消分治法。如費伯雄[22]在《醫醇義·三消》中細述“上消者，肺病也。肺氣焦滿，水源已竭，咽燥煩渴引飲不休，肺火熾盛陰液消亡，當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品……中消者，胃病也……宜清陽明之熱，潤燥化痰……下消者，腎病也……急宜培養真陰，少參以清利”，并于論后陳列歷代治療消渴名方如文蛤散、地黃飲子、白術散等。此外，由于消渴病所處時期的不同，側重的診治點亦有區別：病在初期，內熱熾盛，損傷陰津；病在中期，火之壯盛食氣而致氣陰俱傷；病在晚期，陰陽、氣血俱虛，出現各種變證。脾虛胃弱，水谷精微之氣運化失司終致水飲內停，或心肺俱虛津液不能夠布散于周身，或氣陰俱虛兼夾有濕濁停于心胸者于疾病初期亦有可能存在，臨床上應對癥治之。中醫治療消渴病除單純用中藥調治外，尚有一些其他療法，如針刺、拔罐等。《針灸甲乙經》[23]中載有“消渴身熱、面目黃，意舍主之；消渴嗜飲，承漿主之；消渴，腕骨主之”中醫講究未病先防，既病防變，在消渴病發病診治的全過程中養生的理念應貫穿始終，以期盡快達到機體陰陽平衡的狀態。正如《備急千金要方》[19]中所論述的：“能慎此者，雖不服藥而自可無他；不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之。”在此過程中應忌食溫燥以防傷津，忌過度房事以防傷腎，注重通利血脈以復正氣，如此會達到事半功倍的治療效果。

通過以上對古代醫家消渴病認識的梳理，可以看出古代醫家以病為綱研究疾病實質的獨具匠心，充分說明中醫在治療消渴病方面頗有特點，體現出中醫治療的針對性、靈活性、多樣性；當然，中醫對本病的辨證論治把握的也并不完善，仍有很大的不確定性，還需要進一步地進行總結完善，以期提高療效。

參考文獻：

[1]許慎.說文解字[M].北京:中國書店出版社,1989:20-21.

[2]王念孫.廣雅疏證[M].北京:中華書局出版社,2004:115-116.

[3]趙少咸.廣韻疏證[M].成都:巴蜀出版社,2010:46-48.

[4]黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,2005:12-13.

[5]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛生出版社,2005:23-24.

[6]巢元方.諸病源候論[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:31-32.

[7]趙詰.圣濟總錄[M].北京:人民衛生出版社,1962:102-103.

[8]朱丹溪.丹溪心法[M].上海:上海科學技術出版社,1962:251-252.

[9]張景岳.景岳全書(上)[M].上海:上海科學技術出版社,1959:52-53.

[10]靈樞經[M].北京:人民衛生出版社,2005:1102-1104.

[11]李杲.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,2005:324-325.

[12]王燾.外臺秘要[M].北京:華夏出版社,2009:235-236.

[13]葉天士.臨證指南醫案[M].北京:人民衛生出版社,2006:823-824.

[14]李杲.內外傷辨惑論[M].北京:人民衛生出版社,2007:111-112.

[15]高鼓峰.醫宗己任[M].上海:上海衛生出版社,1958:82-83.

[16]陳士鐸.辨證錄[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:64-65.

[17]張子和.儒門事親[M].北京:人民衛生出版社,2005:631-632.

[18]劉宏陽,王洪圖.《內經》與臨床治之以蘭除陳氣2例[J].中國農村醫學,1987(9):25-26.

[19]孫思邈.備急千金要方[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011:145-146.

[20]劉完素.河間六書[M].太原:山西科技出版社,2010:184-185.

[21]胡春宇.清代消渴病論治特色探析[C]//第七次全國中西醫結合中青年學術研討會暨福建中西醫結合研究院2009年學術年會論文集,2009:25-29.

[22]費伯雄.醫醇義[M].北京:人民衛生出版社,2006:158-159.

[23]皇甫謐.針灸甲乙經[M].北京:人民衛生出版社,2006:312-313.