宮頸癌術后調強放療的臨床觀察

夏春軍，趙 靚，孫曉奕 (江蘇省建湖縣人民醫院放療科，江蘇 建湖 224700)

宮頸癌是全球婦女第二大常見惡性腫瘤，手術治療是早期宮頸癌有效的治療手段，其療效已得到肯定，早期病例可一次清除病灶，治療期短，可以保持正常的卵巢和陰道功能。但是對于一些具有不良預后因素的患者仍需行術后輔助放療，由于盆腔解剖關系，常規放療難以避開保護正常組織，患者的不良反應較明顯，使患者的生活質量受到一定的影響。本研究對具有不良預后因素的宮頸癌術后患者采用調強放療與常規放療，比較兩種方式的不良反應及近期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組條件:宮頸癌術后具有以下不良預后因素之一者:①術前診斷為非癌或早癌，術后為浸潤癌而未行根治術者;②切緣陽性;③宮旁受侵;④附件受累;⑤淋巴結陽性;⑥深肌層受侵;⑦脈管癌栓;⑧術前宮頸病灶大于4.0 cm。

1.2 一般資料:對2009年5月～2012年6月在我院治療的63例Ⅰ～Ⅱa期宮頸癌手術病例，隨機分成兩組。調強放療組(研究組)33例，年齡28～74歲，平均52歲。常規放療組(對照組)30例，年齡30～72歲，平均54.2歲;按FIGO2005年分期標準，調強放療組:Ⅰa期3例，Ⅰb期13例，Ⅱa期17例。病理類型:鱗癌32例，腺癌1例。子宮切除術后7例，廣泛性子宮切除加盆腔淋巴清掃26例。常規放療組:Ⅰa期2例，Ⅰb期10例，Ⅱa期18例。病理類型:鱗癌28例，腺癌1例，腺鱗癌1例。子宮切除術后4例，廣泛性子宮切除加盆腔淋巴切清掃26例。兩組患者卡氏評分均≥70分，均無明顯肝腎功能異常，術前均未行放化療，術后4～6周開始盆腔放療。

1.3 放療方式:調強放療組:在CT定位前排空膀胱，然后20 min內飲水500 ml，充盈膀胱，半小時后行CT模擬定位，在實施放療時也采用同樣方法，使膀胱充盈大致相同，一方面推移腸管，減少受照面積，同時盡量減少膀胱充盈的不確定性對靶區等劑量線的影響。仰臥位體膜固定，從第12胸椎上緣掃描到坐骨結節下緣下2.0 cm，層距5.0 mm，圖像傳輸到放療計劃系統。勾畫臨床靶體積(CTV)，靶區范圍:包括陰道上部、陰道宮旁組織、髂總、髂內外、閉孔、骶前區及盆腔淋巴引流區。上界:第五腰椎上緣，下界:閉孔下緣。CTV向腹側外放10 mm，其余方向外放5.0 mm生成計劃靶體積(PTV)，同時勾畫小腸、直腸、膀胱、盆骨及股骨頭。限制危及器官(ORA)劑量，ORA最大劑量小于處方劑量。設計IMRT計劃，處方劑量PTV:5 0Gy/25次。靶區最大和最小劑量不超過處方劑量±10%，所有計劃都使95%靶區體積達到處方劑量要求。

常規放療組:采用普通模擬機定位，上界:第四腰椎下緣，并根據淋巴結情況適當調整;下界:閉孔下緣;左右界:真骨盆外1.5 cm。兩上角擋鉛，盆腔外照射總量DT:45 Gy，常規分割照射1.8 Gy/次。

1.4 隨訪與評價:按RTOG、EORTC急性放射反應評分標準評定兩組的急性放療反應，觀測指標包括:皮膚反應、胃腸道反應、泌尿系統反應及血液學反應等。并觀察兩組近期療效。

1.5 統計學處理:所有資料均采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，分類變量資料選用χ2檢驗(Chi－square test);P＜0.05，具有統計學意義。

2 結果

2.1 急性放療反應:調強放療組:患者急性不良放療反應輕，無3級以上不良反應。皮膚黏膜:0級28例，1級5例;上消化道:0級15例，1級14例，2級4例;下消化道:0級21例，1級9例，2級3例;泌尿系統:0級30例，1級3例;骨髓抑制:0級20例，1級12例，2級1例。常規放療組:皮膚黏膜:1級20例，2級9例，3級1例;上消化道:0級10例，1級16例，2級4例;下消化道:0級1例，1級21例，2級7例，3級1例;泌尿系統:0級23例，1級6例，2級1例;骨髓抑制:0級16例，1級12例，2級2例。兩組比較，調強放療組急性不良放療反應輕，在皮膚黏膜反應(χ2=46.96)及下消化道反應(χ2=25.49)方面差異有統計學意義(P＜0.05)，而上消化道反應(χ2=0.99)、泌尿道反應(χ2=2.79)及骨髓抑制(χ2=2.75)方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 近期療效:隨訪至2013年6月，隨訪率100%。調強放療組:盆腔復發1例，腹膜后淋巴結轉移2例，鎖骨上淋巴結轉移2例，肺轉移1例。30例存活，2例死于非腫瘤因素，1例1例死于遠處局部伴遠處轉移。常規放療組:盆腔復發2例，腹膜后淋巴結轉移1例，腹膜后伴鎖骨上淋巴結轉移1例，肺轉移1例。27例存活，1例死于非腫瘤因素，1例死于盆腔復發，1例死于遠處局部伴遠處轉移。兩組放療近期療效及1年生存率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

宮頸癌是僅次于乳腺癌的婦女常見腫瘤，在我國居女性生殖系統惡性腫瘤的首位，且近年來呈現明顯年輕化趨勢［1］。手術治療是早期宮頸癌有效的治療手段，但其中一些具有不良預后因素的患者預后仍較差，5年生存率可下降至50%，甚或更低［2］。所以對這些具有不良預后因素患者行術后放療是有必要的。

而宮頸癌術后放射治療常規采用全盆照射和(或)四野照射，但此種照射方式消化道和泌尿系統的急慢性并發癥發生率較高、持續時間長、治療困難。特別是宮頸癌術后小腸下墜盆腔，加之部分患者有一定程度的盆腔粘連，影響小腸活動，使腸管受照面積及劑量明顯增大，而小腸是盆腔放療主要劑量限制器官。所以術后盆腔照射時其不良反應明顯增加，嚴重影響了療效和患者的生活質量。在照射面積100 cm2時，小腸、結腸、直腸的耐受劑量分別是50 Gy、45 Gy和60 Gy，在這個劑量有1%～5%的腸潰瘍、穿孔、出血發生的可能。全膀胱受到60 Gy照射劑量時，1%～5%患者發生攣縮。Sundar等［3］報道盆腔45～50 Gy常規二維照射后3～4級晚期放射反應發生率達到4%～15%，多需外科處理，生活質量極差。

隨著醫療技術的進步，生存期的延長，患者對生活質量的要求越來越高。放療的基本原則是腫瘤區域得到最大限度照射，正常組織和器官得到最大限度的保護。IMRT技術是通過調節射野內的射束強度、精確的體位固定及放療計劃的設計，達到較為理想的劑量分布，可以很好保護正常組織，減少放療急慢性并發癥，已用于多部位腫瘤的治療［4－6］，并用于宮頸癌的放療［7－8］。一些研究比較發現，對30 Gy時小腸受照體積V30進行比較，在IMRT計劃中僅占23.96%，在三維適形放療(3DCRT)計劃中占39.84%，而在常規放療(CRT)計劃中則達53.70%;同時對三計劃的小腸最高照射劑量比較發現，IMRT能降低小腸最高受照劑量［9］。由于骨髓低劑量照射是造成急性骨髓抑制的重要因素，因此在放療過程中有效降低骨髓受照劑量具有顯著臨床意義。已有研究表明即使不對骨髓進行單獨限量，IMRT仍然比3DCRT降低骨髓受量［10］。與CRT相比IMRT能產生理想的靶區劑量分布，并由此降低骨髓受照體積和劑量［11］。IMRT在宮頸癌治療中能減少小腸、膀胱及直腸等正常組織的受照劑量［12］。

IMRT作為宮頸癌術后放療方法，在提高靶區劑量及適形度，以及在高劑量范圍內對保護腸管、膀胱及骨髓等方面較常規二維放療具有顯著優勢。陳真云等［13］研究認為IMRT技術可使宮頸癌術后盆腔靶區獲得理想的劑量分布，而鄰近危及器官得到很好的保護，急、慢性不良反應明顯降低。本研究結果顯示，調強放療和常規放療比較，調強放療組急性不良放療反應輕，無3級以上不良反應。兩組在皮膚及下消化道急性放療反應方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組放療近期療效及1年生存率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

因此，使用IMRT進行宮頸癌術后盆腔放療降低了放療的急性毒副反應，提高了患者的生存質量，但因隨訪時間短，遠期療效及晚期放療反應還需進一步觀察。

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