超聲引導下頸內靜脈置管術在手術室的應用及配合體會

朱碧云（蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科，江蘇 蘇州 215006）

通暢的靜脈通路是手術順利進行的重要保障。頸內靜脈置管不僅便于術中持續監測中心靜脈壓，而且可用于大量、快速輸血補液，進而實行有效的容量管理、心功能監測和液體治療，是手術中常用的有創治療、監護手段，尤其適用于失血量大的手術、急危重癥手術和心功能不全患者的手術。然而，由于頸內靜脈穿刺是有創性操作，穿刺周圍有很多重要組織器官分布，包括頸動脈、椎動脈、臂叢神經、頸髓、胸膜頂等，左側還有胸導管，操作不當或患者存在解剖變異就可能發生巨大血腫、氣胸、神經損傷、脊髓損傷、乳糜胸等并發癥，嚴重者可導致死亡[1]。傳統的頸內靜脈穿刺單純依靠體表標志進行盲探操作，穿刺的成功與否主要取決于操作者的經驗和患者自身頸項解剖情況。如果患者比較肥胖、頸項粗短或存在血管解剖變異，即便是經驗豐富者也常常出現需反復穿刺、穿刺失敗或增加并發癥的現象，嚴重影響醫療安全和效率。我院麻醉手術科近1年在頸內靜脈穿刺置管中引入超聲引導的無創可視化技術，對血管進行準確定位，直視下進行穿刺和置管，很大程度提高了操作成功率和效率，減少了并發癥的發生，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月～2012年2月我院麻醉手術科122例手術患者。心臟手術60例，肝癌切除術20例，食管癌根治術25例，脾切除術17例。男70例，女52例，年齡42～79歲，平均60.5歲。

1.2 準備用物：索諾聲超聲儀，超聲探頭，美國ARROW中心靜脈套件，穿刺包 儀器套，心電監護儀，氧氣及吸氧管。

1.3 方法：患者仰臥位，去枕平臥，右肩下墊一高度為3 cm的小枕，頭偏向左側45°（左側穿刺時頭向右偏45°），充分暴露穿刺側頸部，手術床頭低足高15°，常規鼻導管吸氧、心電監護。術者站于患者頭側。首先進行穿刺點定位。將涂有螯合劑的超聲探頭放置于胸鎖乳突肌鎖骨頭偏內側，探頭長軸與冠狀面平行，可見兩個相鄰的無回聲黑色影像，內側類圓形較深者為頸動脈橫截面像，外側卵圓形稍淺者為頸內靜脈橫截面像。以頸內靜脈為中心，旋轉探頭顯示頸內靜脈縱切面像，選擇穿刺點，并作標記。然后進行超聲實時引導下頸內靜脈穿刺置管。常規消毒鋪巾，無菌操作下用儀器套包裹超聲探頭，按之前標記再次顯像定位，清晰顯示頸內靜脈縱切面像，清醒患者用5 ml注射器抽1%利多卡因行穿刺點局部浸潤麻醉（全身麻醉者則不用）。在超聲引導下采用平面內技術進行穿刺，根據超聲實時影像確定和調整進針方向與角度，當刺破血管時，圖像上顯示穿刺針破入靜脈壁進入血管腔，同時回抽出暗紅色血液，沿穿刺針中心孔置入導絲，退出穿刺針，擴皮針擴皮后將導管套在導絲外面，導管尖端輕壓皮膚后邊固定導絲邊置入導管至頸內靜脈后，邊進導管邊將導絲退出圈盤，成人置管10～14 cm。回抽血液通暢，肝素水沖洗導管一次，尾端連接肝素帽或正壓接頭。超聲下檢查顯示導管位于頸內靜脈內。縫合固定導管于頸部皮膚上，用透明貼覆蓋，避免導管滑脫。即可連接輸液裝置或行中心靜脈壓力監測。

2 結果

手術患者術前超聲引導下頸內靜脈置管均一次性穿刺成功，無血腫，氣胸，誤穿動脈、損傷神經等并發癥發生。

3 配合體會

3.1 操作前：給予人文關懷，與患者親切交流，介紹手術間環境，調節合適的溫濕度等，通過親切的語言、舒適的環境緩解患者的陌生感和緊張害怕的情緒反應。置管前向患者進行宣教，講解置管的必要性和重要性，指導其配合操作。觀察局部皮膚有無感染等異常。準備操作器械及物品齊全。給予患者常規心電監護、鼻導管吸氧。指導患者擺放穿刺體位，充分暴露頸內靜脈。3.2 操作中：時刻關注操作進展情況，提前做好準備，協助麻醉醫生應用無菌儀器套，協助超聲引導下定位和置管，嚴格執行無菌技術操作，動作熟練、規范。穿刺和置管過程中密切觀察患者情況及血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等變化，及時發現和處理與穿刺置管相關的情況。置管成功后要標記置管深度、置管時間，縫合固定導管于皮膚上，并覆蓋3M透明貼膜。

3.3 操作后

3.3.1 保持導管通暢：防止導管扭曲、反折、受壓，保持輸液通暢。輸入血液制品后，及時用生理鹽水沖洗官腔，防止堵塞。每隔一定時間試抽回血，若回血不暢，可能存在導管頭部有血栓或血管內部堵塞、甚至導管脫出血管內的危險，因及時對癥處理。重大手術需監測CVP時，應用生理鹽水配置的肝素液持續沖洗導管，保持監測系統的通暢。如導管有輕微堵塞，可用注射器用力抽吸即可解決，嚴重堵塞不可硬通，可將導管拔出，重新置管。

3.3.2 防止導管脫出：妥善固定導管；輸液時輸液瓶懸掛高度適中，保證輸液器有一段合適的活動長度。當患者出汗致3M敷貼不粘時，及時予更換，并注意避免將導管拔出。麻醉蘇醒時躁動患者應適當約束肢體，或遵醫囑使用鎮靜藥，防止患者自行拔管。

3.3.3 防止空氣栓塞：緊密連接接頭處使用的三通接頭、監測CVP的輸液器或肝素帽，如發現松動或脫落，應先立刻關閉導管阻斷閥[2]。在無菌操作下及時給予更換。術中輸血輸液時確保排盡空氣，及時更換液體，避免空氣進入管道。

4 討論

超聲引導將可視化技術應用到醫療實踐，具有操作簡便安全、顯像實時直觀、無創傷、無污染、可重復等諸多優點[3]。在超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管可全程顯示頸內靜脈影像及穿刺針在皮下行進動態過程，便于選擇最佳穿刺徑路、及時調整穿刺針深度和方向，可以在有效提高穿刺成功率，減少反復多次穿刺的同時，極大程度地避免盲穿誤探時容易發生的血腫、動脈損傷、神經損傷、氣胸等并發癥，提高醫療安全性。

這一方法較傳統體表定位的盲穿法穿刺成功率尤其一次成功率大為提高，穿刺時間明顯縮短，穿刺并發癥顯著下降，是一種快速、簡便、準確、有效又安全的方法，具有較大的臨床應用價值[4]。尤其針對一些頸項粗短、畸形或存在解剖變異的患者，傳統盲穿法常易導致穿刺困難而反復穿刺，甚至穿刺失敗，同時引發一系列穿刺置管相關的并發癥；而在超聲引導下的穿刺可在明確找到頸內靜脈影像后在直視下進行，有的放矢，大大提高成功率，保證穿刺安全，優越性更加不言而喻。此外，由于穿刺過程的可視化和信息化，它更便于我們對周圍年輕醫生、護士的教學，有利于學習者高效、快捷地掌握局部解剖關系和穿刺置管方法。

因此在這過程中，要求護士必須初步掌握超聲影像學的知識和局部解剖知識，熟練掌握操作步驟，密切配合醫生，嚴格執行無菌技術操作，做好操作前、操作中、操作后的各項配合和護理，這樣有利于提高置管的一次成功率，預防并發癥發生，保證穿刺置管的安全性和有效性。

[1] Armstrong PJ,Cullen M,Scott DHT.The“SiteRite”ultrasound Machine-an Aid to Intem al Jugular Vein Cannulation[J].Anaesthesia,1993,48(2):319.

[2] 沈艷青.頸內靜脈穿刺置管術的操作及護理體會[J].右江民族醫學院學報,1997,18(1):171.

[3] 程 莉,劉國安.頸內靜脈置管失敗的原因與對策[J].東南國防醫藥,2007,9(1):35.

[4] 秦茜淼,黃詠紅,單潔玲,等.32例超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術體會[J].上海醫學影像,2005,14(1):45.