腹腔鏡脾臟切除21例臨床分析

李 輝，李 晶 (四平神農醫院普通外科，吉林 四平 136000)

隨著科技的發展、微創理念的深入和微創技術在臨床的廣泛應用，腹腔鏡脾臟切除術(laparoscopic splenectomy，LS)正逐漸成為外科治療脾臟疾病手術的主要方式，大有替代傳統開腹脾臟切除術的趨勢。為此，筆者專赴省內有名的三甲醫院進修，并對該院近年來行LS治療的21例患者的臨床資料進行了回顧分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:接受LS手術患者共21例，男14例，女7例，年齡22～68歲，平均46.7歲，術前診斷為肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進17例，免疫性血小板減少性紫癜2例，脾囊腫1例，脾血管瘤1例。術前檢查腹部彩超及CT提示脾長度12～27 cm，平均17.3 cm。患者術前肝功能分級:Child A級18例，Child B級3例。所有患者的臨床診斷均有影像學檢查、化驗檢查和術后病理診斷支持。

1.2 LS納入及排除標準:LS納入標準為:①脾臟自身疾病，如囊腫、血管瘤、腫瘤等;②原發及繼發性脾功能亢進。LS排除標準為:①有上腹手術史者;②大量腹水;③合并妊娠;④巨脾(長度＞30 cm或重量＞2 kg);⑤凝血功能障礙者;⑥嚴重心肺功能等不全。

1.3 術前準備:均術前禁食12 h，禁水4 h，常規灌腸、留置胃管及導尿管，術前半小時抗生素沖擊。

1.4 手術設備及器械:腹腔鏡主機系統及其輔助系統，術中根據需要選用超聲刀、Ligasure、Endo－GIA及金屬鈦夾。

1.5 手術方法:采用全身麻醉氣管插管。患者體位為頭高右傾位，頭部及左側分別抬高30°，具體角度根據實際需要調整。5孔穿刺法放置Trocar:①臍上緣孔，10 mm，置觀察鏡;②左腋中線脾下緣孔，12 mm;③左鎖骨中線脾下緣孔，10 mm;④劍突下孔，5 mm;⑤劍突和臍連線中下1/3孔，5 mm。②～⑤孔均為操作孔，③孔為主操作孔。

切脾方法:手術入路從左右胃網膜動脈交界處無血管區入手，沿胃大彎向上分別離斷左半胃結腸韌帶和脾胃韌帶中下段，進入小網膜囊。打開胃胰皺襞，于胰體尾上緣搏動最明顯處分離出脾動脈主干。脾動脈應先行掛線結扎，繼而用Hem－o－lok結扎夾阻斷。先阻斷脾動脈可以使脾臟體積縮小，并減少術中出血的風險。此后，分別離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶及殘留的脾胃韌帶，完全游離并切除脾臟。脾窩放置引流一枚。

可以采用兩種不同的方法處理脾蒂:一是一級脾蒂離斷法:充分離斷脾臟的各個韌帶并顯露脾蒂后，應用Endo－GIA沿脾蒂后間隙離斷脾蒂，如脾蒂過寬可分次離斷。二是二級脾蒂離斷法:應用超聲刀緊靠脾臟逐層由淺入深、自下而上分離出脾蒂血管的二級分支，并用Hem－o－lok結扎夾或金屬夾夾閉切斷。術中如有副脾應一并切除。

取脾方法:向腹腔內植入標本袋，將脾臟放入其中。擴大臍上緣切口至約2～3 cm，于標本袋內用剪刀將脾臟剪成小塊，用卵圓鉗分次將脾臟夾碎后取出。

2 結果

21例接受LS手術的患者，有20例手術成功。術后體溫高于38.5℃者5例，均給予退熱藥物對癥治療后恢復正常;1例出現脾窩膈下包裹性積液，術后無胰瘺、周圍臟器損傷和切口感染等并發癥發生。手術時間140～320 min，平均手術時間為(214.3±106.8)min，術中失血100～1 200 ml，平均失血量為(263.8±142.1)ml。術后第l天即可拔除胃管，進流食。術后拔除引流管的平均天數為(2.6±1.2)d，術后平均住院日為(7.3±4.8)d。1例患者因用二級脾蒂離斷法時血管撕破致術中出血1 200 ml，中轉開腹完成手術。

3 討論

首例LS成功報道于1991年［1］。之后由于LS具有創傷小，恢復快等優點，以及原則上與開腹手術相似的適應證，該術式逐漸被眾多醫師應用和推廣，并且逐漸成熟，目前，LS主要適應于血液病，特別是ITP和血栓性血小板減少性紫癜［2］。但由于該技術風險大成本高，主要在三級綜合醫院開展。

筆者認為充分的術前準備對降低手術風險、提高安全性至關重要。術前常規行腹部彩超，特別是腹部CT檢查非常必要，通過術前影像學檢查可以了解脾臟大小、發現解剖變異和判斷脾臟與周圍臟器粘連程度。此外，腹部CT對于發現副脾的存在和判斷良惡性病變也同樣意義重大。

對于手術要點及技巧筆者有以下心得:

3.1 脾動脈及脾周韌帶的處理:出血既是LS術中及術后可能出現的最嚴重并發癥，也是中轉開腹的最主要原因［3］。減少術中及術后出血，除了術中應用超聲刀、Ligasure及Endo－GIA等先進的醫療設備以外，術者熟練的腔鏡技巧更是避免出血發生的關鍵所在。在條件許可情況下，先行脾動脈結扎可以明顯減少術中出血。其次，腔鏡操作動作輕柔準確是要特別強調的，盡量避免過度的牽拉撕扯。本組研究中1例中轉開腹手術患者正是由于在應用二級脾蒂離斷法時動作過于粗糙，造成脾門血管破裂大出血。有研究認為，手助腹腔鏡脾切除術是一種新型LS術式，能降低LS的手術風險，甚至完成常規LS較難完成的巨脾手術［4］。

3.2 脾蒂的處理:此是LS手術成功的關鍵步驟，本組21例患者中應用一級脾蒂離斷法處理脾蒂的有12例，采用二級脾蒂離斷法處理脾蒂的有9例。兩種方法各有優勢及不足。一級脾蒂離斷法的優勢是應用Endo－GIA簡化手術步驟、縮短手術時間;但不足的地方有:①脾蒂斷端仍有出血風險，需要應用Hem－o－lok結扎夾或鈦夾夾閉止血;②斷端切緣距胰尾較近，有損傷胰尾的可能，增加了術后發生胰瘺的風險;③由于應用Endo－GIA，手術費用增加。二級脾蒂離斷法的優點是手術費用低，胰尾損傷幾率小。不足是此法需要清晰解剖脾蒂二級血管分支，并將其分別離斷，操作繁瑣、手術時間長，操作粗糙易造成血管撕裂出血。有研究表明二級脾蒂離斷法更適合在基層醫院開展推廣［5－6］。

3.3 巨脾的腹腔鏡微創手術處理:在LS開展初期，巨脾一度曾經被列為禁忌證，但隨著腔鏡技術的發展和術者操作技術的提高，巨脾也正逐漸成為手術適應證。近年來關于LS成功切除巨脾的案例報道越來越多［7］，本組患者有1例脾臟長徑27 cm，應用LS成功手術切除，無嚴重并發癥發生。我們認為細致操作和術中器械在各Trocar之間的合理轉換使用是十分必要的。

綜上所述，LS具有微創、安全、有效的特點，隨著腹腔鏡微創技術在臨床上的推廣和普及，LS未來將有可能成為脾臟切除術的金標準。

［1］ Delaitre B，Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach Report of a case［J］.Persse Med，1991，20(44):2263.

［2］ Slater BJ，Chan FP，Davis K，et al.Institutional experience with laparoscopic partial splenectomy for hereditary spherocytosis［J］.J Pediatr Surg，2010，45(8):1682.

［3］ 王躍東.腹腔鏡脾切除術的臨床應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):641.

［4］ 鄭成竹.腹腔鏡脾切除術的手術技巧［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):323.

［5］ 湯曉東，劉雙海，周一夫，等.二級脾蒂離斷法腹腔鏡脾切除術15例初步體會［J］.東南大學學報(醫學版)，2012，31(5):625.

［6］ 劉 斌，陳肖鳴，林孝坤，等.不同脾蒂離斷法在腹腔鏡脾切除治療ITP中的成本－效果比較［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(1):31.

［7］ 余 春，毛興龍，林水泉，等.腹腔鏡巨脾切除術9例報告［J］.中國微創外科雜志，2011，11(5):433.