腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺的臨床分析

趙振軍，江祖德，姚志廣 (廣東醫學院附屬石龍博愛醫院普外科，廣東 東莞 523325)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小、痛苦少、恢復快、術中術后并發癥小等等優點，成為膽囊切除術的金標準［1］目前已在各級醫院廣泛開展。隨診微創技術的不斷提高，腹腔膽囊切除術是一種安全可靠的治療方法，而且易被廣大患者及家屬接受。但也有少數病例出現并發癥，其中膽瘺是術后最常見而又嚴重的并發癥之一，發生率為1%［2］。我院2012 年1 月～2012 年12 月收治的需行囊切除術患者82 例，腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺患者3 例，經積極治療，均治愈出院。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:82 例需行膽囊切除術患者，根據治療方法不同分為開腹組10 例，腹腔鏡72 例。腹腔鏡組中男43 例，女29 例，術后并發膽瘺3 例為觀察組，男2 例，女1 例。膽囊管殘端漏1 例，迷走膽管漏1 例，術后鈦夾滑脫所致膽瘺1 例。開腹組中男6 例，女4 例。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術方法:采用氣管內插管靜脈復合麻醉，常規CO2氣腹，氣腹壓力保持在12 ～16 mm Hg，均常規用四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術，膽囊三角的處理用電鉤及止血鉗游離膽囊管及膽囊動脈，殘端鈦夾夾閉。

1.3 統計學分析:采用SPSS20.0 軟件進行統計學分析。計數資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗;以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥對比:開腹組患者10 例中，術后4例出現并發癥，發生率為40%;腹腔鏡組72 例中，3 例出現并發癥，發生率4.17%，兩組比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.2 腹腔鏡組術后并發膽瘺分析:3 例LC 術后并發膽瘺，單純引流治愈2 例，二次手術膽囊管殘端縫合治愈1 例，其中1例合并腹腔感染，經充分引流抗炎后痊愈出院。平均引流7 ～15 d。引流量少于10 ml 拔管，術后隨訪半年無腹痛及黃疸，超聲無膈下及肝下膿腫。

3 討論

3.1 膽瘺的原因分析:膽瘺發生原因主要有以下幾點:①膽囊三角變異解剖復雜，膽囊三角急性炎癥期水腫明顯，粘連嚴重，手術過程中操作粗暴，牽拉過度電凝鉤灼傷嚴重;②膽囊管殘端鈦夾松脫多夾閉不全:膽囊管殘端夾閉不緊，膽囊管寬大或水腫明顯，鈦夾沒有完全夾閉或閉合不嚴，殘端壞死或斷裂，鈦夾離殘端過近，膽總管下端結石，術后膽道壓力過高所致。本組1 例即為膽囊管寬大、夾閉不全致鈦夾松脫所致;③膽囊床及肝門處迷走膽管損傷:肝門部迷走膽管出現損傷，多為膽管床凹陷、膽囊床剝離過深或者電凝不全所致。本組1例為膽囊床肝管損失所致膽瘺。

3.2 膽瘺的病情觀察診斷及治療:術后查房細致認真，尤其對未留置引流管的患者，除了生命體征變化外，特別注意腹部情況，如患者出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，查體有腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征表現時，且不以時間的延長而緩解，應積極復查腹部立位片，胸片及腹部超聲甚至全腹CT，以了解腹部尤其肝下膈下有無積液?；蛘吒骨淮┐坛橐簷z查。對留置引流管的患者，可以通過引流量及顏色進行判斷分析。一旦明確膽瘺發生，應該及早進行治療。根據患者癥狀及超聲或CT 判斷，經復查B 超或CT 發現積液局限膽囊床，且患者腹部無明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等表現，治療上給予禁食、胃腸減壓、生長抑素抑制膽汁分泌、腸外營養支持治療，B 超監測腹腔內積液情況。有引流管病例嚴密觀察腹部情況及引流量的增減情況，2 例膽瘺予保守治療及充分引流后7 ～15 d 痊愈出院。另1 例膽囊殘端漏行二次手術，縫合殘端，留置引流管2 周，術后3 周痊愈出院。

3.3 膽瘺的預防:根據對腹腔鏡下膽囊切除術后膽瘺發生的原因分析總結，膽瘺的預防應從以下幾點出發。①嚴格把握手術的適應證與禁忌證。②提高手術者的水平和責任心:術中必須掌握膽囊三角的解剖及應對可能出現的膽囊三角變異的發生能力，膽管損傷的主要原因是對膽囊三角解剖不清或誤傷所致，特別是對膽囊管和膽總管變異缺乏警惕，不能正確處理副肝管或迷走膽管。解剖膽囊三角是腹腔鏡下復雜困難膽囊切除術成功的關鍵步驟，分離膽囊三角時在膽囊頸管為中心的安全區內進行，而不應在三管匯合區為中心的危險區操作，這是預防膽道損傷的關鍵。膽囊管逆行分離法是從遠離膽總管的膽囊壺腹部逆行解離膽囊管，分離鉗于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹和膽囊管交界處進行分離，再于前三角對應點進行分離，將組織逐步分薄、對穿，兩邊匯合。這是一種安全、易掌握的解剖膽囊三角的手術方法。夾閉膽囊管時，必須做到全部夾閉且保留適當的殘端，防止鈦夾脫離所造成的膽瘺發生。同時使用電凝鉤切除膽囊時不宜過深，避免損失肝管，如果膽囊床電凝不全，可用雙擊電凝二次電凝處理。③必要時中轉開腹。④必要時及時中轉開腹:術中解剖關系不清、出血或者術野模糊不清時，不宜盲目置鈦夾或電凝處理，及時中轉開腹才是保證手術安全的最有效措施。⑤適當放寬引流管放置指證，有利于術后病情或膽瘺的觀察，常規觀察3 天無異常時予以拔除引流管，留置引流管并不增加患者痛苦、住院時間。

總之，嚴格把握手術適應證與禁忌證，術中熟練細致的操作及對膽囊三角解剖變異的足夠重視是防止膽管損傷，預防膽瘺發生的關鍵。

［1］ 江 涌，馬祖泰，菖 瑋，等.膽囊切除術后殘株結石14 例分析［J］.臨床外科雜志，2012，10(6):367.

［2］ 黃志強，金錫御.外科手術學［M］.第3 版.北京:人民衛生出版社，2006:1001.