全身麻醉和硬膜外麻醉對糖尿病患者圍手術期血糖的影響

辛燕，樸雪

長春市婦產醫院麻醉科,吉林長春 130042

糖尿病患者圍手術期會有高于一般患者5倍的死亡幾率[1]。所以，關鍵是麻醉措施的合理性。該研究的設計以前瞻性為主，通過對上述麻醉方法在血糖和麻醉效果方面對糖尿病需要手術的患者的影響，探索出一條與糖尿病患者在生理和病理方面都更加適合的麻醉方案，現分析2014年2月—2015年2月間該院收治的52例進行外科手術的糖尿病患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取52例進行外科手術的糖尿病患者，納入標準：餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L(200 mg/U)；空腹時靜脈血糖≥7.1 mmol/L(200 mg/U)。所有患者中女16例，男 36例，平均年齡 (51.7±11.2)歲；糖尿病患病年齡平均 (43.5±3.1)歲。合并疾病：14例為子宮肌瘤，16例為闌尾炎。處于8.5~10.6 mmol/L的血糖水平，平均為(9.3±5.1)mmol/L。隨機將選擇的患者換分兩組，各26例為一組，命名為對照組和觀察組。

1.2 治療方法

術前必須控制患者的GLU（空腹血糖）和血壓，其中保持低于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的血壓，低于11.0 mmol/L的血糖，具有正常的電解質，尿酮檢測為陰性，術前不可飲水。在手術之后的4、24 h分別測試兩組的血糖含量，以及手術后 24 h的尿酮，確定手術中胰島素的使用量。

1.3 觀察指標

循環參數：對麻醉前、手術中和手術后的舒張與收縮壓（DBP和SBP）以及心率（HR）等做記錄。檢測血糖：對麻醉前、術前和術后，通過強生血糖儀來測定指尖采血的血糖。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率 (%)表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組循環參數變化比較

兩組手術開始和手術結束SBP、DBP、HR值與麻醉前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組手術開始和手術結束時的指標值高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組指標波動大于觀察組，見表1。

表1 兩組SBP、DBP、HR變化比較(x±s)

2.2 兩組術后4、24 h血糖變化比較

在血糖水平方面將兩組患者術后的4~24 h內的檢測結果做對比，結果對照組比觀察組要高，觀察組的血糖相對穩定。對比兩組胰島素所用劑量，觀察組比對照組要少，差異有統計學意義(P<0.05)；尿酮檢測方面，觀察組共有3例呈現陽性的患者，所占比例達到10.7%，對照組則有5例，所占比例達到17.9%，對比兩組結果，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 觀察組合對照組患者手術后血糖、胰島素使用量比較(x±s)

3 討論

許多不同的原因都會導致糖尿病患者在手術或者麻醉的過程中升高血糖，最常見的就是胰高糖素、兒茶酚胺、生長激素和皮質醇等的提升以及不斷增強的糖原分解能力，葡萄糖受分泌的胰島素的影響降低了使用和攝取量，導致了血糖的提升，或者出現酮癥酸中毒和高滲性等昏迷現象的發生，甚至有的患者會出現心血管方面的疾病，最終導致死亡[2]。因此，麻醉對需要手術的糖尿病患者而言非常重要。血糖發生代謝變化是所有由手術和麻醉引起的內分泌紊亂中最為快速和敏感的一點，分解性激素水平得到升高、降低利用葡萄糖的幾率、升高血糖等是其主要特點，麻醉手術中高血糖反應，并非胰島素受抑制，也不僅僅是兒茶酚胺和皮質素等分泌所致，是組織細胞對胰島素發生障礙和對抗作用，葡萄糖利用率下降的結果[3]。

糖尿病患者在進行圍手術的過程中，要充分考慮到患者的具體糖尿病狀況、并發癥情況和身體健康程度、手術有無危險，然后根據具體情況選擇最合適的時間進行有關準備和治療。一般情況下要輸入無糖鹽水，檢測尿糖和血糖結果，對專門的靜脈做加入9 U胰島素的480 mL純度為4.6%的葡糖糖輸入，對其血糖做4~24 h監控，對輸液速度做出合理調整，保持血糖不高于14.5 mmol/L，對血糖信息的獲取可以采取微量血糖計獲取。根據該次實驗的結果，術后4~24 h內，觀察組患者在胰島素劑量和血糖、尿酮陽性的測試等方面比對照組都要低的多(P<0.05)。由此可以得出圍手術期的糖尿病患者，在進行外科手術時進行硬膜外麻醉對血糖變化影響很小，對于臨床上糖尿病患者的治療有著重大的意義。

需要進行腹部手術的糖尿病患者，其麻醉措施的選擇應該以最大化降低機體應激狀態為原則，從而使血糖和血流動力在圍術期保持穩定。全麻以下丘腦、大腦皮層邊緣以及大腦皮層的投射系統等為主，對將傷害性的刺激傳達給中樞系統的神經不能造成影響，并不能刺激交感神經的興奮、從而增加兒茶酚胺的分泌，增加組織抵抗胰島素的能力。手術刺激的信號受全麻符合硬外麻醉的影響，傳導受到影響，交感-腎上腺髓質系統降低了應急發硬，降低了生長素、胰高血糖素和兒茶酚胺等對血糖有提升作用活性物質，使血糖的代謝更加穩定。該次研究的結果表明：對照組采取全麻方式，其在血流動力學和血糖方面都存在較大的變化。但是觀察組采取硬膜外麻醉的方式，其血流動力學與血糖則沒有大額變化，硬麻比其他麻醉方法更適合糖尿病患者。

各種因素對需要進行腹部手術的糖尿病患者都可能產生影響，具有極大的麻醉風險，因此應該對麻醉做到以下幾點：①對需要較長蘇醒時間和容易導致交感神經興奮的全麻方式要加以避免；②如果對連續硬麻沒有禁忌癥，可以列為首選方案；③手術過程中，加強對麻醉與檢測的管理，心電圖、血壓和呼吸情況以及循環動力學是麻醉過程中尤其需要關注的，通過尿量的檢測來觀察血液循環和腎功能是手術過程中需要關注的；④出現高血糖要及時處理，當血糖在手術過程中高于11.1 mmol/L，從患者的血糖、年齡以及手術等具體情況出發，適量加注胰島素，使血糖不超過11.1 mmol/L，使當前的代謝紊亂情況得到控制；⑤正確選用藥物如硫噴妥鈉、丙泊酚誘導能減少交感神經活動、安氟醚、異氟醚吸入對血糖影響小，而氯胺酮、乙醚、嗎啡對血糖影響最大，應慎用或禁用。

[1]魏軍，李昌祁，張晶，等.糖尿病患者外科手術麻醉的相關多態性及Logistic分析[J].現代生物醫學進展,2011,3(19):256-257.

[2]任麗艷,王崇權.糖尿病患者手術麻醉臨床應用[J].中醫臨床研究,2012,8(1):123-124.

[3]王卓平.胰島素在2型糖尿病患者圍手術期的應用探討[J].中國老年保健醫學,2010,8(5):98-99.