鼠藥中毒動脈栓塞溶栓伴彌漫性肺泡出血的護理

趙玲麗，王 卓，孫 琦，吳中飛 (吉林省前衛醫院血管外科，吉林 長春 130012)

1 病例介紹

患者，男，74 歲，因右手部突發疼痛、麻木、發涼、發紺10 h于2014 年3 月23 日入我科，入院前一天有服鼠藥史;既往高血壓10 年，有吸煙史20 年，雙下肢動脈閉塞溶栓術后。入院診斷:急性右上肢動脈栓塞，心律失常－－心房纖維性顫動，高血壓病3 級;入院查凝血常規:國際標準化比值1.31;凝血酶原時間15.3;凝血酶時間27.8;心電圖提示:心律絕對不齊?；颊哂谌朐旱? 天行肱動脈切開取栓，置管溶栓術。術后肱動脈搏動良好，橈動脈、尺動脈可觸及較弱搏動。右前臂腫脹，引流管引出少量的淡血性液體。給予降壓、抗聚、經溶栓導管泵入低分子肝素抗凝治療?；颊哂谛g后第3 天，出現左側鼻出血，經耳鼻喉科會診在表局部麻醉下行鼻內窺鏡下左側鼻腔出血點止血、油紗填塞。急查凝血常規:國際標準化比值測不出，凝血酶原時間測不出，血常規:白細胞8.57×109/L，血紅蛋白147.0 g/L，血小板144×109/L，停用抗凝藥物，給予硝普納控制血壓。患者于4 月2 日突然出現呼吸困難，咯出大量泡沫樣血痰，雙肺可聞及濕性啰音，血氧飽和度75%左右，心率130 ～140 次/min。胸片提示:雙肺可見大片狀不規則陰影、部分出現實變及毛玻璃樣影像。心電圖提示:房顫伴快速心室率;血常規:血紅蛋白78 g/L，血小板178×109/L，考慮患者彌漫性肺泡出血，與凝血因子有關，給予維生素k1 靜脈滴注，紅細胞懸液、冷沉淀及激素治療，凝血功能有所改善。繼續給予維生素K1、右手臂出血停止，肺功能改善，凝血功能改善，2 周后，患者出院。

2 護理

2.1 選擇合理的氧療方法、體位，指導患者有效咳嗽:嚴密監測生命體征，觀察患者呼吸困難程度，半坐臥位，根據患者的SaO2調節氧流量，使SaO2維持在93%～98%，面罩吸氧。同時協助患者采取合適的臥位，呼吸困難時協助采取端坐位;指導患者有效咳嗽，向其講解有效咳嗽的重要意義，取得配合。方法［1］:讓患者盡力深慢吸氣后短暫屏氣，然后用較快的速度呼出，連續咳嗽2 次，充分休息后進行下1 次咳嗽?？人詴r給以背部叩擊，有利于分泌物震動排出。保持室內濕度50%～60%，當患者痰液黏稠時遵醫囑給予霧化吸入，并在霧化吸入后給予扣背排痰。

2.2 積極改善凝血功能，出血傾向的觀察與預防:囑患者將流入喉部的血液一定要經口吐出，防止嗆咳。同時并注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，防止顱內出血［2］;并觀察尿液的顏色，記錄24 h 出入量。遵醫囑靜脈滴注維生素K1，同時給予新鮮血漿和冷沉淀等治療后，患者肺出血第6 天，明顯好轉，血氧飽和度上升到90%。查體肺啰音明顯減少，上肢水腫消退，淤斑減輕。患者行動脈溶栓后，應用低分子肝素鈣加重了血小板減少，增加了出血風險。溶栓后右上肢肱動脈穿刺處發現10 cm×15 cm 淤斑，每8 小時測量淤斑大小，用記號筆標注范圍，患者局部淤斑顏色逐漸變淺，無新發淤斑發生。造影術后尿潛血“+”，每天記錄尿量，囑其多飲水。護士每天為患者做口腔護理，動作輕柔，清除口腔內的積血塊，勤漱口。

2.3 飲食護理:患者出血較多，中度貧血，及時補充營養，多食富含維生素k 的食物。同時向家屬做好健康宣教，指導家屬合理為其準備膳食，以綠葉蔬菜為主，禁食香豆素類藥物［3］，少食多飲，制定合理的飲食方案，使機體營養狀態均衡。

2.4 心理護理:患者長期受疾病的折磨，同時被告知抗激素治療與疾病的矛盾，表現出消極、悲觀的負面影響，出現焦急、恐懼心理，針對這種情況護士需耐心介紹病區環境，用安慰鼓勵的話語與患者交談，及時告知治療的最佳方案，指導深呼吸，放松情緒，使患者與醫護人員建立良好的合作關系，有效地配合治療。

2.5 健康教育:尊重患者的隱私，消除偏激心理，耐心勸導，讓其開闊心胸，擺脫錯誤認知，增加生活的勇氣，去除輕生念頭。出院回家要正規服藥，以免再出現出血危險。要定期復查血清抗凝血殺鼠藥及凝血指標［4］，藥物遵醫囑減量。

3 討論

動脈栓塞［5］是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫落，被血液推向遠側，阻塞動脈血流導致組織器官缺血甚至死亡的病理過程。彌漫性肺泡出血［6］，是以咯血、呼吸困難、缺鐵性貧血和胸部影像學檢查呈彌漫性肺泡浸潤或實變為特征的臨床綜合征。動脈栓塞溶栓治療就是抗血栓治療，鼠藥中毒后治療護理重點在預防出血，兩種疾病在治療方案上存在矛盾，給治療和護理帶來了較大的風險。通過我們的護理，重點放在了選擇合理的氧療方法、合適體位指導有效咳嗽，改善凝血功能和出血傾向的觀察與預防上，做好心理護理，為患者順利出院做好準備。

［1］ 王淑華.系統性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的護理［J］.中華護理雜志，2011，8(46):813.

［2］ 徐 敏.1 例急性腦梗死伴血小板減少患者溶栓治療的護理［J］.中華護理雜志，2014，4(49):509.

［3］ 王錦云.鼠藥中毒后引起獲得性維生素k 依賴性凝血因子缺乏癥的護理［J］.中國實用護理雜志，2014，30(7):47.

［4］ 陳海飛.獲得性依賴維生素k 凝血因子缺乏癥患者42例臨床分析［J］.中華內科雜志，2011，50(1):68.

［5］ 蔣米爾 臨床血管外科學［M］.第3 版.北京:科學出版社，2011:433－436.

［6］ Lee JG，JooKW，Chung WK，et al.Diffuse alveolar hemorrhage in lupus nephritic［J］.Clin Nephrol，2001，55(4):1282.