后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術的手術技巧

席俊華，張艷斌，吳 畏，楊曉亮，魏 燦

(安徽醫科大學附屬合肥醫院，安徽 合肥，230000)

嵌頓性輸尿管上段結石多伴有炎性息肉包裹。傳統開放手術已被微創手術所替代。體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)與輸尿管鏡等微創手術治療此類結石效果不佳［1］，往往需要更改手術方式。對于無血管介入的單位，經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)風險較大。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的應用，后腹腔鏡輸尿管(腎盂)切開取石術具有患者創傷小、并發癥少等優勢，已在眾多單位得到開展，其安全、實用，但仍有一定的技術難點。2012 年8 月至2014 年8 月我院采用后腹腔鏡技術行腎盂、輸尿管切開取石術15 例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組15 例患者，男8 例，女7 例，24 ～75歲，平均(45±12)歲;左側9 例，右側6 例;腎盂結石4 例，其中腎盂多發結石1 例，腎外型腎盂3 例，腎內型腎盂1 例;輸尿管中上段結石11 例。患者均有腰部不適、腎絞痛病史，病程2 個月～10 年。結石直徑1.2 ～3.0 cm，平均(1.8±0.6)cm。尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)提示陽性結石，靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)提示腎輸尿管擴張積水或不顯影。術前常規行定位片。

1.2 手術方法均氣管插管全麻，患者取健側臥位。選擇腋后線與肋緣交界處作為第1 穿刺點。血管鉗鈍性分離后置入氣囊。注氣600 ml，維持3 min，建立腹膜后間隙。采用3 孔法操作，分別于腋后線與肋緣交界處、腋前線肋緣下、腋中線髂棘上2 cm 穿刺Trocar，經腋中線Trocar 置入腔鏡。注入CO2，壓力維持在14 mmHg。輸尿管上段結石4 例游離Gerota 筋膜外的脂肪組織，以便下一步手術具備良好的視野。靠近腰大肌分離出輸尿管。如果是腎盂結石，需沿輸尿管繼續向上分離出腎盂。切開腎盂、輸尿管取出結石，放置雙J 管一根，縫合輸尿管或腎盂切口，腹膜后置引流管一根，縫合切口。

2 結 果

15 例手術均獲成功，無一例中轉開放手術。4例患者行后腹腔鏡腎盂切開取石術，2 例輸尿管上段結石游走進入腎臟，術中向上延長切口，使用直角取石鉗，成功取出結石。11 例輸尿管結石中7 例伴有炎性息肉，術中行息肉電鉤切除術。取出結石直徑平均(1.8±0.6)cm。手術時間平均(95±24)min，術中出血量平均(23±10)ml。術后通氣時間2 ～3 d。其中1 例患者于術后第3 天發生漏尿，復查KUB 平片提示雙J 管位置正常，經引流5 d漏尿自行停止。腹膜后引流管無漏尿后，觀察3 ～5 d后拔除。拔除引流管1 ～2 d 后再拔除導尿管。平均住院(10.1±1.6)d，患者均順利出院。術后息肉病理提示輸尿管炎性息肉。術后3 個月拔除雙J管，無明顯手術并發癥發生，復查IVU 積水明顯改善。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展，大量研究表明，后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術是處理腎盂、輸尿管結石安全、有效的微創治療方法。腹腔鏡腎盂切開取石術的手術指征與開放手術基本相同［2］。腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術指征為［2］:較大的輸尿管結石;ESWL 或內鏡治療失敗;缺少ESWL 或內鏡設備。本組15 例手術均順利完成，我們認為熟練掌握手術技巧與方法，后腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石術的學習曲線會明顯縮短。熟練掌握腹腔鏡操作技術、固定的團隊，開展手術早期選擇合適的病例，可選擇體形正常，無軀體畸形或過度肥胖等，繼往無患側腰部手術史，無輸尿管多發結石或結石過小等復雜病例;熟練掌握輸尿管切開取石后再行腎盂切開取石術，是安全、可行的。

腹腔鏡手術入路有經腹腔與腹膜后兩種，Singh等［3］對比了兩種途徑處理結石的差異，結果顯示經腹腔手術組疼痛程度更高，且住院時間長，麻痹性腸梗阻發生率更高，同時認為處理上段、中段輸尿管結石，后腹腔鏡取石更具優勢。本組均采用腹膜后入路，此入路泌尿外科醫師較熟悉，避免了手術操作、術后漏尿對腹腔內臟器的干擾，術野暴露簡便，受限制少，能最大限度地避免腹腔內并發癥的發生;但也存在手術空間、視野相對狹小，操作稍復雜等缺點。游離腎臟脂肪，需將腹膜外脂肪盡可能清除，暴露創面，我們體會可用外科膽囊取石抓鉗將脂肪鉗夾取出，以防止脂肪液化。明確腰大肌位置，靠腰大肌邊緣分離尋找輸尿管，并進一步向上分離腎盂，腎盂脂肪可保留一部分，便于縫合包裹。輸尿管上段結石需輕柔操作，避免結石上移進入腎盂。

后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術的難點之一是放置雙J 管。劉余慶等［4］認為，術后可不留置雙J管，但大量研究表明雙J 管可保持輸尿管的通暢，減少輸尿管漏尿、手術部位輸尿管狹窄的危險。目前雙J 管的置入方法較多。張旭等［5］提出將兩段輸尿管導管分別插入雙J 管的膀胱端、腎盂端，自輸尿管切口將雙J 管置入輸尿管內，近端達腎盂，遠端進入膀胱腔內。陳湘等［6］提示，先經膀胱鏡逆行插帶導絲雙J 管至結石遠端保留導絲。孫方滸等［7］提出返折導絲法放置雙J 管。劉東操等［8］提出利用吸引器管腔置入雙J 管。范天勇等［9］提出經Trocar 旁置入套有雙J 管的輸尿管斑馬導絲，經輸尿管切口置入。初期我們嘗試直接置入帶導絲的雙J 管，輸尿管中段結石可成功置入，但輸尿管上段、腎盂切口因角度原因置管費時、費力。后期我們利用腹腔鏡吸引器為導引管，將三通開關置于吸引位置，使吸引器管腔呈前后直線相通，近端用膀胱鏡封帽封閉防漏氣，將斑馬導絲置入吸引器內，吸引器開口放置于輸尿管切開處稍向前推進導絲，使斑馬導絲頭端露出吸引器頭，此時可見導絲憑自身彎曲與吸引器呈一鉤頭狀，調整吸引器位置在分離鉗輔助下將斑馬導絲頭端插入輸尿管切口再直接推送吸引器后的導絲，經導絲置入雙J 管，抽去導絲及導引管后，再用分離鉗交替將雙J 管另一端置入近端輸尿管腎盂內，并依據雙J 管刻度調整位置。本組13 例使用此方法，術后1 周復查，雙J 管位置均正常，此法成功留置雙J管，操作簡便易行，明顯縮短了手術時間，平均放置雙J 管時間僅需10 min，而且本方法充分利用現有設備。

對于處理腎盂結石、移位的輸尿管上段結石，可使用直角鉗鉗夾結石，如結石游離，可行開放取石鉗經Trocar 通道在腹腔鏡直視下取石，本組1 例輸尿管上段結石、1 例腎盂輸尿管連接部結石，游離過程中上移進入腎盂內，使用此方法，效果滿意。對于腎盂多發性結石，術中可行輸尿管軟鏡+套石籃或硬鏡探查+取石術，盡可能取盡結石。最近Sun 等［10］提出腹腔鏡聯合微通道經皮腎鏡處理腎臟結石、輸尿管結石。

Kiyota 等［11］認為，留置雙J 管后可不縫合切口，國內陳湘等［6］提出后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術及切口不縫合簡化了手術操作，損傷小、安全有效、康復快。Gaur 等［12］認為輸尿管留置內支架并縫合輸尿管切口可明顯減少漏尿的發生率。張旭等［5］認為，留置雙J 管、切口縫合術后無漏尿發生。我們認為，留置雙J 管、嚴密的切口縫合可明顯減少漏尿。術中縫合時盡可能少的鉗夾切口邊緣，防止切口愈合延遲，確切的縫合可減少手術部位尿漏的概率，促進切口早期愈合。因此臨床工作中，術前、術后需與患者及其家人溝通，只要雙J 管位置正常，保持引流通暢，漏尿可自行停止。本組15 例手術患者中1 例術后發生漏尿，因腎內型腎盂，縫合困難，切開縫合1 針后行腎盂脂肪包裹縫合，漏尿持續5 d。

根據本組的臨床經驗，制定充分的手術方案，應用各種手術技巧，可簡化后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術的操作，與開放手術相比，更能體現創傷小、并發癥少、康復快等優點。

［1］ 王昌兵，梁朝朝，顧恒，等.輸尿管上段復雜結石的2 種微創治療比較［J］.安徽醫科大學學報，2011，46(7):724-725.

［2］ Lusuardi L，Janetschek G.Indications and outcomes of laparoscopic uretero-renal stone surgery［J］.Curr Opin Urol，2011，21(2):161-165.

［3］ Singh V，Sinha RJ，Gupta DK，et al.Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy:a prospective randomized comparison study［J］.J Urol，2013，189(3):940-945.

［4］ 劉余慶，侯小飛，盧劍，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石27 例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):763-765.

［5］ 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26 例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327-329.

［6］ 陳湘，張軼癢，齊范，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(附25 例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(9):605-607.

［7］ 孫方滸，朱汝健，張文剛，等.腹腔鏡輸尿管切開取石術中反折導絲法置放雙J 管［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):153-154.

［8］ 劉東操，錢輝軍，張茨.后腹腔鏡下置入雙J 管的新方法［J］.現代泌尿外科雜志，2011，16(5):472-473.

［9］ 范天勇，魏強，石明，等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的經驗及學習曲線［J］.中國內鏡雜志，2007，13(5):541-542.

［10］ Sun L，Peng FL，Treatment of ipsilateral renal ureteral calculi by combining retroperitoneal laparoscopic surgery with tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy［J］.Urol Int，2013，90(2):139-143.

［11］ Kiyota H，Ikemoto I，Asano K，et al.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone［J］.Int J Urol，2001，8(7):391-397.

［12］ Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long-term follow-up［J］.BJU Int，2002，89(4):339-343.