腹腔鏡膽總管探查一期縫合術并發癥及治療策略

劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅華，仝小剛，鄭亞民，江 華，蔡 偉，張小麗，王會元，趙 菁，李 非

(首都醫科大學普通外科學系，首都醫科大學宣武醫院，北京，100053)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture LBEPS)已成為微創治療膽囊結石合并肝外膽管結石的可行術式。文獻報道此手術方式具有創傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短等優點;減輕了患者的痛苦，節約了住院時間與費用，但也存在膽漏、術后殘余結石、出血、膽管狹窄等并發癥［1］。2009 年12月至2014 年10 月我院行腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開纖維膽道鏡探查取石，一期縫合治療的膽囊結石合并膽總管結石患者共計132 例，取得較滿意的臨床效果。現就LBEPS 術后常見并發癥及治療策略進行闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組資料中132 例患者均為2009 年12 月至2014 年10 月我院住院患者，其中男67 例，女65 例，15 ～94 歲，平均(59.20±23.41)歲，均為膽囊結石合并膽總管結石病例。病程3 d ～12 年。36 例有不同程度的黃疸、急性膽管炎。總膽紅素8.82 ～264.9 μmol/L，直接膽紅素3.39 ～211.6 μmol/L，丙氨酸轉氨酶9 ～709 U/L;94 例有不同程度腹痛;發熱46 例，體溫37.9 ～39.1℃。術前患者均行B 超及MRCP 或強化CT 檢查，膽總管直徑0.8 ～2.5 cm。術中探查發現膽總管平均直徑(1.15±0.27)cm。單發結石85 例，結石最大徑0.5 ～2.0 cm;多發結石47 例，最多7 枚，結石最大徑0.5 ～1.5 cm。

1.2 手術方法均氣管插管靜脈復合麻醉，氣腹壓力維持在12 ～14 mmHg，四孔法完成手術。患者體位及外科醫師位置與腹腔鏡膽囊切除術相同。各套管針穿刺部位相應下移，主要取決于腹腔充氣后腹壁充氣程度。腹腔鏡孔位于臍上，主操作孔位于劍突下，其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點水平。常規探查了解病變情況，先解剖膽囊管及膽囊動脈，如膽囊動脈影響游離膽囊管可將其結扎后切斷，此時便于辨別清楚膽囊管、肝總管及膽總管的三者關系，用鈦夾或Hem-o-lok 夾距膽總管0.5 cm 處夾閉膽囊管，但暫不切斷，牽引之，顯露膽總管。于劍突下套管置入腹腔鏡穿刺針試穿膽總管，使用腹腔鏡切開刀視術前MRCP 提示結石大小切開膽總管前壁0.5 ～1.5 cm。首先沖洗器接軟管水沖取石，較小結石(＜0.8 cm)可能會從膽總管內沖出。由主操作孔將纖維膽道鏡置入膽總管探查，如有結石通過纖維膽道鏡(外徑5 mm，日本奧林巴斯)置入Cook 取石網藍取盡結石。如結石較大則使用取石鉗等器械取石、水沖洗聯合器械取石、液電碎石、多種方法聯合膽道鏡網籃取石沖洗膽總管，驗證膽總管結石數量基本與MRCP 相當。最后再次經膽道鏡檢查，無殘余結石，膽管遠近端通暢無狹窄。使用4個“0”Vircyle(美國強生公司)間斷“8”字縫合10 例，連續縫合122 例。右肝外側常規放置Penson 腹腔引流管，自右側腋前線切口引出固定。

2 結 果

本組131 例成功完成腹腔鏡膽道鏡聯合行膽總管探查取石術，成功率為99.2%(131/132)，1 例因結石嵌頓無法取出，中轉開腹留置T 管。本組手術時間50 ～195 min，平均(99.2±28.2)min;術中出血量10 ～100 ml，平均(31.3±32.8)ml。術后住院2 ～15 d，平均(5.8±2.4)d。132 例患者中13 例發生膽漏，占9.85%，其中12 例經保守治療治愈，10例于72 h 內膽漏停止，最長引流時間7 d;1 例為此手術開展階段的第10 例患者，術后膽漏，第3 天引流突然消失，患者發熱，全腹腹膜炎，強化CT 顯示肝臟周圍、脾臟周圍、盆腔均有大量液體。急診再次行腹腔鏡探查術，術中發現膽管縫合最上端縫合間距過長，且留置在Winslow 孔處的硅膠引流管被網膜堵塞。腹腔鏡下再次縫合膽管，留置引流，患者再次手術后第5 天出院。均無黃疸、發熱、胰腺炎、膽道感染等并發癥發生。術后殘余膽總管結石2 例，發病率1.52%。2 例患者術中分別取出結石4 枚、5枚，均于術后1 個月內再次出現發熱、黃疸等急性膽管炎表現，行MRCP 顯示膽管下端仍各有一枚結石，行EST 取石順利。膽總管結石再發一例，女性82 歲，術后3 年意外摔倒后，右側胸腹部疼痛行B超檢查發現膽總管結石復發，隨后行MRCP 檢查見膽總管遠端一枚結石直徑0.8 cm。患者無黃疸、不適癥狀，根據患者意愿未行處理。術后腹腔出血1例，占0.76%，保守治療痊愈。術后隨訪2 ～58 個月，未發現膽道狹窄病例。

3 討 論

隨著腹腔鏡、纖維膽道鏡在臨床上的廣泛應用，Phillips 等［2］經膽總管途徑、Stoker 等［3］經膽囊管途徑開展了腹腔鏡膽道取石、T 管引流術。但T 管的留置給患者生活、護理帶來一定的不便，還存在T管滑脫的風險，而且拔除T 管時又可引起膽漏，患者帶管時間長，住院時間延長。LBEPS 成為微創治療膽囊結石合并肝外膽管結石可行的手術方式。此術式具有眾多優點的同時，也存在膽漏、術后殘余結石、出血、膽管狹窄等并發癥［1］。

3.1 膽漏膽漏是多種原因引起的膽汁或含有膽汁的液體持續通過非正常途徑從膽管系統直接漏入腹腔的一種疾病。膽漏是腹腔鏡膽總管探查手術最常見的并發癥，約占腹腔鏡膽道探查術后并發癥的40%，其在一期縫合病例中的發生率為1.6%～22.7%［4-9］。作者所在單位膽漏發生率為9.85%。

膽漏發生的主要原因可能包括:(1)患者術前黃疸嚴重，膽管遠端炎性反應嚴重，術后仍然未消退，膽道內壓力升高，形成膽漏;(2)纖維膽道鏡技術欠缺，取石過程中造成醫源性膽管內壁損傷，Oddi括約肌痙攣甚至括約肌內殘余結石［10］，導致膽道壓力升高，造成膽漏，膽汁直接漏出;(3)腹腔鏡下縫合技術問題或難度大，造成縫合欠滿意，不論間斷縫合抑或連續縫合結扎不緊，縫合間距不合理，縫線選擇不合理針眼處漏膽汁。

膽漏的預防與治療包括:(1)嚴格控制手術適應證，對于膽管結石嵌頓明顯，黃疸持續加重，長時間黃疸病例應采取慎重態度;(2)加強腹腔鏡、纖維膽道鏡技術培訓，提高腔鏡下縫合技術及膽道鏡取石技術;(3)術中操作應輕柔，膽道鏡、取石網籃不要強行通過膽總管末段，以免造成膽總管末段水腫及狹窄;(4)合理選擇可吸收縫線全層縫合膽管，根據膽管寬度及膽管壁厚度選擇合適縫合邊距與針距;(5)合理選擇引流管及放置部位，保持有效引流;(6)反復檢查縫合部位，縫合不滿意的，在保證膽管不狹窄的情況下可再次縫合。

對于術后當天腹腔引流發現的膽汁不能除外術中膽管切開的原因。術后第1 天后出現的膽漏，通

過充分的腹腔引流，一般72 h 內多能自愈。如果72 h膽漏引流仍較大，可考慮行B 超、CT 檢查，明確腹腔內情況，可通過經內鏡鼻膽管引流術治療;如出現較為廣泛的腹膜炎表現，引流突然停止可考慮腹腔引流，必要時腹腔鏡再次探查或開腹處理。對于膽總管遠端炎癥表現明顯，黃疸持續時間長的患者，文獻報道膽管內留置定時脫落J 型管，可有效預防LBEPS 后膽漏、膽管狹窄的發生［11］。或術前、術中行內鏡鼻膽管引流等方式減少膽漏的發生。筆者所在單位也對后者進行了探索，取得較好結果［1，12］。

3.2 殘余結石膽道結石術后殘余結石是指取石術后2 年內再次發現膽管內結石病例。文獻報道LBEPS 后殘余結石發病率為0 ～2.7%［4，6-7］。綜合文獻一期縫合患者殘余結石發病率較低，與LBEPS前手術指征選擇密切相關，膽道內結石過多的病例多選擇留置T 管。對于殘余結石的處理，首先選擇術后行內鏡乳頭切開術取凈結石。作者中心132 例病例中術后殘余膽總管結石2 例，發病率1.52%。2例患者術中分別取出結石4 枚、5 枚，均于術后1 個月內再次出現發熱、黃疸等急性膽管炎表現，行MRCP 顯示膽管下端仍各有一枚結石，行內鏡乳頭切開術取石順利。患者術前評價均應行腹部B 超及MRCP 或CT 檢查，術前明確膽囊及膽總管結石情況，術前評估患者膽總管內結石數量，術中與取出結石數量相比，對于結石較多者應認真行膽道鏡檢查，甚至行膽道造影，以免遺漏結石。

3.3 結石復發術后結石復發是指膽道取石術后2 年以上再次發現的膽管結石。文獻報道［1，4-7，13］，LBEPS 后結石復發率為0 ～5.8%，與開腹探查膽道結石復發率(10%)相比有所降低［14］。原因可能是:(1)腹腔鏡探查一期縫合的手術適應證更加嚴格;(2)正常的Oddi 括約肌功能對預防細菌進入膽道意義重大，膽總管內T 管引流后，由于正常膽道壓力下降，甚至低于腸道，細菌易自T 管及乳頭進入膽道，誘發膽道炎癥，增加結石再發因素;(3)結石復發可能與縫合線選擇有關，建議選擇可吸收縫線。本中心132 例患者中，膽總管結石再發一例，女性82 歲，術后3 年意外摔倒后，右側胸腹部疼痛行B超檢查發現膽總管結石復發，隨后行MRCP 檢查見膽總管遠端結石一枚直徑0.8 cm。患者無黃疸、不適癥狀，根據患者意愿未行處理。

3.4 術后膽道狹窄LBEPS 術后膽道狹窄文獻報道不多，Cai 等報道，134 例一期縫合患者，未發生膽道狹窄［5］;國內姚晶等［13］報道291 例手術患者，其中出現影像學膽道狹窄27 例，但未出現任何癥狀。這種術后影像學狹窄病例的出現可能與以下因素有關:(1)腹腔鏡下縫合間距把握不當;(2)縫合線選擇不合理，如選擇多股絲線;(3)對于膽總管切開方式的選擇。作者單位132 例病例中無膽道狹窄病例。對于膽總管切開方式，本中心始終采用縱向腹腔鏡切開刀銳性切開，長度1.0 ～1.5 cm，避免使用電刀切開，以免造成電損傷;采取4-0 或5-0 抗菌薇喬連續縫合(122 例)或“8”字縫合(10 例)。我們認為連續縫合效果與“8”字縫合無差異，但縫合方便，縫合時間縮短。

腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術可一次性解決膽囊結石與肝外膽道結石，且術后無需留置T管。相較而言，具有微創、不影響十二指腸乳頭功能、患者康復快、住院時間短、無需再次造影拔管等優點。近期有Meta 分析也認為，腹腔鏡膽管取石一期縫合較腹腔鏡探查T 管引流更安全、有效［6，15］。但并不是所有的膽囊結石合并膽總管結石患者均適合此術式，目前此術式還是應用于選擇性病例，本中心手術適應證為:(1)術前MRCP 或CT 明確的原發性或繼發性膽總管結石，不伴肝內膽管結石，膽管內結石少于10 枚;(2)膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管下端無狹窄;(3)膽總管壁無明顯的急性炎性水腫改變;(4)膽總管內結石可取凈，且取石數量與術前MRCP 提示的數量一致;(5)膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開閉良好、遠端通暢。嚴格掌握LBEPS 的手術適應證是避免手術并發癥的保障。此外，認真的術前影像學評價，術中熟練的膽道鏡操作，精準膽道縫合可減少手術并發癥的發生。

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