后腹腔鏡腎切除術治療無功能積水、萎縮腎

黃小龍，邱 實，范連慧，劉 龍

(1.遼寧醫學院研究生院，遼寧 錦州，121001;2.沈陽軍區總醫院)

隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用及日臻成熟，單純性腎切除已基本采用后腹腔鏡技術，手術關鍵在于腎動脈的定位與處理。由于無功能積水腎及萎縮腎正常解剖改變，動脈定位、處理難度增大，手術難度、風險相應增大。2012 年4 月至2014 年10 月我們共行24 例無功能積水腎、萎縮腎后腹腔鏡腎切除術。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組24 例患者中男15 例，女9 例;17 ～68歲，平均(37.5±11.25)歲。引起腎積水、萎縮的原因:輸尿管結石8 例，腎盂輸尿管交界處結石3 例，腎結石合并輸尿管結石5 例，腎結石1 例，腎盂輸尿管交界處狹窄1 例，輸尿管癌3 例，腎盂輸尿管癌1 例，腎結核2 例。CTU 均不顯影，ECT 腎圖均提示患腎重度功能損害。對側腎形態功能均正常。

1.2 手術方法麻醉成功后，患者取側臥位，抬高腰橋。術區消毒鋪巾。于髂前上棘上內2 cm 切開1.5 cm 進入后腹腔，示指、中指擴張后腹腔，置入人工氣囊繼續擴張后腹腔。穿刺10 mm Trocar，置入觀察鏡。直視下分別于腋前線及腋后線肋緣下穿刺5 mm 或12 mm Trocar。游離腹膜外脂肪并將其置入髂窩。打開側錐筋膜、腎周筋膜，于腰大肌表面自腎下極向腎上極分離腎背側，如果解剖標志較清晰，可沿外側弓狀韌帶、內側弓狀韌帶初步定位腎門大約位置。游離腎腹側，游離腎下極并尋找離斷輸尿管。腎上極在游離腎臟過程中起到固定牽拉作用，因此最后游離。完整游離出腎臟，至腎蒂。游離出腎動靜脈，分別用3 ～4 枚Hem-o-lok 夾鉗夾離斷動靜脈。

2 結 果

23 例手術成功，手術時間60 ～220 min，平均(103.0±35.1)min;出血量20 ～250 ml，平均(45.3±31.7)ml。1 例術中腎靜脈出血，視野不清，鏡下止血失敗改開放手術。術后24 ～48 h 拔除引流管，36 ～72 h 下床活動，術后約7 d 出院。術后無腎周、切口感染。1 例結核患者術中腎皮質破裂，結核膿液污染腎區，術后反復生理鹽水沖洗，常規抗結核治療，隨訪半年，術區無結核感染跡象。1 例腎盂輸尿管癌患者，術中腎皮質破裂，積水外溢。術后3 個月腰部腋后切口及下腹切口上緣皮下結節，漸增大，超聲引導穿刺活檢病理證實移行細胞癌種植轉移。

3 討 論

經過20 余年的臨床推廣應用，后腹腔鏡腎切除術在泌尿外科已成為經典手術模式。單純性腎切除尋找、處理腎動脈是手術能否完美結束的關鍵。腎后筋膜側為筋膜、脂肪組織，脂肪組織無參考標志。熟練術者通過觀察腎動脈搏動發現腎動脈概率約為50%［1］。而后腹壁是由不同的肌肉與韌帶組成，有固定的形態及相對固定的毗鄰關系［2-3］。后腹腔鏡下可見后腹壁由膈肌的腰部、腰方肌、腰大肌及外側弓狀韌帶、內側弓狀韌帶、膈肌腳構成，這些肌肉、韌帶在腎門背側附近交接移行。內側弓狀韌帶橫行向脊柱方向指向腎門附近，膈肌腳的弧形部分與腎動脈形成鏡像狀態。按此標志定位腎門，便于尋找腎動脈、靜脈［4］。根據解剖標志，再結合解放軍總醫院高江平提出的“位置、牽拉、隆起、搏動及纖維”五步驟可快速找到腎血管［5］。此方法也適于單孔后腹腔鏡腎切除尋找腎動脈［6］。對于開展后腹腔鏡腎臟手術初學者，根據腎門、后腹壁解剖關系，能起到事半功倍的作用。

對于腎周粘連的積水或萎縮腎，術中情況復雜，手術難度、風險增大，對術者技術熟練程度、應變能力要求極高。有報道先控制腎血管再分離腎周，可顯著減少出血［7-8］。本組患者1 例初期開展先結扎腎動脈方法，因腎蒂周圍水腫粘連，分離過程中損傷腎靜脈出血，被迫改開放手術。此后，多個病例尋找腎動脈失敗，或腎蒂周圍組織粘連，術中改行腎周分離至腎蒂。后期后腹腔鏡萎縮、積水腎切除首先分離腎周，最后處理腎蒂。

我們認為，腎結核、腎輸尿管結石、腎輸尿管腫瘤等原因引起的無功能積水腎或萎縮腎，因解剖標志不清晰、腎動脈移位、腎動脈變細搏動不明顯等，腎動脈定位尋找難度明顯增加，通過后腹壁解剖標志定位腎門，尋找分離腎動脈主干失敗概率明顯增大;即使尋找到腎動脈，腎周及腎蒂周圍粘連重，游離腎動脈難度大，游離過程中易損傷伴隨的腎靜脈，尤其右腎毗鄰下腔靜脈、十二指腸，分離過程中出血嚴重，視野不清，極易損傷下腔靜脈、十二指腸。如先完整游離腎臟，牽拉腎臟，延長腎蒂，使腎蒂暴露清晰，即使腎蒂有粘連，也能在保護腎靜脈、下腔靜脈前提下游離腎動脈。牽拉腎臟也可延長動靜脈長度，直視下非常放心地用Hem-o-lok 夾鉗夾動靜脈。且在游離腎臟時發現迷走動脈，避免因遺漏阻斷迷走動脈即行主干腎靜脈結扎，引起嚴重腎周滲血。

我們總結經驗為:(1)積水、萎縮腎往往有不同程度的腎周、腎蒂粘連，先在腎周筋膜下完整游離出腎臟至腎蒂，最后游離結扎腎動靜脈。因為粘連最嚴重的是腎包膜、腎周脂肪，腎周脂肪與腎周筋膜間粘連較輕。有報道在腎周筋膜下、腎包膜下分離腎臟［9］，但在腎包膜下分離時，當分離到腎蒂周圍時要重新切開腎包膜進入腎脂肪囊內分離血管，有時定位比較困難，且切開腎包膜后腎組織脆性增加，易造成腎破裂，污染切口［10］。我們在腎周筋膜下游離腎臟，出血均在可控范圍。(2)對于積水腎，游離腎臟過程中操作輕柔，尤其腎周粘連往往合并感染，盡量保持腎皮質完整，防止腎破裂污染腎周。但如果積水腎體積巨大，操作空間狹小，不利于器械操作，尤其合并感染腎周粘連，勉強游離腎周過程中導致腎皮質破裂，感染積液外溢，反而容易誘發感染。因此有目的地剪開并吸出腎積液，減少自發破裂污染切口的幾率。術中可游離出一部分腎臟，在腎皮質最薄處剪開一小孔，吸引器插入腎腔內吸出大部分積液。如吸出的積液清亮，可曠置腎裂口;如吸出積液混濁，甚至呈膿性，盡量完全吸出積液，Hem-o-lok夾鉗夾閉合腎裂口，手術完成后生理鹽水反復沖洗創面。腎積液放出后腎體積縮小，增加了手術空間，術者牽拉游離腎臟，解剖層次清楚，便于器械操作，減少手術時間、風險。經此處理的患者無一例術后腎區感染。(3)手術以人為本，技術為患者服務。本組1 例腎結核患者術中皮質破裂，膿液外溢，反復沖洗，術后繼續抗結核治療，隨訪半年，術區無結核感染跡象。但1 例腎盂輸尿管移行細胞癌Ⅲ級患者行后腹腔鏡半尿路切除術，術中腎皮質破裂，積水外溢，術后3 個月腫瘤皮下種植。腎結核或腎盂、輸尿管腫瘤導致的積水或萎縮腎，即使術中輕柔操作，難免導致腎破裂、術區結核感染、腫瘤種植轉移。雖然腹腔鏡作為微創技術被廣大醫患接受，腹腔鏡手術較開放手術更容易引起腎破裂。術前明確腎結核或腎盂輸尿管腫瘤引起腎積水或腎萎縮，應行開放性腎切除術，減少術后結核感染、腫瘤種植幾率，改善生活質量，提高生存率。

綜上所述，由于積水腎、萎縮腎使腎動脈定位尋找游離難度大，采取先在腎周筋膜下游離腎臟，最后游離結扎腎動靜脈是安全、可靠的手術方法。腹腔鏡技術作為一種微創手術易被接受，但容易引起腎破裂，因此對于腎結核或腎盂、輸尿管腫瘤導致的積水或萎縮腎，應施行開放性腎切除術。

［1］ Sung GT，Gill IS.Anatomic landmarks and time management during retroperitoneoscopic radical nephrectomy［J］.J Endourol，2002，16(3):165-169.

［2］ Borley NR.Posterior abdominal wall and retroperitoneum［M］//Standring S.Gray＇a Anatomy.Fortieth ed.London:Churchill Livingstone Elsevier，2008:1069-1078.

［3］ 蘇澤軒，丁泓文.腎臟及比鄰結構的外科解剖學［M］//梅驊，蘇澤軒，鄭克立.泌尿外科臨床解剖學.濟南:山東科學出版社，2001:154-159.

［4］ 蔡偉，李宏召，張旭，等.后腹腔鏡下腎臟手術解剖標志的應用研究［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(12):898-902.

［5］ 高江平，郭剛，朱捷，等.后腹腔鏡腎切除術快速尋找腎血管的方法［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(3):172-174.

［6］ 史立新，祝強，蔡偉，等.單孔后腹腔鏡下根治性腎切除尋找腎動脈的新方法［J］.解放軍醫學院學報，2013，34(9):967-969.

［7］ 陳明，徐丹楓，任吉忠，等.后腹腔鏡結核性無功能腎切除術［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):129-131.

［8］ 潘進洪，熊恩慶，沈文浩，等.后腹腔鏡腎切除治療結核性無功能腎臨床分析［J］.局解手術學雜志，2011，20(6):636-637.

［9］ Zhang X，Zheng T，Ma X，et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning tuberculous kidneys:a report of 44 cases［J］.J Urol，2005，173(5):1586-1589.

［10］ 潘進洪，熊恩慶，宋波，等.后腹腔鏡腎上腺手術與開放手術的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(11):816-817，820.