傳承與發展：論立中國心肺復蘇之言

孟慶義，王立祥

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傳承與發展：論立中國心肺復蘇之言

孟慶義，王立祥

[編者按] 本文視野獨特，從古代到當今、從東方到西方、從理論到實踐、從醫學到哲學，將心肺復蘇這一波瀾壯美的生命交響曲層層推進。作者心存大愛、敬畏生命，濃縮了時間、地點、人物三要素，并不斷挖掘其內在規律，提出了心肺復蘇的時空法則；秉承傳承過去、整合現有、開創未來的思路，提出了建設中國特色的個體化心肺復蘇之路的新觀點。

本文對立中國心肺復蘇之言進行了闡述，認為應在傳承和汲取東西方古代復蘇精華的基礎上，從時間、地點和人物三要素來考量心肺復蘇，以建立完整的心肺復蘇數理學理論基礎，形成系列化的心肺復蘇指南，最終創立中國特色的個體化心肺復蘇體系。

心肺復蘇術；猝死，心臟

中國的心肺復蘇歷史源遠流長，早在《史記》中就曾記載復蘇成功的事例，中醫經典《金匱要略》《華佗神方》和《肘后方》等均有對心肺復蘇具體方法的描述，但隨著近代西方醫學的涌入，上述祖國傳統醫學心肺復蘇的早期理念與方法未能得到傳承和發展，而是代之以歐美國家制定的、定期更新的、突出歐美特色的《心肺復蘇指南》。故立中國心肺復蘇之言，即總結和更新適合國人生理特點的、突出中國醫學特色并繼承祖國醫學研究成果的心肺復蘇技術與方法，是中國醫學領域，尤其是急診醫學界亟需解決的問題[1-3]。

早在春秋戰國時期，魯國大夫叔孫豹提出“立德”“立功”“立言”為“三不朽”：“太上有立德，其次有立功，其次有立言，雖久不廢，此之謂三不朽”(《左傳·襄公二十四年》)；其中“立德”，即樹立高尚的道德；“立功”，即為國為民建立功績；“立言”，即提出具有真知灼見的言論。后來唐代學者孔穎達對“三立”作了精辟的闡述：“立德，謂創制垂法，博施濟眾；立功，謂拯厄除難，功濟于時；立言，謂言得其要，理足可傳，其身既沒，其言尚存”。故立中國心肺復蘇之言，撰寫并推出具有中國特色的心肺復蘇系列指南與專家共識，是近期中國研究型醫院學會心肺復蘇學專業委員會的主要任務。

1 傳承中國古代復蘇之大成

1.1 《金匱要略》的啟示 早在1700多年前的東漢時期，名醫張仲景(公元145－208年)在《金匱要略·雜療方第二十三》中，對若干猝死的急救方法進行了敘述，尤以對自縊、淹溺人員的急救技術敘述較為具體。急救自縊強調“徐徐抱解，不得斷繩，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩，手少挽其發，常弦弦勿縱之，一人以手按據胸上，數動之。一人摩捋臂脛、屈伸之。若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之。須臾，可少桂湯及粥清含與之，令濡喉，漸漸能咽，及稍止。若向令兩人以管吹其兩耳，……。此法最善，無不活也”。關于淹溺，還記載“取灶中灰兩石余，以埋人，從頭至足，水出七孔，即活”。文中所述的通過開放氣道、人工呼吸法搶救自縊，在理論和實際操作上均符合人體解剖與生理的基本原則，并強調多種復蘇方法的并用；故現代醫學常將其解讀為，救自縊者：①“安被臥之”：平臥體位；②“登肩挽發”：患者頭后仰，開放氣道；③“以手按據胸上，數動之”：連續胸外心臟按壓；④“摩捋臂脛屈伸之”：屈伸臂脛，伸展胸廓，助以呼吸；⑤腹部按壓：助以通氣和血液回流；⑥“呼吸眼開，而猶引按莫置”：復蘇有效后，強調不可中斷心臟按壓，直至最終成功。其中提出的“按其腹”，為腹部心肺復蘇的雛形；取“灶中灰”進行復蘇，提示溫度與復蘇效果的關系；“埋人，從頭至足”，提示應注意復蘇方法實施的順序，當然其機制尚不能完全用現代科學思維去解析，還有待于挖掘和思考。

1.2 《肘后方》的啟示 祖國醫學中還記載了一些復蘇方法，晉代葛洪所著的《肘后方》中寫道：“塞兩鼻孔，以蘆管內其口中至咽，令人噓之”。這可能是人類歷史上進行口對口人工通氣的最早記載。解析其整個復蘇方法與過程，發現古人對上氣道鼻腔與咽腔的解剖結構有準確的認識，進行口對口人工通氣時需塞兩鼻孔，這與現代復蘇方法“用手捏住鼻翼”相近，但是，古法用“鼻塞”，今人用“手捏”，二者在內涵上還是存在差異的，故復蘇時是否直接選用“鼻塞”，是今后需探討的問題；其次，“以蘆管內其口中至咽”，這是早期“口咽通氣管”的雛形，且用“蘆管”易得之物，提示現場復蘇時，簡單易得“口咽通氣管”待用品的重要性。另外，《康熙字典》對“噓”的釋義，“出氣急曰吹，緩曰噓；蹙唇吐氣曰吹，虛口出氣曰噓；吹氣出于肺屬陰，故寒；噓氣出丹田屬陽，故溫”。《肘后方》記載口對口人工通氣為“噓”，不是“吹”，“噓”內涵為“輕的、緩慢的”吹氣，是用“丹田之氣”，準確地解讀了西方醫學中口對口人工通氣時，緩慢吹氣，可避免文丘里效應導致食管張開后，氣體吹入胃內的弊端，并且還強調口對口人工通氣時，需用腹式呼吸的要領，此要點既往所用各類西方指南均未提及。比較而言，西方從提出口對口人工通氣“快速吹氣”，到改為“緩慢吹氣”，整整走過了半個世紀[2-3]。說明古人智慧之偉大，令人高山仰止。

2 汲取西方復蘇歷史之精粹

2.1 《圣經》的啟示 回顧歷史，早在《圣經》故事中，先知伊萊賈抱著孩子到自己的床上并向上帝祈禱，然后，他舒展了孩子三次，上帝傾聽到了伊萊賈的聲音，孩子的靈魂再進入，他復活了［The raising of the widow of Zarephath's son is a miracle of the prophet Elijah recorded in the Hebrew Bible, 1 Kings 17. Then he stretched himself upon the child three times and cried to the Lord, “O Lord my God, let this child's life come into him again.” And the Lord listened to the voice of Elijah. And the life of the child came into him again, and he revived. And Elijah took the child and brought him down from the upper chamber into the house and delivered him to his mother. And Elijah said, “See, your son lives.”］。這個故事提示“舒展上肢”在心肺復蘇中的作用，由于重力作用，抬高和屈曲雙上肢，可使上肢的血液進出胸腔，也起到一種“循環泵”的作用，雖然這個“泵”的作用很有限，但卻不能忽視。故早期的復蘇方法中，就有一種是抬高、舒展和屈曲上肢的心肺復蘇法。王立祥等[4-6]對于法洛四聯癥患者通過下肢加壓方法來緩解其缺氧發作，就是一個實踐例證。

2.2 顛簸復蘇法的啟示 西方顛簸復蘇法主要是指馬背復蘇法，是將心臟停搏患者放到馬背上，施救者牽馬跑步，進行顛簸；還有一種啤酒桶復蘇法，即將患者俯臥到啤酒桶上，施救者握其雙足，來回滾動；國人坊間也有類似方法，尤其是解救溺水患者，需將其扛在肩上，施救者高抬腿跑步進行顛簸。這些顛簸的方法，機制之一是借助顛簸對腹部和部分胸部進行沖擊按壓，同時發揮“胸泵和腹泵的作用”，與目前臨床應用的胸腹聯合按壓心肺復蘇法異曲同工。王立祥等[7-9]倡導的腹部提壓心肺復蘇方法，通過提拉與按壓腹部改變腹腔內壓力致膈肌上下移動，產生循環與呼吸并重的復蘇效應，亦具啟示作用。顛簸復蘇法另一個容易被忽略的機制是，此種復蘇方法與平常平臥位的方法不同，患者上半身都處于“懸垂”狀態，由于重力作用，大量的血液進入腦部，可優先保證腦部的供血；王立祥等[10-12]提出的插入式腹主動脈按壓、持續性腹主動脈按壓、胸外按壓聯合腹主動脈反搏等心肺復蘇方法，就是對此“懸垂”機制利于腦灌注的發展應用。其三，上半身“懸垂”狀態有利于清除氣道內堵塞物，可起到開放氣道的作用。提示在心肺復蘇時要注意發揮體位的作用，將患者置于倒立懸垂，或屈曲懸垂，或俯臥懸垂狀態，理論上較目前通常的仰臥位更有利于心肺復蘇，但其應用尚有待于今后探討。此外，筆者還提示心肺復蘇不應只關注胸腹部[13]，也要發揮四肢和體位的作用，將人體的幾個部位和相關因素置于不同的時間和空間中去考量，其部位的最佳組合和多種因素的有機配合，可能會取得更好的效果。

3 彰顯復蘇方法的時空要素

3.1 復蘇方法的地點要素 復蘇現場環境因素與原發病和呼吸心跳停止的類型、復蘇設備條件等要素密切相關[14]，應根據復蘇地點的不同，制定相應的心肺復蘇指南。過去多關注醫院內外的復蘇差異，強調第一反應人與地點之間的關系，突出院前、現場、目擊等要素，不同程度提高了心肺復蘇的成功率；但還應細化不同復蘇地點對復蘇方法的影響，如在醫院內不同區域，普通病房、ICU和急診搶救區及麻醉手術間，心臟停搏患者均有其自身特征，故心肺復蘇具體方法之間也存在差異。王立祥等[15-18]建議對出現心臟停搏的開腹手術患者，應采用經膈肌下抬擠心臟的心肺復蘇方法。其次，還必須強調特殊環境與特殊場景，如機艙內、航天中和戰場等的心肺復蘇有其特殊性；又如在收治嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征和埃博拉病毒感染患者的病房，因這幾種疾病均存在呼吸道傳染問題，復蘇時不但應嚴禁開放式人工呼吸，還應禁止胸外按壓。胸外按壓有一定通氣作用，可能加劇病毒從氣道播散，且容易致醫務人員感染。此時可考慮應用腹部提壓法進行人工循環與呼吸[19-20]，某種程度上可阻斷與患者的密切接觸，規避醫源性感染。

3.2 復蘇方法的人物要素 古書《周禮注疏》記載：“扁鵲治虢太子暴疾尸厥之病，使子明炊湯，子儀脈神，子術按摩”，描述了春秋戰國時期，名醫扁鵲搶救尸厥患者一事，體現了施救者身份不同，在搶救過程中所扮演的角色和承擔的任務也隨之不同，因此心肺復蘇的具體方法也應因“人物”要素的變換而不同。理論上應從兩個層面去思考，即施救者與被救者。施救者的身份包括急救人員與非急救人員、專業急救人員與一般急救人員、非醫護人員與醫護人員、普通公眾與特殊人群(警察、士兵等)、醫院中的臨床科室人員與非臨床科室人員、不同等級與來源的急救相關人群(急救士、麻醉師、急診護士等)，這些不同類別的施救者應予以不同的復蘇方法。被救者身份特征的變換，也應伴隨復蘇方法的改變，過去只注意到成人與小兒的差異，西方學者曾分別編制了針對兩者的不同的心肺復蘇指南；實際上，年齡、性別、基礎疾病情況、心臟停搏的類型等有關人的要素，均應在復蘇指南與方法中加以體現。關于復蘇方法的人物要素，尚不容忽略的是如何對民眾進行心肺復蘇的普及。制定適合我國國情的心肺復蘇普及策略可謂當務之急，比如王立祥等[21-24]倡導的家庭自助急救、社區干預急救、120專業急救、醫院高級急救“四位一體”院前急救新體系，以及“醫務者是主教員、家庭成員是主對象、醫院是主考官”的“三主”醫務工作者向家庭成員普及心肺復蘇的模式，必將有力地促進我國心肺復蘇的推廣與普及。

3.3 復蘇方法的時間要素 人的死亡雖然有時是突然的，如頸部被切斷、頭部輾壓、高空墜落所致的多臟器破裂、身體支離斷碎等引起的死亡。但是，這些情況畢竟是少數，在一般情況下，死亡是一個逐漸發展的過程，表現出各種不同的階段性變化，這些變化是人體生命功能逐步喪失的結果。法醫學將典型的死亡發展過程分為三個階段，即瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期。雖然死因千差萬別，決定了不同死因的死亡過程各有特點，但其基本規律是相同的。因此基于死亡的不同階段，制定相應的復蘇方案是十分必要的[25-28]。對于心臟停搏超過15min的患者，因其心肌細胞順應性下降，就像一個失去彈性的“皮球”，此時靠以“心泵”為主的胸外按壓方法難以奏效，而采用王立祥等[28-30]提出的胸外提壓心肺復蘇方法，能夠最大限度改變胸內壓力，充分發揮“胸泵”機制，提高心肺復蘇成功率。

辯證唯物主義時空觀認為，時間是一維的，過去、現在和未來。如從時間要素來考量，在過去時態中，應關注心臟停搏前的預防與處理，即圍心臟停搏綜合征概念的內涵；從復蘇后綜合征到心臟停搏綜合征，再到圍心臟停搏綜合征[31]，提示心肺復蘇的處理應開始于心臟停搏之前。在現在時態中，應關注心臟停搏時間的長短對復蘇方法有效性的影響，以及心臟停搏時間不明確的患者，其心肺復蘇方法的特殊性。在未來時態中，則應強調心臟停搏后的處理，停搏后近期與遠期的處理應有各自的特點。

4 創立個體化心肺復蘇方法

臨床上心肺復蘇患者千變萬化，各不相同，故個體化復蘇和個體化治療是心肺復蘇方法的精髓，這也是馬克思主義哲學原理“具體問題具體分析”的充分體現。唯物辯證法認為，普遍性孕于特殊性之中，故除了在心肺復蘇中強調時間、地點、人物三要素的特殊性之外，還應抓住其普遍性，即核心原理，才能做到個體化心肺復蘇[32-35]。荀子《大略》中講道：善學者盡其理，善行者究其難。應將心肺復蘇的具體方法升華為基本理論(數理學原理)，即“形而上”。如有核心原理做指導，以理論指導實踐，復蘇時才能做到隨機應變、游刃有余，這也是個體化心肺復蘇的內涵。王立祥等[36-42]主張“因時、因地、因人、因情、因器”的“五因”個體化心肺復蘇理念，對于拓展精確心肺復蘇醫學具有現實意義。

韓非子《喻老》中講道：“天下之難事，必作于易；天下之大事，必作于細”，提示個體化心肺復蘇應從簡單和基礎做起，建議以問題為導向，突出重點，以點帶面。古人云：“夫人之立言，因字而生句，積句而成章，積章而成篇”(南朝梁劉勰《文心雕龍》)，系列化的心肺復蘇指南需要漫長的積累過程，集腋成裘，最終形成完整的中國心肺復蘇指南和數理理論指導體系。

總之，心肺復蘇是一個發展中的系統，對其概念和意義的認識，不應只著眼于簡單結構的靜態觀察，而應從歷史的軌跡和前進發展中來考量，即心肺復蘇并不是一尊“不動的石像”，而是猶如一條洪流，川流不息，奔騰向前，運動、變化和發展是心肺復蘇的本質特征。故立中國心肺復蘇之言，必須繼承和發揚東西方心肺復蘇歷史文化之精華，用辯證唯物主義時空觀對其進行多角度考量，建立完整的數理學理論體系，創立具有中國特色的個體化心肺復蘇之路。

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Inheritance and development: a statement of establishment of Chinese cardiopulmonary resuscitation technology

MENG Qing-yi1, WANG Li-xiang2*1Department of Emergency, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China
2Emergency Center, General Hospital of Chinese People Armed Police Forces, Beijing 100039, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: wjjjwlx@163.com

, E-mail: wjjjwlx@163.com
This work was supported by the Key Projects of the Cardiopulmonary Resuscitation in the “Twelfth-Five Year” Plan for Medical Science and Technology of PLA (BWS11J077)

This paper describes the ideas of the Chinese technology of cardiopulmonary resuscitation (CPR). The authors believe that its strategy should be based on inheritance of both the essence of CPR technology of both indigenous and western origin, and it should take into consideration of three factors: time, place and population in order to establish a composite mathematical and theoretical foundation of the CPR technology, and to form a guideline of CPR, and eventually establish the CPR system with Chinese characteristic.

cardiopulmonary resuscitation; death, sudden, cardiac

R605.97

A

0577-7402(2014)09-0693-06

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.02

2015-06-17；

2015-07-08)

(責任編輯：熊曉然)

全軍醫學科技“十二五”心肺復蘇重點項目(BWS11J077)

孟慶義，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。主要從事內科疑難病、心肺腦復蘇以及不明原因發熱和急性中毒的臨床診治工作

100853 北京 解放軍總醫院急診科(孟慶義)；100039 北京 武警總醫院急救醫學中心(王立祥)

王立祥，E-mail: wjjjwlx@163.com