靜脈激光燒灼術與高位結扎剝脫術治療大隱靜脈曲張遠期療效比較的Meta分析

肖耀文，陳忠，袁鋮，陳旭紅，鐘樹力

大隱靜脈曲張是由于靜脈壁薄弱、瓣膜功能不全導致的大隱靜脈延長、彎曲、擴張，為常見的血管疾病，男性發病率為10.4%～23.0%，女性發病率為29.5%～39.0%[1]。軍人作為特殊的職業群體，由于長期站立、重體力勞動、便秘等因素，近年來大隱靜脈曲張的發病率有逐漸上升的趨勢。大隱靜脈曲張手術治療的中遠期療效對軍人戰斗力的發揮有著直接影響，但是目前的手術方式較多、效果不一[2]，而國內外尚無其遠期療效比較的Meta分析。本研究通過比較大隱靜脈曲張的兩種主要手術方式，即靜脈激光燒灼術(endovenous laser ablation，EVLA)和高位結扎剝脫術(high ligation with stripping，HL/S)的遠期療效，以期為臨床選擇合適的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 依據《系統綜述與薈萃分析優先報告條目：PRISMA聲明》[3]檢索PubMed、EMBASE、CENTRAL、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)等數據庫和其他相關網站(Controlled Trials metaRegister，GoogleScholar)中采用高位結扎剝脫術和靜脈激光燒灼術治療大隱靜脈曲張的文獻，同時檢索早前相關的Meta分析，將其中的參考文獻作為補充。語言選定為英文或中文，英文檢索詞設定為“great saphenous”和“randomized”，中文檢索詞設定為“大隱靜脈”、“隨機”和“對照”，檢索時間限定為建庫至2014年11月。由兩名人員對文獻標題進行查重，并閱讀摘要進行初篩；由一名人員對全文進行瀏覽，按納入、排除標準選擇文獻，并依據PRISMA聲明[3]制作流程圖。

1.2 納入和排除標準 根據PICOST原則[4]制定文獻納入和排除標準。納入標準：①研究對象為大隱靜脈曲張患者；②干預措施包括靜脈激光燒灼術與高位結扎剝脫術；③結局指標包括技術成功率、遠期復發率、阿伯丁靜脈曲張癥狀嚴重程度評分(Aberdeen varicose vein symptoms severity score，AVVSS)、遠期反流率；④前瞻性隨機對照研究；⑤以英文或中文發表，時間在2014年11月前的文獻。排除標準：①同期處理其他靜脈疾病的研究；②干預措施中混有其他治療方式的研究；③無法提取具體統計分析所需數據的研究；④研究對象每組少于10人或隨訪時間少于18個月。

1.3 文獻質量評價 采用Cochrane風險評估工具[5]進行偏倚評價，兩名人員對隨機序列產生、分配隱藏、研究者和受試者施盲、研究結果盲法評價、結果數據完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源等7個方面進行風險評估，意見不一致時與第三方協商確定。利用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。

1.4 資料提取 依據Cochrane手冊設計資料提取表，隨機試提取1份文獻并改進提取表，由兩名人員獨立進行數據提取，利用Epidata 3.1軟件對數據進行雙錄入，并行一致性檢驗，如意見不一致，與第三方協商確定。主要提取信息包括：①研究情況，如第一作者、研究類型、發表年限、作者國籍；②研究對象一般情況，如性別、年齡、臨床嚴重程度、病因、解剖、病理生理學分級、AVVSS；③結局指標，如技術成功率、遠期復發率、AVVSS、遠期反流率；④偏倚風險評估指標。

1.5 效應指標及異質性 計數資料合并效應量以OR值表示，定性資料采用M-H法計算，定量資料采用IV法計算。文中計數資料均以頻數表示，計量資料以s或均數(最小值-最大值)表示。采用RevMan 5.2軟件對文獻進行異質性檢驗，以I2作為定量檢驗指標[6]，I2值大于50%的文獻應用隨機效應模型[7]合并數據，并行亞組分析，否則采用固定效應模型。

2 結 果

2.1 檢索流程 本研究共檢索文獻8139篇，經過查重篩選、摘要閱讀、全文瀏覽，最終7篇隨機對照實驗文獻符合納入標準進入本研究中[8-14]，具體排除過程見流程圖(圖1)。

2.2 研究特征 本研究納入的7篇文獻均為英文文獻，隨訪時間18～72個月，最早一篇RCT文獻發表于2010年，最近一篇發表于2014年10月。共計1402例患者、1455條患肢數據納入本研究中，其中接受高位結扎剝脫術的患者698例，接受靜脈激光燒灼術的患者704例，具體特征如表1所示。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 研究偏倚風險 利用Cochrane風險評估工具對7篇文獻進行偏倚評估。所有文獻均為前瞻、隨機、對照研究，大部分試驗對隨機序列產生、分配隱藏、結果數據完整性及選擇性報告研究結果進行了說明，所有試驗均為開放試驗，但部分試驗未對數據處理盲法及其他偏倚來源進行詳細闡述，具體情況如圖2所示。

2.3.2 靜脈激光燒灼術及高位結扎剝脫術治療大隱靜脈曲張遠期療效的比較

2.3.2.1 技術成功率 7篇文獻中有5篇技術成功率均為100%，異質性檢驗顯示不存在顯著異質性(I2=0%，P=0.32)，采用固定效應模型進行分析。簡單合并后高位結扎剝脫術與激光燒灼術的技術成功率分別為98.5%(714/725)和98.4%(718/730)，OR值為1.06(95%CI 0.45～2.52，P=0.89，圖3)。

圖1 文獻篩選流程圖Fig. 1 The flow chart of literature screening

表1 納入研究患者的基本特征Tab.1 Basic characteristics of patients included in study

2.3.2.2 術后遠期復發率 共6篇文獻對復發率進行描述，異質性檢驗顯示不存在顯著異質性(I2=0%，P=0.53)，采用固定效應模型進行分析。簡單合并后高位結扎剝脫術與激光燒灼術的遠期復發率分別為15.8%(101/614)和15.5%(96/618)，OR值為1.11(95%CI 0.18～1.52，P=0.53，圖4)。

2.3.2.3 術后遠期反流率 共6篇文獻對反流率進行了統計，異質性檢驗顯示存在明顯異質性(I2=63%，P=0.18)，采用隨機效應模型進行分析。簡單合并后高位結扎剝脫術與激光燒灼術的遠期反流率分別為12.5%(85/679)和15.7%(108/688)，OR值為0.65(95%CI 0.34～1.22，P=0.18，圖5)。

圖2 文獻風險偏倚評估總結圖Fig. 2 Diagram of bias risk evaluation in studies

圖3 兩組間手術技術成功率比較的固定效應森林圖Fig. 3 Fixed-effects forest plot of technical success rate

圖4 兩組間術后遠期臨床復發率比較的固定效應森林圖Fig. 4 Fixed-effects forest plot of long-term clinical recurrence rate

圖5 兩組間術后遠期反流率比較的隨機效應森林圖Fig. 5 Randomized-effects forest plot of long-term reflux rate

2.3.2.4 術后遠期AVVSS 共5篇文獻對AVVSS進行了統計，其中1篇未提供標準差，因此僅對4篇文獻進行分析，異質性檢驗顯示存在明顯異質性(I2=63%，P=0.68)，采用隨機效應模型進行分析。簡單合并后結果顯示平均差為0.17(95%CI–0.63～0.96，P=0.68，圖6)。

圖6 兩組間術后遠期AVVSS比較的隨機效應森林圖Fig. 6 Randomized-effects forest plot of long-term AVVSS

3 討 論

本研究通過對7篇隨機對照試驗研究的數據進行Meta分析，比較大隱靜脈曲張激光燒灼術及高位結扎剝脫術的遠期療效，所納入的均為高質量文獻(圖2)。既往有關激光燒灼術與高位結扎剝脫術治療大隱靜脈曲張療效比較的研究多著眼于手術的近期效果(術后6個月～1年)，且缺乏大樣本量的對比研究[15-17]，關于術后2～5年的遠期療效尚未見較大樣本的分析。為了更好地比較高位結扎剝脫術和激光燒灼術治療大隱靜脈曲張的遠期療效，本研究對已發表的隨機對照試驗進行了Meta分析，結果顯示，兩種手術方法的技術成功率分別為98.5%和98.4%，OR值為1.06(95%CI 0.45～2.52，P=0.89)，遠期復發率分別為15.8%和15.5%，OR值為1.11(95%CI 0.18～1.52，P=0.53)，遠期反流率分別為12.5%和15.7%，OR值為0.65(95%CI 0.34～1.22，P=0.18)，AVVSS平均差為0.17(95%CI -0.63～0.96，P=0.68)。該結果與大部分研究結果[9,11-14]一致。在Christenson等[8]的研究中，激光燒灼術后2例大隱靜脈完全再通，5例部分再通，與高位結扎剝脫術比較存在明顯差異，考慮與研究隨訪時間較短有關。另外Rass等[10]的研究得出了激光燒灼術后復發率高于高位結扎剝脫術的結論，同樣考慮與隨訪時間較短有關。

本研究的Meta分析基于已公開發表的文獻，文獻質量經過評價和確認，但仍存在一定局限性：①文獻數量較少。本研究僅納入7篇符合要求的隨機對照試驗，文獻數量相對較少，可能無法很好地反映結果。②時間參差不齊。隨訪時間2～6年，時間跨度大，對結果的影響較大。③均為開放研究。由于客觀因素的影響，7篇研究均未對研究者及受試者實施盲法，對結果的可信度造成了一定影響。④無亞組分析。在反流率的比較中，由于異質性的存在，亞組分析是可行的，但由于大部分文獻未對更多亞組進行描述，因此無法實施亞組分析。⑤發表偏倚。由于本研究文獻較少，可能存在文獻發表偏倚，但因納入文獻數量不足，不宜做漏斗圖評估發表偏倚。

綜上所述，本研究結果顯示，在大隱靜脈曲張的治療方式中，激光燒灼術與高位結扎剝脫術的技術成功率、遠期復發率、遠期反流率、術后遠期AVVSS等均無明顯差異，二者均為治療大隱靜脈曲張合適的手術方式，個別研究結果的差異可能是由于隨訪時間不夠所致，臨床需要更多遠期隨訪的結果為手術選擇提供參考。

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