農民工職業病風險傳導路徑與職業病保險補償模式優化研究※

岑敏華 張 偉 羅向明

衛生部的公開數據顯示：截至2013年年底，全國范圍內累計報告職業病72.27萬例，其中有65.3萬例為塵肺病，占職業病人總數的90%以上。2013年中國新發職業病27240例，其中23812例為塵肺病例，占新發職業病總數的87.42%，農民工又占所有塵肺病患者總數的80%以上，成為當前我國職業病人的最主要發病群體。鑒于職業病對患者身體健康和家庭經濟收入的影響，它已成為影響中國進城農民工個人和家庭生活穩定的重要風險因素。完善和提高職業病患者的工傷保險補償體系，維護農民工職業病人的合法權益，不僅是保障中國經濟可持續發展的重要前提，同時也是在推進城鎮化過程中保持社會和諧穩定的迫切要求。

發達國家早在19世紀就已完成了工業化和城市化，并不存在像當前中國這樣大量農民工進城務工并罹患職業病的問題，加之國外的醫療和社會保障體系也遠比中國完善，因此發達國家現行的職業傷害政策對中國的參考價值十分有限。國內學者的現有研究大都沒有區分職業病與普通工傷事故的差別，目前還沒有學者根據職業病這種持續性傷害的特點提出針對性的保險補償方案，更未有學者注意到職業病風險向農民工家庭乃至整個社會傳導的可能性及其途徑。鑒于農民工已成為當前中國職業病的主要受害群體，研究職業病對農民工家庭的影響，分析職業病誘發社會風險的傳導路徑，優化農民工職業病人的保險補償機制，這對于保護農民工的合法權益、完善中國社會保障制度具有重要的現實意義。

一、職業病風險的初次傳導：個體風險演變為家庭風險

1.職業病對農民工家庭經濟收入的影響

從20世紀80年代第一批農民工涌入沿海地區到現在，在約30年的時間里，中國有數以億計的農民工通過外出打工提高了家庭收入水平。隨著青壯年勞動力大量涌入沿海城市打工，當前中國農民工家庭的收入結構正在發生著重大變化，總體趨勢是農業經營性收入日益下降，而工資性收入日益上升。從全國的數據來看，中國農村居民工資性收入占家庭總收入的比重從1978年的7%上升到2013年的43.53%，農村居民從事農業生產所得占家庭總收入的比重則從1978年的93%下降到2013年44.25%。北京、上海、江蘇、廣東等東部經濟發達省市農民的工資性收入比重占家庭總收入的比重均超過60%，農業經營性收入的比重則平均下降到30%以下。

在那些選擇外出務工的家庭，農民的工資性收入遠遠超過其農業的收入，工資已經成為其家庭收入的主要來源，對于夫妻雙方均選擇外出務工的農民工家庭來說，工資性收入甚至已成為他們家庭收入的唯一來源。在廣大農村地區家庭成員中只留守老人和小孩而夫妻雙方均選擇進城打工的農民工家庭達已數千萬戶，保持健康的身體和獲取穩定的收入是這些打工族維持家庭穩定的基石。目前青壯年男性是農民工職業病的高發人群，這一年齡段的男性正是各自家庭的主要勞動力，同時也是家庭經濟收入的主要來源和家庭穩定的精神支柱。當青壯年男性在工作過程中因為患上職業病而失去勞動能力，進而失去工作機會和收入來源，如果無法及時治療又無法得到用工機構的足額補償和社會保障機構救助，一個原本和諧穩定的幸福家庭將有可能因職業病而陷入經濟困境。現階段中國農村社會保障體系的建設尚不完善，醫療保險和養老保險的保障水平還相當低，保障范圍也相對較小，青壯年勞動力一旦罹患職業病對于一個農民工家庭將是致命的，如果得不到外來的經濟補償和救濟，罹患職業病的農民工家庭自身的經濟能力根本無法維持一個家庭的正常運轉。

2.職業病對農民工子女教育的影響

在工作穩定、身體狀況良好，并且每個月都有固定收入的情況下，兩個壯年勞動力承擔一到兩個子女的教育支出并不很困難。可農民工如果被診斷患有職業病，伴隨而來的將是勞動能力的逐漸喪失，收入的逐漸減少，家庭經濟條件會因此急劇惡化。職業病農民工如果失去收入來源，整個家庭都將面臨巨大的生活壓力，城市生活費用遠遠超過他們在老家的費用，何況治療職業病的高昂醫藥費。因此，在農民工患上職業病以后，隨遷的子女只能選擇返回老家接受教育。由于在農村可以接受免費的義務教育，因此就讀學校的改變或者父母身體狀況的變化，對農村青少年接受教育并沒有明顯的不利影響。但從長期來看，假設職業病農民工的子女考上了高中和大學，則他們必須支付每學期的學雜費和生活費，特別是在大學階段，每個大學生一年的總花費基本都在1萬元以上，這些支出對于擁有固定收入的農村家庭而言，已經是一種較大的經濟負擔，更何況是父母身體受疾病折磨、沒有工作也沒有穩定收入的職業病農民工家庭。

可以想象到，在缺乏外在資助的情況下，患上職業病的農民工其子女學習成績即使很好，要順利完成從高中到大學階段的學業基本上是不可能的。職業病農民工子女與正常家庭子女因經濟原因導致的文化程度差異，將導致前者在未來的職業道路上阻斷了他們從社會底層向上層晉升的道路，相當一部分人可能不得不像他們父輩一樣從事無技術含量的低收入工作，導致貧困在職業病農民工家庭中上一代延續到下一代。

3.職業病對農民工贍養能力的影響

近年來中國農村地區普遍都施行了基本養老和新農合制度，但基于本地財政支持的力度和參保人員的數量不同，在部分地區試點的農村基本養老保險的屬于廣覆蓋、低保障性質。在中國絕大部分農村地區依然沿用傳統的由子女贍養的養老模式。農村老人不像城鎮戶口的老人一樣可以領取退休金或者養老保險金，在現有農村地區養老保障體系下，農村地區的老年人基本只能寄希望于自己的子女來贍養。如果老年人的子女眾多并且都具有贍養能力，平均分攤到每個子女家庭的養老壓力并不是很大，如果是獨生子女，一旦子女發生任何意外導致喪失勞動能力（如感染職業病）甚至死亡，這些老人將陷入老無所養的困境。

醫學上職業病因為致病因子潛伏期導致職業病按照發病時間的長短不一，分為慢性職業病和急性職業病。慢性職業病較為普遍，而且也不容易引起人們的警惕，其對身體的損害是持續性的，患者從被確診到死亡要經歷短則幾年、長則幾十年的時間，患病期間他們的身體機能部分失去功能或弱化功能，這對他們的日常生活影響很大，需要持續不間斷地治療或進行某些物理康復治療。農民工罹患職業病后通常將失去原有工作和收入來源，為了維持正常的生活和支付相關的治療費用，充足的保險保障或合理的經濟補償對他們來說無疑是雪中送炭。大部分農民工職業病人由于無法得到合理的保險補償，導致他們無法進行必要的康復治療，更使得他們喪失了贍養老人的能力。從短期來看，農村地區的養老體系必須隨著通貨膨脹的持續而大幅度提高保障水平，否則農民工職業病患者無法從工傷保險得到足額的經濟補償，即使獲取到補償也是杯水車薪無濟于事，罹患職業病農民工的父母贍養和子女教育將會演變為一個嚴峻的社會問題。

二、職業病風險的二次傳導：家庭風險演變為社會風險

當前中國職業病危害正面臨由城市工業區向農村轉移、由東部地區向中西部轉移、由大中型企業向中小型企業轉移等三大轉移趨勢，而現有的法律法規和保險保障制度并沒有專門針對職業風險，職業病的損失補償機制有待完善，導致職業病風險開始從患者家庭向社會傳導，對社會和諧與穩定構成了嚴重威脅。2009年河南28歲的農民工張海超“開胸驗肺”和湖南百余名塵肺病農民工深圳維權等案例，便是職業病風險演變為社會風險的例證。

目前中國的工傷保險條例對工傷的補償范圍和標準都已經相當高，對于普通工傷患者而言，現有補償可以維持一個家庭的正常生活。但是，職業病與普通工傷存在重大差別，大部分職業病人罹患的都是慢性病，這種病對患者是一種長期的身體傷害，其時間跨度往往從患者染病開始持續到患者死亡為止，在此過程中患者為了維持生存，需要持續不斷地支付康復費用。另外一個不可忽視的因素是，當前中國的職業病患者絕大部是農民工，他們自身及其父母都缺乏完善的養老保險，因此一旦這些農民工罹患職業病，通常會導致一家三代人都陷入困境。

為分析職業病患者所需要的保險補償，本文假設存在這樣一個農民工家庭：夫妻雙方年齡均在40歲左右且常年在外打工，家中有兩個正在上高中的未成年子女，同時還有兩個年逾6旬的老年人需要贍養，這是當前中國農村普遍存在的家庭結構。未成年子女尚未進入勞動力市場，而老人已喪失勞動能力，因此他們的收入均為零。在未患職業病的情況下，該家庭的總收入為

上式中 T（It）表示家庭總收入，M（It）表示丈夫的收入，F（It）表示妻子的收入，即該家庭的總收入完全由外出務工的成年男性和成年女性收入構成，并且M（It）和 F（It）均為單調增加的增函數。

該家庭的支出情況：假定農民工子女每年的教育支出E（t）為隨時間t而增加的增函數，考慮到通貨膨脹因素，老人的贍養支出G（t）也是隨時間t變化的單調增函數，同理，家庭生活支出L（t）也為單調增函數。在未感染職業病的情況下，該農民工家庭的總支出為

并且滿足下列不等式：

即該農民工的家庭總收入大于或等于家庭總支出。假設該家庭中的男性農民工由于感染塵肺病而被鑒定為一級傷殘，由于勞動能力的喪失，該男性農民工的工資性收入降為零，但根據工傷保險條例，他能一次性獲得相當于自己27個月工資的傷殘補助金即，同時每個月能夠獲得相當于原來工資90%的傷殘津貼，在此情況下，上述農民工家庭的總收入變化

上式中 M（I0）和 F（I0）分別為感染職業病當年農民工家庭外出務工的男性和女性收入，2.25M （I0）為感染職業病的男性農民工在當年獲得的一次性傷殘補助金，0.9M（I0）為男性職業病人每年獲得的傷殘津貼，F（It）為女性農民工隨時間變化的年度收入。由（4）式可知，感染職業病后農民工除第一年獲得一筆并不多（相當于原來的27個月工資）的傷殘補助之后，以后每年男性職業病農民工的收入都停留在其原收入的90%，因此未來家庭總收入的增長主要取決于未患職業病的女性農民工收入F（It）的變化。

事實上，當男性農民工感染職業病以后，其家庭支出也會發生改變。由于塵肺病是一個沒有醫療終結的致殘性職業病，而且每隔數年病情還要升級。病人從染病到死亡期需要持續不斷的康復治療，這種醫療費用的支出是不間斷的，而且這種持續性的康復支出目前并不在工傷保險的報銷范圍之內。由此我們可以得出農民工感染職業病之后的家庭總支出：

上式中H （t）職業病農民工每年的康復治療費用，它是隨時間t而不斷上升的增函數，其它符號與式（2）表示的意思相同。要維持職業病農民工家庭的正常生活，必需滿足以下基本條件：即家庭總收入大于或等于家庭總支出。由于職業病人患病每一年的傷殘補助金是一次性的，因此本文的收支平衡從患病第二年開始計算，其表示式為：

（6）式右邊的支出項目中，教育支出 E（t）、養老支出 G（t）、生活支出 L（t）以及職業病人的康復支出H（t）都是單調增函數，即上述支出呈逐年遞增態勢。而（6）式左邊的農民工家庭收入項目包括兩個部分，一個是可變的女性農民工收入F（It），另一部分是固定的男性職業病農民工傷殘津貼0.9M（I0）。為簡化分析，我們假定在男性農民工感染職業病的第二年（即t＝1），家庭的開支正好實現平衡（即（6）式取等號）。那么從第三年開始，要維持農民工家庭的收支平衡，必需保證女性農民工的收入增長率高于整個家庭的支出增長率。由于女性農民工通常從事的是相對簡單的工作，其收入普遍低于男性農民工，在（6）式中，如果假定女性農民工的工資收入是男性農民工的一半，即，則必需使得女性農民工的年收入增長率達到家庭開支增長率的近3倍時，才能維持該農民工家庭的收支平衡，在現實生活中這顯然是不可能實現的。由上述分析可以得出，現行的工傷保險補償并不足夠維持一個職業病農民工家庭的正常生活。

很多農民工并未與雇主鑒定勞動合同，導致罹患職業病時無法索賠，而申請工傷保險補償也不具備法定條件，即使有少量幸運者獲得了工傷保險的補償，對那些病情嚴重的職業病患者來說，這些補償金也不足以支付自己康復治療的醫療費，更不用說保證個人未來的發展和家庭成員的生活需要。在中國目前的法制環境和社會環境下，農民工職業病人維權困難、基本生活甚至生命都難以維持的現象普遍存在。如果不完善職業病人的保險補償制度，提高職業病人的經濟補償標準，在缺乏有效的利益表達途徑的現行制度下，像張海超那樣選擇“開胸驗肺”以及湖南百余名塵肺病農民工深圳靜坐維權等“非理性維權”的事情還會繼續上演，由此可能導致的群體性事件將是社會管理部門不得不重視的現實問題。

三、農民工職業病保險補償模式的優化

工傷保險是目前農民工職業病人唯一能夠獲得保險救濟的途徑，但目前工傷保險所設定的申請標準相對于農民工的實際情況而言相對過高，其補償金額的設定不夠科學，補償范疇也不夠完善，導致大量農民工職業病人或者根本無法得到工傷保險補償，或者其獲取的工傷保險金無法承擔自己的醫療支出和家庭的生活開支。為保障農民工職業病人的正當權益，優化工傷保險對職業病人的補償模式，本文提出以下政策建議。

1.將工傷保險納入農民工社保卡結算

根據現行《工傷保險條例》第十七條，農民工按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病之后，可通過兩種途徑申請工傷保險補償：一是工作所在單位自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請；在用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的情況下，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起一年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。農民工職業病人在提出工傷認定申請時必須提交與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。由于大部分職業病都是慢性職業病，并非由突發性因素導致，而是由于職工在惡劣的工作環境下由致病因素長期侵害積累的結果，具有較長的潛伏期，患者從接觸致病因素到被確診為職業病，這期間可能需要好幾年的時間，這將導致很多職業病人無法申請工傷保險補償。

慢性職業病的這種潛伏性，可能使得某位農民工被診斷為職業病時，他可能早已不在其接觸致病因素的工廠工作，甚至都不在原單位的工傷保險統籌地區工作。農民工主要在民營中小企業工作，當他們被確診為職業病之后，其原來工作過的中小企業可能已經破產倒閉了。在第一種情況下，農民工無法證明自己所患的職業病是在原單位工作期間所導致的，使得他們無法在該單位統籌地區申請工傷認定。而在第二種情況下，由于原工作單位已不存在，職業病人將難以證明自己與用人單位存在勞動關系，同樣不符合申請工傷保險的條件。為了保證更多的農民工職業病患者能夠得到工傷保險的補償，建議取消對農民工職業病人與用人單位存在勞動關系的證明要求，將工傷保險納入農民工個人社保卡結算。如果農民工通過職業病防治機構的診斷確定了自己接觸職業病致病因素的時間，并且農民工的社保賬戶上顯示在此期間按規定繳納了工傷保險費，那么收取工傷保險費的統籌地區就必需為該農民工職業病人提供工傷保險補償。

2.根據物價因素對職業病人的傷殘津貼進行動態調整

根據現行《工傷保險條例》第三十五條和三十六條，農民工職業病人被鑒定為一級至六級傷殘的，可以享受下列待遇：（1）按傷殘等級從工傷保險基金領取一次性傷殘補助金，一至六級傷殘可分別領取相當于本人27個月、25個月、23個月、21個月、18個月和16個月的工資；（2）從工傷保險基金按月領取傷殘津貼，其中一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%，五級和六級傷殘人員如果無法工作的，可分別領取相當于本人工資70%和60%的傷殘津貼。當職業病人實際領取的傷殘津貼低于當地最低工資標準時，由工傷保險基金負責補足差額。

上述規定雖然為包括職業病人在內的工傷患者提供了較好的經濟保障，但該規定也忽略了一個重要問題：在經濟高速發展的背景下，貨幣的購買力是逐年下降的，這種不考慮物價因素的傷殘津貼領取辦法，必然會導致工傷病人所得津貼的購買力日益下降，造成他們的生活水平不僅不能隨社會經濟的快速發展而得到提高，反而會因為通貨膨脹對貨幣購買力的侵蝕而陷入生活困境。從如上的分析中我們知道，農民工日常支出中的生活成本、教育成本和贍養成本都是逐年上升的，如果包括傷殘津貼在內的農民工職業病人家庭收入不能保持相同幅度的上漲，農民工職業病人的家庭將會陷入入不敷出的境地。因此，為保證農民工職業病人家庭維持一定的生活水平，建議依據物價上漲因素對職業病人領取傷殘津貼的工資基數進行逐年調整，從而形成一種動態的傷殘津貼調整機制。

3.將職業病人的定期康復費用納入工傷保險基金支付范圍

很多慢性職業病人（如塵肺病人）無法一次性治愈，為了延續患者的生命，后期需要進行長期的康復治療，但目前職業病并不在新型農村合作醫療保障范圍之內，因此農民工職業病人的康復費用無法通過新農合報銷。現行的《工傷保險條例》第三十條規定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行工傷康復的費用，符合規定的，從工傷保險基金支付。”上述規定雖然也提到了康復費用問題，但職業病與普通工傷存在重大區別：普通工傷的康復期較短，勞動能力和身體機能的恢復少則幾個月多則幾年就可以了；而職業病人中塵肺病人的康復過程其實質是延續他們生命的過程，從罹患職業病之后這種康復治療要持續到他們生命的終結為止。現行的《工傷保險條例》對像塵肺病人這種需要進行持續康復治療的情況尚未有明文規定，這將對今后塵肺病人報銷康復費用帶來阻礙。為了讓工傷保險惠及更多的職業病人，為了保障農民工職業病患者最基本的生存權，建議修改《工傷保險條例》，將塵肺病這種后期需要進行持續康復治療的職業病類型的康復費用納入工傷保險基金的支付范疇，使職業病人能夠獲得較全面的醫療保障。

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