腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管的處理體會

趙?？?，楊英起，趙 臣，宋 強

(包頭醫學院第三附屬醫院(包頭市北方醫院)，內蒙古 包頭，014030)

隨著腹腔鏡技術及腔鏡器械工藝的不斷進步，目前腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的技術已完全成熟，其適應證不斷擴大。據統計［1］，95%以上的膽囊良性疾病均可將LC 作為首選術式。但LC 術后部分患者出現上腹部隱痛不適、納差、肩背部放射痛等，影響正常生活。究其原因可能系膽囊管殘留結石或過長膽囊管殘端再發結石引起［2］。2010 年3 月至2015 年3 月我科共行1 568例LC，術后隨訪發現膽囊管結石15 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料行LC 患者1 568 例，其中男728 例，女840例;18 ～87 歲，患者均有膽囊切除指征;術后隨訪膽囊管殘端形成結石15 例，主要表現為上腹部隱痛不適，肩胛間區疼痛，食欲不振等，9 例為急性膽囊炎發作期行LC，6 例為上次LC 術中發現膽囊管解剖變異患者。

1.2 處理方法4 例患者在腹腔鏡下充分游離膽囊管殘端后，發現膽囊管殘端較長均合并結石，在腹腔鏡下行膽囊管殘端連同結石切除，11 例患者先行腹腔鏡探查，術中發現膽囊三角區粘連較重，很難找到膽囊管，遂中轉開腹，解剖肝十二指腸韌帶后找到膽囊管殘端，切除多余殘端膽囊管及結石，使膽囊管殘端最終保留2 ～3 mm。

2 結 果

4 例再次行經腹腔鏡手術患者，手術時間45 ～90 min，平均(60±25)min;術中出血量5 ～20 ml;術后24 h 內均排氣，可進流食或半流食;手術6 h 后均可下床活動。11 例中轉開腹，手術時間75 ～135 min，平均(100±25)min;術中出血量50 ～100 ml;其中6 例于術后24 h 內排氣，5 例于術后48 h內排氣，可進流食或半流食;術后6 h 后均可下床活動。3 例放置腹腔引流管，術后48 h 后確認無膽漏后拔除引流管。15 例患者術后無殘端膽囊管瘺或膽道損傷、膽道狹窄等其他并發癥發生，患者痊愈出院，住院3 ～12 d，平均(6±3)d。術后隨訪3個月～4 年，臨床癥狀完全緩解，定期復查膽道彩超或MRCP，均提示未見膽囊管殘端結石或膽總管結石，未發現膽道狹窄。

3 討 論

LC 已逐步成為治療膽囊良性疾病的金標準。目前膽囊管結石殘留或復發的發生率據國內外多中心回顧性研究估計占所有LC 的0.1%～1%，且有逐漸增加的趨勢［3］。術后部分患者出現右上腹疼痛，腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目前統稱為膽囊切除術后綜合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)。經術后隨訪，我們發現部分PCS 患者系膽囊管殘留結石或膽囊管殘端過長再發結石引起。對于術者而言，都想將膽囊管殘端保留到0.3 ～0.5 cm，這樣不容易漏掉膽囊管結石或術后再次形成結石。影響膽囊管殘端長度常見的兩個因素為:膽囊管解剖異常［4］;炎癥較重，膽囊三角解剖不清，為避免嚴重的出血與副損傷，膽囊管不能解剖到根部。據報道，隨著腹腔鏡技術的逐漸普及，膽囊管結石殘留的發生率亦逐步升高［3］。

為避免術中膽囊管殘留結石或膽囊管過長術后形成結石，我們在最初開展LC 時，對于這個問題未予重視，一方面是未注意到問題的嚴重性;另一方面是技術不嫻熟，防止出現嚴重并發癥。經過十余年的手術總結，尤其近五年，我們對于每一例患者盡量做到在膽囊管根部結扎或上手術夾(生物夾或Hem-olok)，方法是在解剖膽囊三角時，為避免損傷膽總管、右肝管，我們常規使用鈍性分離法，盡量將膽囊管完全游離，直至與膽總管匯合處，對于膽囊管與肝總管并行較長的情況(包括Mirizzi 綜合征)，盡量將膽囊管與膽總管分開，期間一定要避免損傷膽總管，必要時果斷中轉開腹，使膽囊管游離位置足夠低，最好能看到膽囊管與膽總管匯合部，再處理膽囊管。經過長期手術總結，我們發現絕大部分患者有供應膽囊管的動靜脈并行，緊靠此血管近端結扎或上手術夾后，結扎線或手術夾基本與肝總管、膽總管呈切線位，做到膽囊管殘端最短而不致壓迫膽總管。當然這需要豐富的臨床經驗與嫻熟的技術。當膽囊管充分游離后，用分離鉗逐步從膽囊管根部向遠端鉗夾，初步了解膽囊管內有無結石。根據術前彩超或MRCP 檢查結果，結合分離鉗探查情況分析，膽囊管內無結石時，膽囊管殘端保留在0.3 cm 內，但絕對不能壓迫膽總管、肝總管。對于明確膽囊管內有結石的患者，如果為顆粒型結石，鉗夾過程中可見膽囊管內有局部隆起的塊狀物，我們常規用分離鉗自膽囊管根部將結石向遠端擠入Hartmann 袋或上移足夠距離后，再處理膽囊管殘端;對于膽囊管內的嵌頓結石，先于結石段近遠端各結扎一道絲線，防止結石掉入膽總管及切開膽囊管后膽囊內容物流入腹腔，污染術野、增加手術時間，再剪開膽囊管前壁，將結石擠入腹腔后取出，然后處理膽囊管殘端，也可將結石夾碎，分次取出，再處理膽囊管殘端;對于泥沙樣結石，可先于膽囊管根部結扎絲線一道，于絲線遠端上手術夾一枚，兩者間留足夠距離，在兩者間剪開膽囊管前壁，用吸引器將泥沙樣結石吸走，并反復沖洗直至干凈，剪斷膽囊管近端結扎線，行術中經膽囊管膽道造影，證實膽囊管及膽總管內無結石殘留，縫合膽囊管殘端，術后口服50%硫酸鎂1 ～2次，起到利膽作用。對于不能確定膽囊管或膽總管內有無結石的情況，常規術中行經膽囊管膽道造影，避免術后殘留結石。

目前部分醫院術前常規行無創MRCP 檢查，了解膽道情況，尤其對于膽道解剖異常的患者做好術前評估，利于指導手術，在必要的情況下中轉開腹，防止膽囊管殘端結石或殘留膽囊管過長，是一個不錯的選擇。

總之，膽囊管殘端結石或膽囊管殘留過長再發結石，會引起患者術后腹部不適，甚至影響正常生活，這個問題值得我們重視，希望同仁們能找到更好的方法預防，服務廣大患者。

［1］ 張宗明.膽道外科疾病的診治現狀與進展［J］.世界華人消化雜志，2008，16(11):1200-1204.

［2］ 黃河，楊楠.膽囊管殘株結石的診治體會［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18(4):252-253.

［3］ 費維國，姚坦.膽囊切除術后殘余膽囊結石診治分析［J/CD］.中華普通外科雜志(電子版)，2009，3(2):145-146.

［4］ 劉丹峰，孫榮能，劉志剛，等.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽道解剖異常的防范［J］.中國微創外科雜志，2008，8(12):1107-1108.