腫瘤壞死因子基因多態性與白塞病的臨床相關性

沈 晨 鄒 峻（綜述） 管劍龍（審校）

（復旦大學附屬華東醫院免疫風濕科 上海 200040）

白塞病（Behcet′s disease，BD）是一種病因不明多系統累及的炎癥性疾病，通常表現為復發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚損害以及眼部病變。同時可出現心血管、胃腸道、肺、泌尿系統、中樞神經系統和關節等累及，出現眼部、中樞神經或心血管受累常預后不佳［1］。地域分布上，BD常在東亞至地中海周邊流行，因此又稱為“絲綢之路之病”。BD的發病機制并不明確，目前，一般認為以中性粒細胞和T細胞活化以及Th1細胞釋放促炎因子為特征的免疫系統功能紊亂是影響該病發病的主要因素［2］。

腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）在白塞病炎癥過程中的作用尤為顯著。人類TNF基因為單克隆基因，其多態性可以通過轉錄水平調節影響血清TNF水平，并對多種自身免疫性疾病的發生發展產生影響。目前多項研究提示，TNF基因多態性對不同種族人群BD的發病影響存在差異，且與疾病的某些表型相關。本文就已知的TNF基因多態性對不同種族人群BD遺傳易感性和臨床表現影響的共性與差異做一綜述，為進一步全球性大樣本多位點聯合研究提供參考。

TNF在BD發病機制中的作用 TNF是體內具有多種生物學功能的重要致炎因子。根據細胞來源和分子結構的不同，TNF分為TNF－α和TNF－β兩型。TNF－α主要由細菌脂多糖（LPS）激活的單核巨噬細胞產生；TNF－β即淋巴毒素，主要由活化的T淋巴細胞分泌。TNF－α和TNF－β兩者氨基酸序列僅有28%的同源性，但結合相同的受體，有相似的生物學活性。TNF可誘導其自分泌，并產生IL－1、IL－6等其他細胞因子，增加人類白細胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）I、II類抗原表達，促進T、B淋巴細胞增殖及免疫球蛋白合成，通過多種信號轉導途徑介導細胞的壞死和凋亡［3，4］。TNF除了突出的抗腫瘤特性外，還有抗病毒、致炎和免疫調節功能，在惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病的發生、發展中起重要作用。BD患者外周血單核細胞表達TNF增加，疾病活動期TNF水平顯著升高，而持續升高的TNF則提示疾病惡化［5］。鑒于TNF在疾病急性期的應答以及在血管黏附、骨髓原始細胞的分化和凋亡中所起的作用，TNF在BD發病中，尤其在中性粒細胞和T淋巴細胞活化中至關重要［6］。

TNF的基因多態性與白塞病的相關性 TNF基因為單克隆基因，位于染色體6p21．3－p25，處于主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）III類分子基因區，分為TNF－α基因和 TNF－β基因。TNF－α3′端與 TNF－β基因相連，5′端與LTB基因相連。TNF基因多態性包括微衛星多態性、限制性片段長度多態性和單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）三類。TNF基因多態性可以在轉錄水平調節影響血清TNF水平［6］，并對多種自身免疫性疾病的發生、發展產生影響。

TNF基因的微衛星多態性和限制性片段長度多態性 迄今已發現TNF基因存在6種微衛星基因片段：TNFa、TNFb、TNFc、TNFd和TNFe和TNFf，這些微衛星基因片段的某些等位基因與人類MHC I類與MHC II類位點存在顯著的連鎖不平衡，但此類基因多態性是否參與影響BD的發病尚缺乏報告［7］。

DNA序列中存在的單核苷酸點突變、片段插入或缺失以及酶切位點之間的重復序列數目變異等均可導致限制性酶切片段長度改變從而形成限制性片段長度多態性。如TNF－308位點位于限制性內切酶NcoI的識別位點內，其G→A突變可導致NcoI的識別位點缺失，使被A替代的核苷酸序列不能被NcoI識別并切斷，從而在轉錄水平影響BD的發病。

TNF基因SNPs與BD的相關性 土耳其學者Karasneh等［8］利用全基因組關聯分析（Genomewide association study，GWAS）對數個BD易感基因進行研究，結果顯示，與BD相關性最為顯著的基因座位于6p22－24和12p12－13。雖然，位于 MHC I類基因區的HLA－B51基因在BD遺傳易感性方面發揮作用，但仍不確定HLA－B51是直接參與BD的發病還是因與其他易感基因連鎖不平衡而影響BD的發病［9］。因此，對BD患者 MHC基因其他位點多態性的研究至關重要。近年來，有關TNF啟動子位點的基因多態性是否影響TNF在BD中的表達以及它對疾病易感性和臨床特征影響的研究報告逐漸增多，然而由于研究對象人種和地域的不同，不同學者的研究結果差異很大。

Touma等［10］于2010年發表了關于TNF基因多態性的Meta分析，全文共收錄了2009年10月31日前發表的10項英文原始研究，研究組1106人和對照組1276人來自黎巴嫩、土耳其、韓國、突尼斯和德國地區。結果顯示，TNF－1031C（OR＝1．35）、－238A（OR＝1．51）和－857T（OR＝0．76）和BD發病顯著相關，而－308A和－863A與BD發病無關。Zhang等［11］于2013年發表的 Meta分析除收錄上述10項研究之外，還新增了6項2008年至2012年間發表的關于土耳其、伊朗和摩洛哥的研究，總計納入患者1708人，健康對照1910人。結果顯示，TNF－1031C（OR＝1．549）、－238A（OR＝1．512）、－308A（OR＝0．730）和－857T（OR＝0．758）和BD發病顯著相關，而TNF－863A和TNF－376A與BD發病無關。除此之外，該Meta分析還發現，TNF－308A（OR＝0．68）和－857T（OR＝0．757）在亞洲人群中與BD聯系更為緊密，而－1031C（OR＝2．171）和－238A（OR＝1．56）則在高加索人群中與BD聯系更為緊密。

TNF－α－1031 TNF－α－1031C 可增加BD的患病風險已達成共識。一項針對突尼斯BD患者TNF基因多態性的研究顯示，TNF－α－1031T／C等位基因分布和基因型頻率與正常對照存在顯著差異［12］。Ahmad 等［13］在對HLA－B51陰性的英國BD患者基因型進行研究時發現－1031C與BD發病顯著相關，既往對土耳其患者的研究也有類似發現［14］。Radouane等［15］進一步研究發現，－1031C是BD生殖器潰瘍發生的易感基因，另外，瞬時轉染試驗、TNF增強子／啟動子基因構建試驗等體外試驗證實－1031C／C可導致 TNF－α表達上調［5］。因此，轉錄水平調節也許是BD患者高血清TNF－α水平的關鍵。有趣的是，針刺試驗陽性的患者有更高的－1031T基因頻率［14］，針刺試驗陽性患者中44．6%表達純合子－1031T／T，12．5%表達雜合子－1031T／C，表明針刺試驗結果受－1031基因座位上T的數量影響，該基因座位上的C可能在針刺試驗中起保護作用。有研究提示，針刺試驗陽性患者試驗皮損處較正常皮膚處表達更多數量的雄激素受體［14，16］。此外，針刺試驗陽性更多見于男性患者，表明雄激素不僅增加試驗陽性率，也加重皮損的嚴重程度，高雄激素血癥患者表達－1031C等位基因的頻率明顯較低［16］，－1031T／C基因多態性與體內雄激素水平的關系有待進一步研究。

TNF－α－238和 TNF－α－376土耳其Kokturk等［1］和 Arayssi等［17］研究認為，TNF－α－238位點的G→A替換、－376位點的G→A替換顯著增加TNF－α表達。但針對韓國和高加索人BD患者的研究則提示，－238G／A和－376G／A與BD發病無顯著相關［2，3，18］，這類不同種群等位基因關聯性研究出現的差異可能是由于不同種族間基因位點的變化和等位基因出現頻率的不同所造成的［18］。Radouane等［15］發現，－238A是葡萄膜炎的保護性基因，該類BD患者前葡萄膜炎臨床預后較好。

TNF－α－308 目前，對TNF－α－308G／A 多態性的研究結果尚存在爭議。多項研究表明，TNF－α－308G／A雜合子多態性在BD患者和正常對照中無顯著差異［15，19］。－308G／A多態性與BD嚴重性和發病部位等臨床表現無關。而 Wilson等［20］發現，－308A／A純合子基因型個體外周血單核細胞表達TNF－α顯著高于－308G／G基因型，－308G／A基因型對 TNF－α轉錄的影響尚不明確［21］。TNF－α水平升高不僅見于BD患者其血清樣本，也見于外周血單核細胞培養上清液，體外實驗顯示，－308A等位基因較－308G有更強的轉錄激活能力［20，22］。

TNF－α－857 TNF－α－857T等位基因可降低BD發病風險［3］。研究顯示，－857T等位基因與銀屑病性關節炎發病相關，也是前葡萄膜炎發病的危險因子［3，23］。在治療方面，攜帶－857T等位基因的類風濕關節炎患者對TNF阻滯劑的治療反應明顯優于攜帶－857C的患者。此外，－857C在20歲前發病患者中的基因頻率顯著高于20歲后發病的患者。Park等［2］發現－857C與－1031T存在強烈的連鎖不平衡。

TNF－α啟動子單倍體 在對TNF－α啟動子單倍體的研究中，TNF－α－1031C－863A－857C－376G－308G－238G由于存在－1031C，－863A和－308G三處等位基因而表現出與BD易感性的顯著相關性，而TNF－α－1031T－863C－857C－376G－308A－238G單倍體則與BD易感性關系不大，TNF－α－1031T－308A則可顯著降低BD的患病風險［3］。

TNF－α－646 除上述入選Meta分析的基因座位外，近期一些小樣本對照研究發現一些新的位點可能參與BD發病。Chang 等［24］發 現，TNF－α－646G／A等位基因頻率和基因型與BD的易感性無顯著相關，與疾病的表型，包括口腔、皮膚病變、葡萄膜炎以及神經和血管累及無關。但與HLA－B51基因存在顯著相關性。在上述研究中，HLA－B51陰性患者全部表現為－646G／G純合子，HLA－B51陽性患者則出現－646A等位基因，其差別具有統計學意義（P＝0．01）。盡管在韓國BD患者中并未發現－646A／A純合子基因型，但－646G／A有可能是BD潛在的遺傳背景的一部分。

TNF－β＋252G Verity等［25］研究顯示，TNF－β＋252G與BD發病無關，TNF－β1和TNF－β2等位基因頻率也與BD發病無關，但TNF－β2等位基因與BD葡萄膜炎發病有相關。研究同時發現巴勒斯坦和約旦地區BD眼病患者有更高的TNF－β2等位基因頻率。Kamoun等［12］則發現，日本BD眼病患者有更低的TNF－β1純合子基因型頻率。另外BD患者γδT細胞分泌TNF－β較正常人群顯著增多，意味著TNF－β同樣在轉錄水平影響BD的表型。

綜上所述，TNF的基因多態性不僅與BD的遺傳易感性有關，而且與疾病的某些臨床表現相關。TNF基因多態性可以通過轉錄水平調節影響血清TNF的高低，直接或間接影響BD的發生發展。目前，國內外相關研究的樣本量普遍較少，且不同研究因為研究對象人種和地域的不同，結論出現較大偏差。因此進行全球性大樣本多位點聯合研究對進一步闡明TNF基因多態性與BD的關系十分必要。

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