腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合治療膽總管結石療效觀察

甄杰生　袁超杰　蔡世少

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管切開取石術后一期縫合治療膽總管結石的臨床療效。 方法 選取2010～2013年我院收治的膽總管結石患者30例，隨機分為對照組及觀察組，對照組行四孔法手術，術后留置T管、腹腔引流管，腹腔鏡直視下留置入膽總管并間斷縫合膽總管，觀察組則選取經B超或者MRI膽管造影證實膽總管結石存在的患者切開取石后一期縫合，對比兩組患者的手術時間、出血量、術后腸恢復時間以及并發癥等。 結果 兩組患者在手術時間、出血量、恢復時間以及并發癥發生率方面差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在把握手術適應證的前提條件下，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術臨床效果優異，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽總管；切開取石術；一期縫合；膽總管結石

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct stone treatment of choledocholithiasis after primary suture. Methods Selected from 2010 to 2013 of 30 patients with choledocholithiasis in our hospital， and they were randomly divided into control group and observation group， the control group for 4 hole method of operation， T tube， peritoneal drainage after surgery， laparoscopic common bile duct retained into and interrupted suture of common bile duct， while the observation group was selected by the B ultrasound or MRI cholangiography confirmed the presence of common bile duct stones in patients after lithotomy suture. Operation time， bleeding volume， postoperative recovery time， complications and other aspects of the situation in two groups were compared. Results The two groups patients in the operation time， bleeding volume， recovery time and the complication rate had statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Adaptive grasp prerequisite license in surgery， laparoscopic choledocholithotomy with primary suture excellent clinical effect， it is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopy； Common bile duct； Lithotomy； Primary suture； Common bile duct stones

隨著腹腔鏡以及膽道鏡領域設備的進步以及技術的發展，使用腹腔鏡行膽總管切開取石成為臨床上治療膽總管結石的重要手術方式[1]，不過傳統上的切開術后要留置T管，這就給患者帶來了額外的創傷及痛苦，同時也給患者帶來嚴重的生理及心理負擔。我院在行膽總管切開取石手術之后[2]，為了進一步降低對患者的創傷，在切開取石后對患者進行一期縫合治療，取得理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010～2013年我院收治的膽總管結石患者30例，其中男17例，女13例，患者年齡32～67歲，平均45歲。隨機分為對照組、觀察組各15例，對照組行4孔法手術，術后留置T管、腹腔引流管，腹腔鏡直視下留置入膽總管并間斷縫合膽總管，觀察組則選取經B超或MRI膽管造影證實膽總管結石存在的患者切開取石后一期縫合，并且膽總管直徑>1.0 cm，確認患者膽道的下端通暢，無括約肌病變，同時膽總管內壁沒有顯著糜爛以及水腫等炎癥表現，排除結石復發以及有膽道手術病史患者[3]。兩組患者在病情、年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 術前準備 兩組患者手術之前均進行常規的B超、X線胸片心電圖及肝、腎功能方面的檢查，必要時行CT膽管造影或者MRI膽管造影等方面的檢查。患者于術前2 h靜脈應用抗生素以作預防。

1.2.2手術方法 對照組患者切開的膽總管置入T 管后可吸收線間斷縫合膽總管，注水試驗證實無膽漏， 切除膽囊并于右鎖骨中線Trocar孔處引出T管，沖洗腹腔，溫氏孔旁放置引流管經腋前線Trocar孔處引出[4]。觀察組患者氣管插管全身麻醉，常規四孔法操作（封三圖7），患者取頭高足低位，解剖、顯露膽囊三角后，予游離、夾閉、離斷膽囊動脈，游離膽囊管，近端夾閉，但不離斷，助手牽拉膽囊底至前上方以顯露膽總管，于距十二指腸上緣約1～2 cm[5]，避開左右肝管匯合部，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm，切口附近的結石[6]可通過鈍頭鉗輕輕擠壓膽總管將其推出膽總管，或借助膽道鏡經此開口插入，探查整個膽道，明確結石數目、位置，通過網籃、鹽水沖洗等方法取出結石。后膽道鏡向膽總管下方及上方肝總管及肝內膽管探查，證實結石已取盡、肝內外膽管無結石殘留、膽道遠端通暢、Vater 壺腹無狹窄、觀察Oddi括約肌功能正常[7]，即行一期膽道縫合。用可吸收縫線在腔鏡下間斷縫合膽總管前壁切口。檢查無膽漏，再常規切除膽囊，嚴密止血后吸盡腹腔殘留液體，并常規于膽總管旁置引流管1根。

兩組患者術后均酌情應用抗生素或者輸液，在其腸蠕動正常之后拔除胃腸減壓管，同時恢復患者飲食。術后1周之內要按照引流狀況來進一步確定拔除患者腹腔引流管的時間，同時對照組患者在術后14 d根據T管造影的結果來決定拔管的時間。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的手術時間、出血量、恢復時間及住院時間，同時比較兩組患者術后膽漏、結石殘留等并發癥情況[8-9]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件建立數據庫，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療結果

兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無病例死亡，腹腔引流管一般于術后4～6 d 拔除，術后30～60 d膽道造影（留T管者行T管造影，觀察組行MRCP）證實患者的膽總管未出現殘余結石。

2.2兩組手術情況及并發癥比較

觀察組患者的手術時間、出血量、功能恢復時間、住院時間及并發癥均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者4例因引流不暢而導致黃疸，3例患者拔管后因膽漏而出現腹膜炎。

3討論

3.1 膽總管結石的傳統治療

在膽總管結石的臨床治療方面，因四孔法腹腔鏡術有患者創傷輕、對機體環境影響小、住院時間短、術后恢復快及切口美觀等優點而受到青睞，不過一些基層醫院開展四孔法腹腔鏡術的過程中因為受到各種條件的限制及特殊病例存在，并發癥的發病率比較高，尤其是嚴重膽管并發癥。所以要嚴格選擇適應證，確保患者既往無黃疸病史并且近3個月內無膽囊炎急性發作史；患者無上腹部手術史；患者家屬愿意接受四孔法腹腔鏡術。醫院要掌握適應證，從而減少并發癥的發生；對有黃疸病史患者，常規行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，明確膽總管有無結石[10]。

3.2膽總管結石的一期縫合治療

腹腔鏡切開取石后一期縫合能夠避免T管放置，有著突出的優勢。首先能夠保證患者膽道系統完整，盡可能地避免膽汁丟失，便于患者術后恢復胃腸功能，同時避免因為T管刺激或者脫落而引發的并發癥。其次是避免患者因為長期放置T管而帶來的機體痛苦以及精神負擔。再次是同T管引流比較而言，一期縫合患者術后的疼痛明顯減輕，并且術后的住院時間大大縮短。一期縫合適應證主要有以下幾個方面。一方面是術前檢查確定膽總管結石伴隨膽總管擴張超過1.0 cm，沒有膽管狹窄或者畸形問題，排除膽管及惡性腫瘤患者。對于術前檢查發現肝內膽管結石或者膽管狹窄及在術中發現存在膽總管感染或者膽囊壞疽的患者，建議使用T管引流術。另一方面是患者如果需要插入導尿管，需要用生理鹽水反復沖洗膽總管，在插入膽道鏡后要仔細探查，并使用取石籃來取出小結石，一邊抽出膽道鏡一邊用生理鹽水沖洗患者的膽道，從而去除附壁絮狀物。一旦發現患者的膽道結石嵌頓，要去除Trocar，使用碘伏紗條來覆蓋手術切口，插入X型取石鉗來取石。取出結石后，等到膽總管切口膽汁清亮，再仔細探查患者的左右肝管，排除結石殘留、膽道出血及管壁夾層等問題。膽道鏡深入十二指腸是要加壓注生理鹽水確保其順暢，從而排除反復膽道梗阻而導致的感染及因為十二指腸腫瘤等問題而導致的膽總管引流不暢問題。

3.3治療體會

根據觀察組患者手術狀況，在此對一期縫合手術的操作要點予以總結。首先，主治醫生需要有熟練的膽道鏡及腹腔鏡操作技巧，特別是需要掌握腹腔鏡下取石及膽總管切口縫合技巧。其次是膽總管的切開位置方面，應當選擇患者膽囊管的匯入所在，向下用尖刀切開或者用電鉤凝開膽總管前壁1.0 cm左右，能夠避免對患者側膽管壁的損傷，同時切口不能過大，這樣能降低膽管壁出血。通過使用分離鉗的引導，能夠讓膽道鏡頭朝上，然后讓膽道鏡順著膽總管插入，在使用取石籃取石時，動作要輕準快，盡量避免通過取石鉗來取石，取石的過程重要輕柔進行，一旦遭遇阻力不能強行通過，從而避免損傷患者的膽管壁而導致膽道出血及膽管破口等。應當使用長約15 cm的雪橇針來全層縫合患者的膽總管切口5～6針，同時針距以及邊距要均勻，控制在0.1～0.2 cm之間，同時，間斷縫合十二指腸的韌帶漿膜，能夠有效減少縫線反應引發的膽管狹窄；并且全層縫合膽管壁可以確保漿膜化，從而有效降低術后膽漏癥狀的出現。

綜上，腹腔鏡膽總管切開治療膽總管結石有著損傷小及術后恢復快的優點，在掌握患者適應證及熟悉操作技術的前提條件下，患者行腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合在有效性及安全性等方面都有理想的臨床效果，同時能夠在一定程度上避免因為T管引流而導致的并發癥，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-11-11）