腹腔鏡與開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進的效果比較

蘇鑒檸，林良輝

(陽江市人民醫院外二科，廣東 陽江 529500)

腹腔鏡與開腹手術治療肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進的效果比較

蘇鑒檸，林良輝

(陽江市人民醫院外二科，廣東 陽江 529500)

目的 比較肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進患者采用腹腔鏡與開腹手術治療的效果。方法選擇我院2012年1月至2014年12月住院的肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進患者96例，根據手術方式不同分為兩組，傳統開腹手術治療的44例患者為對照組，52例腹腔鏡手術患者為腹腔鏡組。比較兩組患者的手術相關指標、手術效果和并發癥發生情況。結果腹腔鏡組平均手術時間明顯長于對照組，平均切口長度、術后平均禁食時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組術中平均出血量和平均住院時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。腹腔鏡組術后各時間段VAS評分均低于對照組，術后鎮痛次數低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。腹腔鏡組并發癥發生率和死亡率分別為30.77%和3.85%，對照組分別為36.36%、4.55%，兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡下手術治療肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進可減少術中顯露和牽拉，減輕術后疼痛，而且創傷小，但對操作技術要求較高。

腹腔鏡；開腹手術；肝硬化門靜脈高壓；脾功能亢進；效果

肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進治療難度大，內科保守治療效果欠佳，外科手術包括脾切除及賁門周圍血管離斷術等，操作難度大，出血風險和危險性較高，一直被視為腹腔鏡的相對禁忌證[1-2]。我院腹腔鏡應用已有多年歷史，設備先進，技術力量雄厚，術中監護與術后管理措施較為完善，再加上國外已有腹腔鏡成功治療的先例，國內也有了臨床應用的報道，因此為了減少創傷，降低患者術后疼痛，我院于2013年1月開展腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術，并對效果進行評價，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2014年12月住院的肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進患者96例，根據手術方式不同分為兩組，傳統開腹手術治療的44例患者為對照組，其中男性32例，女性12例，平均年齡(54.8±10.4)歲；52例腹腔鏡手術患者為腹腔鏡組；其中男性36例，女性16例，平均年齡(55.1±9.8)歲；所有患者均無手術禁忌證，兩組患者一般情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 開腹組患者行傳統脾臟切除+賁門周圍血管離斷術；腹腔鏡組患者術前均行超聲檢查，確定脾大小、形狀及與周圍臟器解剖關系，制定詳細的手術方案。患者常規全麻后于臍下緣做一切口常規建立CO2氣腹，根據脾臟大小確定切口位置，于臍與左側肋緣中點連線之中點一切口為主操作孔，置入Trocar、超聲刀、電凝分離鉤等。再于臍與右側肋緣中點連線之中點一切口，左側肋下緣腋前線和右肋下緣中點處各作一切口為副操作孔，置入Trocar等；打開網膜囊，首先離斷脾胃韌帶；結扎脾動脈主干縮小其體積，以利于切除。其次依次分離結扎脾結腸、脾腎和脾膈韌帶，處理脾靜脈。第三步處理脾靜脈，行脾切除術。術后沿胃大彎上半的脾胃韌帶和胃大彎血管全部離斷，僅保留胃網膜右動脈和靜脈。第四步打開并切斷膈下食管賁門前漿膜，顯露食管下段曲張的賁門周圍血管叢，結扎胃左動脈，離斷肝胃韌帶。第五步，緊靠食管壁結扎離斷沿膈肌進入胸腔的食管旁邊支靜脈，再結扎食管壁的穿支靜脈。第六步，上抬胃顯露胃后壁，結扎并離斷胃后動靜脈和左膈下靜脈完成賁門周圍血管離斷。完成上述操作后縫合胃大小彎前后壁漿膜，于臍下緣做5 cm弧形切口，將脾裝標本袋后取出。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后禁食時間、住院時間、鎮痛次數及手術相關并發癥發生情況，死亡數等；采用視覺模擬VAS評分法于術后12 h、24 h、48 h疼痛情況，3分以下為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，分值越低表明疼痛越輕。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 腹腔鏡組平均手術時間明顯長于對照組，平均切口長度、術后平均禁食時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者術中平均出血量和平均住院時間比較差異則均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后相關指標比較(±s)

表1 兩組患者術后相關指標比較(±s)

組別腹腔鏡組(n=52)對照組(n=44) t值P值平均手術時間(min) 317.6±35.8 247.9±23.4 -11.6327＜0.05術中平均出血量(ml) 950.4±210.5 962.3±208.7 0.3362＞0.05平均切口長度(cm) 10.2±1.8 22.3±4.7 10.4187＜0.05術后平均禁食時間(h) 70.5±10.4 102.7±19.6 15.3205＜0.05平均住院時間(d) 15.6±2.7 16.2±3.1 0.4216＞0.05

2.2 術后疼痛情況比較 腹腔鏡組患者術后12 h、24 h、48 h VAS評分均低于對照組，術后鎮痛次數低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后不同時間段VAS疼痛評分及術后鎮痛次數比較(±s，分)

表2 兩組患者術后不同時間段VAS疼痛評分及術后鎮痛次數比較(±s，分)

腹腔鏡組(n=52)對照組(n=44) t值P值2.46±0.72 4.76±1.03 6.3105＜0.05 2.31±0.87 4.61±1.01 6.3105＜0.05 1.84±0.69 4.15±0.84 6.3288＜0.05 1.02±0.31 2.93±0.87 5.4237＜0.05

2.3 術后并發癥及預后比較 腹腔鏡組患者中50例順利完成手術，2例術中大出血轉開腹術中死亡，死亡率為3.85%，術后并發癥發生率為30.77%，對照組術后并發癥發生率為36.36%，死亡2例，死亡率為4.55%，兩組術后并發癥發生率和死亡率比較差異均無統計學意義(χ2值分別為1.451 9和0.521 7，P＞0.05)，見表3。

表3 術后患者術后并發癥及死亡情況比較(例)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進如不及時處理會危及患者生命。開腹手術行脾切除+賁門周圍血管離斷術是目前為止較為有效的處理方法，但開腹術創傷大，在處理脾腎韌帶和脾膈韌帶時對周圍臟器影響大，而且術中需要牽拉腹壁，擠壓阻礙操作的腹腔臟器，增加術后疼痛[3-4]。隨著腹腔鏡在外科各領域中的普遍應用，操作技術的大幅度提高，醫療技術水平的提高也促進了術中監護和術后管理水平的逐步完善，腹腔鏡應用的適應證范圍越來越廣，使很多過去看來為腹腔鏡相對禁忌證的手術能夠在腹腔鏡下完成，肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進就是其中之一[5-6]。

本研究應用腹腔鏡行脾臟切除+賁門周圍血管離斷術治療了52例肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進患者，對兩種手術方法術中術后相關指標進行比較結果顯示，腹腔鏡組平均手術時間長于對照組，平均切口長度、術后平均禁食時間明顯短于對照組，腹腔鏡組術后疼痛評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義。兩組并發癥和死亡率比較差異無統計學意義，結果提示肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進癥并不是腹腔鏡的禁忌證，只要做好術中止血及脾蒂血管的處理，隨著病例的增加，手術經驗的積累，手術時間有望縮短，完全可達到預期的效果。

筆者認為腹腔鏡下行脾切除+賁門周圍血管離斷術的要點和難點如下：一是患者脾病理性腫大，占據較大的操作空間，影響術野顯露和脾蒂的處置，同時由于脾血管壓力高，導致管壁薄擴張和迂曲，并有交通支開放，為了避免發生難以控制的大出血，因此操作時間較長。脾門血管的處理也是手術的關鍵步驟之一，為了減少術中出血，我們在術中盡量使用超聲刀、切割釘和結扎速，分離到二級血管后才應用鈦夾；二是脾臟的體積過大，會影響腹腔內操作空間。我們通過術中超聲檢查，制定個性化手術方式，體位和操作孔根據脾臟大小而定；第三，脾臟體積大，常規切口難以取出。我們在切除脾臟后先裝袋，完成所有操作后再做一小切口取出。

綜上所述，腹腔鏡手術具有切口小、患者創傷輕、術后恢復快的優點，且減少術中暴露和牽拉擠壓，肝臟負擔小，術中腹腔處于相對密閉狀態，對內環境影響小。但由于肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進手術操作難度大，術中情況復雜，因此術者要具有良好的心理素質，熟練的技術及應變能力，同時做好充分的術前準備和中轉開腹準備，嚴格掌握手術指征可確保手術安全。

[1]劉 昶,許 軍,紀艷超,等.手助腹腔鏡與開腹脾切除、賁門周圍血管離斷術的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(4):285-288.

[2]羅冬根.肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥的治療進展[J].海南醫學, 2012,23(5):112-114.

[3]呂 萍,唐才喜,陳 迅,等.腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術圍手術期的護理[J].醫學臨床研究,2014,31(3):614-617.

[4]呂國悅,孫曉東,王英超,等.腹腔鏡脾切除術在門靜脈高壓癥脾功能亢進中的臨床應用體會[J].中華肝膽外科雜志,2010,16 (12):928-930.

[5]王福榮,黃小玲.腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化所致脾功能亢進[J].中國基層醫藥,2014,14(14):2109-2111.

[6]蔣國慶,錢建軍,姚 捷,等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術[J].中華普通外科雜志,2013,28(2):149-150.

Comparison on the effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism.

SU Jian-ning,LIN Liang-hui.
The Second Department of Surgery,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism.MethodsNinety-six patients of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism in our hospital from January 2012 to December 2014 were divided into two groups according to the different modes of operation.Patients in the control group(44 cases)were treated with conventional laparotomy,while patients in the study group(52 cases)were treated with laparoscopic operation.The occurrence of operation related indicators,operation effect,and complications were compared between the two groups.ResultsThe average operation time of the study group was significantly longer than that of the control group(P＜0.05).The average length of incision,the average postoperative fasting time were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05).The average amount of bleeding,the average length of hospital stay of the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).The VAS score at each time point in the study group were significantly lower than that in the control group,and the postoperative analgesia times were lower than that of the control group(P＜0.05).The incidence of complications,mortality rate were 30.77%,3.85%in the study group,and 36.36%,4.55%in the control group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic operation in treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism can reduce the exposure and traction in the operation,reduce postoperative pain,with less trauma,but it requires a higher operating technology.

Laparoscopic operation;Laparotomy;Liver cirrhosis with portal hypertension;Hypersplenism; Effect

R657.3+1

A

1003—6350（2015）15—2291—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0825

2015-01-25)

陽江市科技計劃項目（編號：陽科工信通[2013]143號）

蘇鑒檸。E-mail：39721405@qq.com