超早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血臨床療效觀察

呂 釗，劉吉祥，張 鵬，李建華，張志紅，牛麗杰，劉 輝，周 濤，王志強，裴獻光

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中醫藥研究

·論著·

超早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血臨床療效觀察

呂 釗，劉吉祥，張 鵬，李建華，張志紅，牛麗杰，劉 輝，周 濤，王志強，裴獻光

目的 評價超早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血的臨床療效，探索中西醫結合綜合治療重癥高血壓腦出血的新思路、新方法。方法 采用回顧性分析，選取116例高血壓腦出血患者，根據治療方法不同分為兩組，所有患者均于發病后6 h內手術清除血腫，其中西醫對照組61例患者在超早期手術清除血腫的基礎上采用西醫基礎治療，中西醫治療組55例在西醫治療的基礎上于超早期手術清除血腫術后第3天給予口服增液承氣湯加減方，兩組患者療程均為21 d。療程結束后分別比較兩組格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、神經功能缺損程度評分、日常生活活動能力(ADL)評分、術后第21天臨床療效。結果 兩組患者術后第21天GCS評分、神經功能缺損程度評分、ADL評分與術前比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且術后第21天中西醫治療組GCS評分、神經功能缺損程度評分、ADL評分、臨床療效與西醫對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 超早期手術結合增液承氣湯加減方綜合治療高血壓腦出血能顯著改善患者預后，提高臨床療效。

顱內出血,高血壓性；超早期手術；中西醫結合療法；增液承氣湯

腦出血(ICH)是指腦實質內血管的非創傷性自發性出血，占腦卒中的10%～15%，30 d病死率為35%～52%，且半數死亡患者發生在發病后48 h內，高血壓和動脈硬化是其主要危險因素[1]。近些年來雖然中醫藥在高血壓腦出血患者的救治中取得了可喜成績，但對于出血量較大、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分較低的患者仍以西醫手術治療為主，中醫藥在對此類患者的救治中仍處于從屬地位。腦出血屬于中醫“出血性腦卒中”的范疇，本院對出血量較大、有手術指征的腦出血患者在超早期手術清除血腫(<6 h)的基礎上，結合增液承氣湯加減方綜合治療高血壓腦出血患者116例，取得較好的療效，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年2月—2014年10月于邯鄲市第一醫院神經外科住院的116例患者。均符合以下標準：①納入標準：西醫診斷標準參照1995年中華醫學會第4次全國腦血管學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]；中醫診斷標準參照1996年國家中醫藥管理局急癥協作組起草制定的《中風病診斷與療效標準》[3]；所有患者均有高血壓病史，經CT檢查證實；全部為基底節區腦出血，出血量均>30 ml；所有患者均在出血后6 h內經手術清除血腫；性別不限，年齡50～70歲；第1次發病或既往有出血病史但無后遺癥者。②排除標準：年齡<50歲或>70歲；小腦或腦干出血；外傷性顱內血腫；術后72 h內死亡或病情急劇加重(再出血)；明確顱內動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；有嚴重心肺腎臟疾病及重癥糖尿病患者；凝血功能障礙，有嚴重出血傾向；術前腦疝并深度昏迷患者。

1.2 分組 根據治療方法的不同，將116例患者分為西醫對照組和中西醫治療組，西醫對照組61例，中西醫治療組55例，兩組患者在性別、年齡、出血量、術前GCS評分、術前神經功能缺損程度評分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組高血壓腦出血患者術前臨床資料比較

注：西醫對照組僅給予西醫基礎治療；中西醫治療組在西醫治療的基礎上給予口服增液承氣湯加減方

1.3 治療方法 所有患者均符合手術指征并于發病后6 h內手術清除血腫，西醫對照組術后僅給予止血、脫水、控制血壓、預防水電解質平衡紊亂和抗應激性潰瘍等西醫基礎治療。中西醫治療組在西醫對照組治療的基礎上于術后第3天開始給予口服增液承氣湯加減方，藥用玄參30 g、麥冬24 g、生地24 g、生大黃8 g(大便潛血陽性者加制軍炭10 g)、芒硝5 g；舌紅有瘀者加三七粉7 g，肢體拘攣或抽搐者加僵蠶15 g、全蝎7 g、地龍10 g，熱重者加赤芍15 g、丹皮15 g，痰重者加菖蒲15 g、遠志15 g。每日1劑，均由邯鄲市第一醫院中藥房統一煎制，每日分2次口服，必要時鼻飼服用，療程21 d(部分患者不滿21 d出院后繼續在家中口服并隨訪)。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性指標：治療前后均進行常規理化檢查，治療期間注意觀察并記錄患者不良反應和并發癥情況。

1.4.2 GCS評分：依據GCS評分標準，分別于術前、術后第10、21天觀察并比較兩組患者GCS評分變化。

1.4.3 臨床神經功能缺損程度評分：依據腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[4]，分別于術后第10、21天觀察并比較兩組患者神經功能缺損程度評分變化。

1.4.4 日常生活活動能力(ADL)評分：依據量表[5]，分別于術后第10、21天觀察并比較兩組患者ADL評分變化。

1.6 終止和撤出臨床試驗標準 不能堅持治療者；出現嚴重不良反應者；癥狀惡化，必須采取緊急措施者；治療過程中出現其他嚴重并發癥患者。說明：死亡患者不得剔除；治療2周以上無效停止或改用其他方法，應按無效處理，不得剔除；采用中西醫治療方法有效，但患者為加速療效，服用其他相似藥物，無法判定療效者應給予剔除。

2 結果

2.1 GCS評分 中西醫治療組術后第10、21天和西醫對照組術后第21天GCS評分均高于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)，西醫對照組術后第10天GCS評分與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；中西醫治療組術后第21天GCS評分高于西醫對照組(P<0.05)，術后第10天兩組GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),表明早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在改善患者術后GCS評分方面具有優勢，見表2。

表2 兩組高血壓腦出血患者 格拉斯哥昏迷量表評分比較±s，分)

注：西醫對照組在超早期手術清除血腫后，給予西醫基礎治療；中西醫治療組在超早期手術清除血腫后，在西醫對照組治療的基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與術前比較，aP<0.05；與西醫對照組比較，cP<0.05

2.2 神經功能缺損程度評分 與術前比較，兩組患者術后第10、21天神經功能缺損程度評分均降低(P<0.05)；與西醫對照組比較，中西醫治療組術后第21天神經功能缺損程度評分降低(P<0.05)，術后第10天與西醫對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在降低患者神經功能缺損程度評分方面療效優于單純西醫手術治療，且在治療早期即有降低患者神經功能缺損程度評分的傾向，見表3。

表3 兩組高血壓腦出血患者 神經功能缺損程度評分比較±s，分)

注：西醫對照組在超早期手術清除血后，給予西醫基礎治療；中西醫治療組在超早期手術清除血后，在西醫基礎治療的基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與術前比較，aP<0.05；與西醫對照組比較，cP<0.05

2.3 ADL評分 與西醫對照組比較，中西醫治療組術后第21天ADL評分增高(P<0.05)，術后第10天兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血陰虛風動型在改善患者日常生活能力狀態方面療效優于單純西醫手術治療，見表4。

表4 術后兩組高血壓腦出血患者 日常生活活動能力評分比較±s，分)

注：西醫對照組在超早期手術清除血后，給予西醫基礎治療；中西醫治療組在超早期手術清除血后，在西醫基礎治療的基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與西醫對照組比較，aP<0.05

2.4 術后第21天臨床療效 與西醫對照組比較，經ridit檢驗，中西醫治療組術后總有效率增高(P<0.05)，表明早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在術后第21天臨床總療效優于單純西醫治療，見表5。

表5 術后第21天兩組高血壓腦出血患者臨床療效比較(例)

注：西醫對照組在超早期手術清除血后，給予西醫基礎治療；中西醫治療組在超早期手術清除血后，在西醫基礎治療的基礎上給予口服增液承氣湯加減方；與西醫對照組比較，aP<0.05

2.5 術后兩組患者并發癥比較 兩組患者在治療過程中均出現了死亡病例，其中中西醫治療組為4例，3例死于腦功能衰竭，1例死于肺部感染。西醫對照組為3例，2例死于腦功能衰竭，1例死于肺部感染，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在術后均出現了血、尿常規和肝、腎功能的變化，最終發展為較為嚴重并發癥。其中中西醫治療組肺部感染7例，上消化道出血6例，下肢深靜脈血栓2例，共16例。西醫對照組為肺部感染8例，上消化道出血4例，共12例。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血并不增加患者治療風險。

3 討論

現代醫學研究證實，腦出血早期血腫周圍受累的神經處于可逆狀態，早期手術清除血腫一方面可有效解除血腫對周圍腦組織的壓迫，預防腦水腫和降低腦疝損害，另一方面可有效阻止血腫有害物質釋放，減輕腦出血的繼發損害。在腦水腫高峰前手術有利于手術操作。Nilsson等[6]對高血壓腦出血患者清除腦內血腫后在其周圍腦組織行微量透析測定，顯示有半暗區，且與腦挫裂傷半暗區的生化改變相似。在清除血腫后半暗區可較快恢復正常，提示應早期手術來清除血腫。Gregson等[7]對外科治療腦出血的隨機對照試驗中的個體數據進行Meta分析，搜集了8個試驗的2186例病例，顯示手術時間在8 h以內，年齡50～69歲，出血量在20～50 ml，GCS在9～12分之間的患者預后改善明顯。我國學者研究表明，超早期手術具有明顯優越性，在腦實質受到嚴重損害前清除血腫，可迅速解除腦組織壓迫，最大限度減少腦組織損傷，保護半暗帶的細胞，阻止腦水腫惡化，恢復受損神經元功能，中斷或減輕繼發性病理變化[8-9]。研究表明，早期(6 h內)手術較延遲手術(6 h后)可減少神經功能的缺損，由于出血時間較短，因此對再出血的風險尚保留意見[6,10-11]。

中醫學認為，高血壓腦出血是以風、火、痰、虛、瘀為主要病理因素所引起的一種急性危重疾病，各病理因素既可單獨治病，又可互為因果，綜合交織。患者多由于突然情緒激動，負重用力、憂思勞累等誘因，導致陰陽失調、氣血逆亂而發病。現代中醫藥臨床研究顯示，中醫藥治療可明顯降低腦出血患者的血黏度，減輕患者腦水腫[12-13]，改善腦血管微循環[14-15]，減輕出血后腦組織損傷[16-17]。

由于重癥腦出血患者多伴有嚴重的腦水腫和顱高壓癥狀，臨床多應用大劑量甘露醇、呋塞米等脫水藥物來減輕患者腦水腫、降低患者顱內壓，雖然可有效緩解患者的臨床癥狀，但卻多導致患者體液丟失，失水損陰，腑實不通，加之高血壓腦出血患者本多伴有陽盛陽亢癥狀，更易導致患者真陰虧虛，進而進一步加重患者腑實癥狀，此即“無水舟停”。如此惡性循環，導致患者陰虧于下，陽盛于上，臨床多見患者舌苔焦黃、面紅目赤、高熱不退、血壓升高、膚燥干枯、大便燥結等，增加了患者術后再出血的風險和術后恢復的困難。

增液承氣湯是清代名醫吳鞠通所創的治療溫熱病津虧便秘的名方，方中大黃瀉熱通便、攻下逐瘀；芒硝軟堅潤燥、瀉熱通便。玄參、生地、麥冬三藥為增液湯，玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥；生地甘苦而寒，清熱養陰，壯水生津，增玄參滋陰潤燥之力；麥冬甘寒，滋養肺胃陰津以潤腸燥；各藥配伍，共成滋陰增液通便瀉熱之功效。現代研究顯示，增液承氣湯各藥有增加腸腔容積[18]、促進腸蠕動[19]、減輕發熱動物傷津、傷陰的程度[20-21]、免疫調節[22]、抗心肌缺血[23]的療效。本研究以增液承氣湯為基本方并隨癥加減，在立法和用藥上有以下特點：一是根據現代腦出血多用大劑量脫水藥物的臨床特點，結合中醫對高血壓腦出血病因病機的認識，緊抓陰虛津虧、腑實不通這一核心病機，滋陰通腑，阻斷患者陰虧于下，陽亢于上的惡性循環；二是通過增液承氣湯“增水行舟”，通下腑實，通下大便和瘀熱，可達到釜底抽薪、理順全身氣機的效果；三是在緊抓核心病機的基礎上，結合中風患者的臨床辨證特點隨癥加減，充分發揮了中醫辨證論治的個體化治療優勢。

本研究結合臨床用藥特點，緊抓津虧陰虛、腑實不通這一病理環節，以超早期手術結合中醫“增水行舟”法立論，方用增液承氣湯并隨癥加減，臨床取得較為滿意的效果。研究結果顯示，中西醫治療組術后第21天，神經功能缺損程度評分降低，GCS評分和日常生活活動能力評分升高，且與西醫對照組比較，差異具有統計學意義，術后總有效率高于西醫對照組，說明早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在治療早期即可明顯降低患者神經功能缺損程度評分。本研究最終結果表明，早期手術結合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血可顯著提升患者GCS評分、降低患者神經功能缺損程度、改善患者ADL，提高患者生存質量。

綜上所述，近些年我國中西醫結合綜合治療高血壓腦出血在理論和臨床均取得了較大進展，尤其在腦出血后期康復治療方面成效尤為顯著[24-31]。然而目前中西醫結合治療高血壓腦出血也面臨著一些困境，如目前對于腦出血急性期治療仍以西醫為主，國家尚無針對高血壓腦出血急性期辨證論治的指南規范，中醫急癥從業人員過少，國家衛生法律體系不夠完善，導致中醫、中西醫結合從業人員難以徹底融入現代醫學急危重癥診治體系等。因此，進一步制定和完善中醫、中西醫結合專業從業人員融入現代醫學的法律法規體系，加大中醫、中西醫結合人才的培養力度，研究制定中西醫結合綜合治療常見病、多發病的診療指南是我國衛生行政管理部門和廣大中醫藥從業人員亟須解決的問題。

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Clinical Effect of Extra Early Operation Combined with Zengye Chengqi Decoction in Treatment of Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LYV Zhao, LIU Ji-xiang, ZHANG Peng, LI Jian-hua, ZHANG Zhi-hong, NIU Li-jie, LIU Hui, ZHOU Tao, WANG Zhi-qiang, PEI Xian-guang

(Department of Neurosurgery, the First Hospital of Handan, Handan, Hebei 056002, China)

Objective To investigate the clinical effect of extra early operation combined with Zengye Chengqi Decoction in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage and to explore the new methods of integrated TCM-WM comprehensive treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage. Methods The retrospective analysis was performed for 116 patients with hypertensive cerebral hemorrhage, and then the patients were divided into two groups. Hematomas were removed in all the patients within 6 h of onset by operation, among whom, 61 patients (western medicine group) were treated with basic treatment of western medicine, and other 55 patients (Chinese medicine group) were given additional Zengye Chengqi Decoction orally on the 3rdd after the operation based on western medicine treatment, and the course of treatment was 21 d in the two groups. After the treatment, the Glasgow coma score (GCS) score, neurologic impairment score, ability of daily living (ADL) score and clinical effect on the postoperative 21thd in the two groups were compared. Results The differences in scores of GCS, neurologic impairment and ADL on the postoperative 21thd were statistically significant compared with those before the operation (P<0.05), and differences in scores of GCS, neurologic impairment and ADL, and clinical effect on the postoperative 21thd in integrated TCM-WM group were also statistically significant, compared with those in western medicine group (P<0.05). Conclusion The extra early operation combined with Zengye Chengqi Decoction in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage can obviously improve the prognosis and clinical efficacy.

Intracranial hemorrhage, hypertensive; Ultra early operation; TCM WM therapy; Zengye Chengqi Decoction

河北省衛生廳(中醫藥類)科研立項項目(20122194)

056002 河北 邯鄲，邯鄲市第一醫院神經外科

R743.34

A

2095-140X(2015)06-0078-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.021

2015-01-08 修回時間：2015-02-05)