數字胃腸機下子宮輸卵管碘佛醇造影在不孕癥中的臨床應用

代小兵 李木生 林華 吳春燕 李國江 劉啟榆

近年來，不孕癥是本院生殖中心的常見病、多發病。隨著環境污染、人工流產、婦科感染和性傳播疾病不斷增多等諸多因素的影響下，其發病率逐年上升[1]。子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是不孕癥的常規診斷方法，用于診斷輸卵管阻塞、子宮畸形、盆腔粘連等疾病[2]。既往HSG所用造影劑是碘化油，然而子宮輸卵管碘油造影的并發癥發生率較多，且臨床診斷的準確性較差[3-4]。現將本院2013年6月-2014年9月在平板數字胃腸機下行子宮輸卵管碘佛醇造影的600例患者的臨床和影像資料進行回顧性分析、總結，旨在探討該術的優缺點和特點，及其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組600例門診女性不孕癥患者均在臨床已基本排除其他不孕因素，年齡21~42歲，平均26歲。婚后2~12年未孕，個別想生第2胎。年齡<30歲組524例，其中原發性不孕癥患者176例，繼發性不孕癥患者348例；年齡30~42歲組76例，其中原發性不孕癥患者7例，繼發性不孕癥患者69例。

1.2 造影劑 碘佛醇：規格為50 mL/瓶，33.9 g，含碘量320 mg/mL。

1.3 設備 萬東平板數字胃腸機；擴陰器；硅橡膠雙腔子宮造影管；愛克發Drystar5500打印機。

1.4 方法 本組病例由不孕癥專科醫師根據臨床的相關檢查結果進行篩查、預約女性不孕癥患者，在萬東平板數字胃腸機的電視透視下行子宮輸卵管碘佛醇造影。造影均在月經干凈后3~7 d進行，造影前須簽署知情同意書，造影劑為碘佛醇，并于術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，以減少輸卵管痙攣。排尿后躺在檢查床上，采用膀胱截石位，常規消毒鋪巾，利用擴陰器將陰道擴開，然后將已排出管腔內氣體的一次性硅橡膠雙腔子宮造影管插入宮腔并固定。然后緩慢注入碘佛醇5~10 mL，且邊注入邊動態觀察子宮宮腔、輸卵管的顯影和充盈情況，及造影劑是否經輸卵管進入盆腔。當顯影不滿意時，可適當增加推注壓力，或調整導管頭端位置及方向，或肌肉注射20 mg的654-2后再透視觀察，并實時采集圖像，以正位像為主，必要時輔以斜位像觀察。一般術后30 min左右，攝盆腔的站立位和仰臥正位各1張。術后還要囑咐患者常規口服抗生素3 d，半月內禁止性生活和盆浴，以預防感染；2月內不能懷孕。

2 結果

2.1 造影反應及并發癥 29例患者訴下腹脹痛，飲水、休息約15 min后，明顯好轉；9例患者出現惡心嘔吐，飲水、休息約20 min后，癥狀基本消失；4例患者出現胸悶咳嗽，經注射地塞米松、吸氧、平臥休息約30 min后，明顯緩解；余患者造影后均無明顯不適。

2.2 造影片的質量評價 所有病例的圖像均是數字化圖像，空間和密度分辨率高，并打印成激光照片，故圖像層次分明，對比度清晰，完全保證了影像診斷質量。

2.3 子宮造影表現 子宮腔：正常556例，占92.7%。異常44例，占7.3%，其中子宮占位13例，占2.2%；子宮畸形31例，占5.1%，其中鞍型13例見圖1，羊角11例見圖2，縱隔3例見圖，單角4例見圖4。

2.4 輸卵管造影表現 雙側通暢126例（21%），單側通暢256例（42.7%）；雙側通而不暢/欠暢29例（4.8%），單側105例（17.5%），其中雙側通而不暢/欠暢伴積液19例，單側76例，另在所有病例中通而不暢/欠暢伴傘端積液和粘連的有11例；雙側不通189例（31.5%）見圖5，單側151例（25.2%），其中雙側梗阻伴積液134例見圖6，單側103例見圖7，另在所有病例中梗阻伴傘端積液和粘連包裹的有72例。子宮輸卵管造影均正常121例見圖8，占20.2%。

圖1 鞍型子宮

圖2 羊角子宮

圖3 縱隔子宮

2.5 造影其他表現 間質、靜脈、淋巴逆流38例，占6.3%；盆腔粘連216例，占36%。

3 討論

圖4 單角子宮

圖5 雙側輸卵管不通

圖6 雙側輸卵管梗阻伴積液

圖7 右側輸卵管梗阻伴積液

圖8 子宮輸卵管造影正常

3.1 病因分析 目前將不孕癥定義為婚后夫妻同居2年以上，性生活正常且未采取避孕措施，但是仍然不能受孕的[5]。臨床上發現不孕癥的病因眾多，但是臨床統計認為國內導致不孕癥的主要原因是由于子宮、輸卵管先天發育畸形或后天疾病引起的輸卵管阻塞，尤其是子宮內膜結核與感染（包括刮宮流產、宮外孕等外因）等后天疾病繼發所致，在女性患者不孕癥的病因中占33%左右，其他如盆腔占位性病變、既往下腹和盆腔手術史以及心理因素等[6]。另外，工作及生活中的精神緊張或情緒上的不穩定也可放射性的造成輸卵管生理性痙攣，進而出現阻塞。

3.2 病例分析 本組600例女性不孕癥患者，造影顯示子宮輸卵管均正常者121例，占20.2%；子宮異常44例，僅占7.3%：輸卵管病變474例，占79%，與文獻[7]報道相符，而感染是最常見的原因，因為大部分婦科炎癥感染的無癥狀、無特異性，未被患者所察覺。另外，盆腔粘連有216例，占36%，也是炎癥所致。逆流38例，占6.3%，一般逆流現象的出現主要原因是子宮輸卵管病變，引起的血管脆性增加、通透性增高所致；也與注射壓力過高、用量過大有一定關系。通過隨訪調查：在子宮輸卵管碘佛醇造影2個月后的不同時間內有一部分病例都懷孕生子，一種情況可能是患者輸卵管輕度粘連阻塞，造影時由于壓力作用，而使輸卵管通暢，另外一種情況是患者輸卵管本身是通暢的，由于心理或其他非器質性因素而不孕的。因此，造影正常也具有重要的臨床意義[8]。

3.3 本術的優點和特點 （1）顯影效果良好。平板數字胃腸機可在短時間內連續多次曝光攝片，故可以連續、動態觀察造影劑在子宮輸卵管內的流動過程，也更加清楚地顯示子宮、輸卵管的形態，輸卵管是否通暢以及梗阻的部分和粘連情況，且X線劑量小，圖像清晰度高，而常規僅依靠讀片來診斷會造成一定程度的漏診和誤診[9]。因此，該術是醫生和患者理想的檢查方法。（2）安全、毒性小。碘佛醇屬于非離子型造影劑，不帶電荷，滲透壓低，化學毒性小，臨床應用較為安全，已得到大量的動物與臨床試驗證實[10-11]。（3）副反應少。碘佛醇屬于水溶性造影劑，流動及吸收速度快，盆腔內停留時間短，易于全部吸收，多通過腎臟排泄，不產生異物肉芽腫，過敏反應少且程度較輕，即使逆流入血管也無血管栓塞危險[12]。本組病例中患者出現副反應有42例，僅占7%。（4）省時方便。碘佛醇盆腔中彌散較快，30 min左右可得到彌散片，患者當時就可拿到結果。（5）容易顯示細微結構。Lindequist等[13]的隨機對照發現使用油性造影劑和水溶性造影劑均可得到高質量的造影圖像，但水劑更清晰地顯示傘端皺褶等微細黏膜組織結構，有利于早期發現微小病變。（6）逆流發生率低。油性造影劑逆流發生率高于水性造影劑，碘佛醇是水溶性造影劑，故逆流發生率低[14]。本組病例中逆流有38例，僅占6.3%。（7）與金標準腹腔鏡相比，差異無統計學意義，且經濟、安全，可以作為女性輸卵管性不孕的首選檢查方法[15]。（8）與CT、MRI相比，該術在輸卵管性不孕癥的診斷方面具有無法比擬的優越性[16]。（9）由于推注壓力，還具有一定的治療作用。（10）無須做過敏試驗。

3.4 本術的不足 （1）圖像質量：由于水溶性造影劑粘稠度低，流動快，在輸卵管通暢的情況下，很快流入盆腔，與輸卵管影重疊，不易分辨；另外，間質、靜脈、淋巴逆流，可致輸卵管顯示不清。但是，在透視監控下觀察，只要掌握好攝片時機，是完全可以避免的。（2）價格比較貴：隨著人們生活水平的不斷提高，價格已經不是問題，安全才是最重要的。

3.5 本術需要注意的問題 在術中，操作者應緩慢推注碘佛醇，絕對避免用力過大過猛，且邊推邊透視觀察碘佛醇在子宮輸卵管的流動情況。若發現碘佛醇逆流入間質、靜脈、淋巴管時，則應立即停止推注，本組病例中有38例出現逆流，僅占6.3%。在保證影像質量的前提下，操作者應掌握好攝片時機，盡量讓患者少接受X線照射。30 min左右后復查攝片，一定要攝站立和仰臥各1張正位片，以便更好地觀察輸卵管的積液和盆腔造影劑的彌散情況。

綜上所述，數字胃腸機下子宮輸卵管碘佛醇造影不僅具有動態電視透視觀察、實時連續成像、圖像清晰的特點外，而且還具有操作簡便、患者安全、副反應少、省時方便及一定的治療作用，能更好更安全地為患者和臨床服務，值得臨床應用，并推廣。

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