產后訪視雙向轉診臨床路徑的試用效果評價研究*

劉小瓊 葉延銘 易泉英 陳愛玲

目前，產后訪視傳統工作模式是以醫院為中心的婦幼保健體系，即由分娩醫院負責產后訪視工作[1]。產后康復治療主要局限在住院期間進行，出院后缺乏有效、連續的產后康復治療和指導，醫院與家庭存在脫節現象，難以滿足家庭對母嬰保健的全方位、多層次的要求。本課題組于2014年3-6月通過分析國內外關于產后訪視雙向轉診臨床路徑的研究現狀和發展趨勢，組織東莞市的有關專家運用德爾菲（Delphi）法，制定了一套產后訪視雙向轉診的臨床路徑，內容主要包括產后訪視雙向轉診的技術路徑、產后訪視雙向轉診的管理路徑及產后訪視雙向轉診參考指南。搭建了醫院與家庭的橋梁，讓醫院、社區、家庭三者有機結合，使整個圍生期保健做到無縫鏈接，以促進母嬰健康。本研究是對產后訪視雙向轉診臨床路徑進行試用，觀察其效果、效益，評價該路徑的可操作性和可推廣性，為進一步修改和完善產后訪視雙向轉診臨床路徑奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）產婦及新生兒：2014年7月1日-11月30日，在常平醫院選取296例產婦及新生兒，隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各148例產婦及新生兒。本次調查對象中，產婦的年齡19~39歲，平均（27±2.3）歲；孕產史：經產婦68例，初產婦228例。兩組產婦的年齡、孕產史、胎兒大小的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。產婦及新生兒均無嚴重并發癥、內科合并癥。（2）醫務人員：選取常平醫院婦產科醫師、兒科醫師及社區全科醫師各10名作為訪談對象。（3）孕、產婦：在常平醫院和社區之中隨機選取進行產檢的孕婦各25名，隨機選取在常平醫院分娩的產婦50名作為訪談對象。

1.2 方法

1.2.1 前期調查 （1）問卷調查：問卷包括醫務人員及孕產婦的臨床路徑使用情況調查表，調查他們對該路徑的知曉程度及實施該路徑的必要性、合理性和實用性。（2）深入訪談：對實施產后訪視雙向轉診臨床路徑的醫生在實施該路徑過程中和結束時分別訪談，了解該路徑的特點及存在的不足；對孕、產婦進行訪談，了解她們對該路徑的需求、流程的合理性及要求等。

1.2.2 具體方法 對照組按照常規的方法診療與隨訪，健康教育及隨訪主要局限在住院期間進行，根據病情需要進一步由產婦或（和）新生兒前往醫院就診。觀察組按照該路徑進行診療與隨訪，對參加該路徑的醫師進行統一培訓，嚴格按照該路徑的要求各司其職：（1）向下轉診：凡在常平醫院分娩的產婦及新生兒，出院后醫院將產婦及新生兒信息利用網絡平臺全部上傳到社區，讓醫院與社區信息對接，實現資源共享，同時書寫轉診單，產婦攜帶轉診單、病歷本及社保卡來到社區，社區再根據產婦的地理位置，選擇就近的站點預約免費開展產后訪視工作。產后訪視分上門訪視及電話隨訪，主要是上門訪視，對不方便上門的可采用電話隨訪。（2）向上轉診：社區醫務人員在進行產后訪視及產后42 d體檢過程中，若發現異常，經處理后仍符合轉診指征的，需立即進行轉診，書寫轉診單，并留下聯系方式以便回訪，患者攜帶轉診單、病歷本及社保卡回到醫院做進一步治療，需康復治療的又可按向下轉診的程序再回到社區，繼續跟蹤治療、隨訪。為了檢驗該路徑的有效性、可行性，將評價指標分為兩個部分，即從該路徑的合理性及實用性分別評價，合理性的評價指標為：轉診率、產后訪視率及患者滿意度；實用性的評價指標為：發病率、人均就診時間及人均就診費用。

1.3 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件和Excel 2007進行統計處理，計量資料用（±s）表示，比較用u檢驗，計數資料用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫師及孕產婦對臨床路徑相關知識知曉情況比較 對醫師及孕產婦的臨床路徑相關知識知曉情況調查結果示：醫師對相關知識掌握達90%以上，而孕產婦對這方面知識掌握情況都低于60%，非常熟悉的不到10%，特別是“為什么要使用該路徑”項，有61%的孕產婦完全不熟悉，她們以前對轉診的理解就是因為各種原因要求轉去大醫院的單向轉診，完全不知道可以根據病情的需要開展的雙向轉診[2]。因此，需加大宣傳力度，讓更多的人了解該路徑，以期合理利用資源，保證該路徑的順利實施，見表1。

2.2 兩組轉診率、發病率、產后訪視率及患者滿意度比較 觀察組的向上轉診率低于對照組，向下轉診率明顯高于對照組，產婦及新生兒發病率均低于對照組，產后訪視率及患者滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 醫師及孕產婦對臨床路徑相關知識知曉情況比較 例（%）

表2 兩組評價效果比較 例（%）

2.3 兩組人均醫療費用和人均就診時間比較 觀察組人均醫療費用明顯低于對照組，人均就診時間明顯短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 產后訪視雙向轉診臨床路徑能規范產后訪視雙向轉診的流程及轉診指征 近幾年，全國各地對醫院與社區之間的雙向轉診制度展開了探索，但雙向轉診實際運轉不容樂觀，社區向醫院的“單向轉診”占大多數，而在醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復轉至社區的并不多見，“上轉容易，下轉難”成了當前雙向轉診制度實施的難點[3-7]。在本研究中，觀察組中向上轉診率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01），原因分析是因觀察組定期進行了產

表3 兩組人均醫療費用和人均就診時間比較（x-±s）

后訪視（產后訪視率98.0%），很多問題都能及時發現，及時處理，而對照組由于產婦缺乏產褥期的相關知識，且出院后沒有專業人員給予相應的健康指導，故而向上轉診率高。觀察組的下轉率高達99.3%，遠高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01），原因是觀察組運用的是雙向轉診臨床路徑，而該路徑對向上轉診和向下轉診都制定了統一的標準，確定了轉診的程序，醫師必須嚴格按照轉診指南開展雙向轉診，故向下轉診率高。而對照組是按照常規的方法診療與隨訪，產后訪視工作主要還是在分娩醫院開展，很少進行轉診，這一方面是因為產婦對產后訪視雙向轉診的流程及開展產后訪視的相關信息不甚了解，另一方面是由于崇上心理而盲目選擇醫院或者聽從醫務人員的安排，不愿主動轉到社區，導致下轉率低[8]。可見，產后訪視雙向轉診臨床路徑可規范產后訪視雙向轉診的流程及醫生的轉診行為，使其在轉診過程中有章可循，有據可依，避免了轉診的隨意性、盲目性、單向性。

3.2 產后訪視雙向轉診臨床路徑能規范產后訪視，促進母嬰健康 目前產后訪視的現狀不容樂觀，存在：（1）訪視率低且次數不夠[9]。（2）訪視內容不完善[1]。（3）訪視的滿意度差[10]。從表2可以看出，觀察組的產后訪視率高達98.0%，遠高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。分析原因，一方面是因為該路徑采用現代網絡技術，讓醫院與社區信息對接，實現資源共享，使社區能全面了解產婦及新生兒的相關信息，這是開展產后訪視的前提條件。另一方面是在住院期間醫院已對觀察組的產婦進行了轉診，同時對有關雙向轉診及產后訪視的相關知識進行宣教，為產后訪視工作順利開展打下基礎。而對照組按照常規的方法進行隨訪，產后康復還只是在住院期間進行，因沒有全面的網絡信息作支撐，社區醫務人員無法進行跟蹤隨訪，這才導致訪視率低。另外，觀察組的產婦及新生兒的發病率較對照組低，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），主要是因為觀察組的產后訪視率高，通過產后訪視，能及時發現病情，及時處理，同時給予相應的健康指導，預防疾病的發生、發展。可見，科學、規范的產后訪視雙向轉診工作，直接關系到產婦及新生兒能否得到及時、正確、有效的治療，是促進母嬰康復的關鍵環節，是保障兩代人健康的基礎，也為產后訪視規范化的發展提供依據[11]。

3.3 產后訪視雙向轉診臨床路徑能優化衛生資源，構建合理就醫模式 目前我國各級醫院雖有分工，但醫院和社區都是獨立的經濟利益主體，收入直接取決于患者和服務項目的多少，存在利益沖突，不同醫療機構的化驗結果尚難以互認，這是極為現實又難以解決的問題[12]。本研究中觀察組的人均醫療費用比對照組低，兩組差異比較有統計學意義（P<0.01），這跟李肖肖等[13]調查結果相似，一方面是因為觀察組定期開展了產后訪視，減少了疾病的發病率，另一方面是實現了信息共享，避免了重復檢查。觀察組的就診時間比對照組要少，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.01），是由于觀察組實行雙向轉診，醫院或社區通過共享的網絡信息及轉診的資料，都能初步了解患者的病情，節約了診療時間。通過雙向轉診還能給產婦及新生兒提供連續性、可及性、個性化的服務，贏得產婦及家屬對醫務人員的認可，患者滿意度調查情況也說明了這一點，見表3。同時通過雙向轉診，合理分流患者，構建“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”的合理格局，這也是關系到我國社區衛生服務工作可持續發展的關鍵問題[14]。

3.4 產后訪視雙向轉診臨床路徑的局限性 本路徑還只在常平醫院及其所屬社區應用和推行，尚沒有大面積的推廣，有可能存在實施期限較短，研究對象的樣本量較小，還可能存在本次研究所選取的評價指標不夠全面等原因。因此，產后訪視雙向轉診臨床路徑還需進一步完善和擴大應用范圍，以檢驗其客觀性和有效性。

綜上所述，該路徑在應用上雖有一套較完善的轉診流程及轉診指征，但缺乏激勵和約束機制，醫院與社區之間的雙向轉診缺乏強有力的內在動力，也無外在的激勵和約束機制，這些問題都可能影響該路徑的順利實施。

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