擴(kuò)大的血管周圍間隙的磁共振表現(xiàn)

孫沄 莫信 曾瓊莉 湯小俐 黃海彬

血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）又名V-R間隙（Virchow-Robin Spaces，VRS）[1]，也被稱為血管周圍的淋巴間隙，其生理意義是作為腦組織間液排出的一個(gè)主要通道。擴(kuò)大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）指VRS直徑>2 mm[2]。目前，EPVS尚未被廣大臨床神經(jīng)科醫(yī)生所重視。本文收集90例EPVS患者，綜合分析其磁共振影像形態(tài)、大小、部位、邊界、信號(hào)、占位效應(yīng)等表現(xiàn)，期望加深臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診斷率，以便進(jìn)一步分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-10月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院及本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者90例，磁共振影像提示EPVS，男55例，女35例；年齡47~89歲，平均（66.37±10.52）歲；合并高血壓病76例，糖尿病32例，冠心病38例，腦血管病43例。90例患者均進(jìn)行了MR平掃，其中16例進(jìn)行了MR增強(qiáng)掃描，52例行彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查[3-4]。

1.2 診斷方法

1.2.1 EPVS診斷 EPVS在MRI上表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、卵圓形或線狀、管狀結(jié)構(gòu)，與穿支血管走行一致，在T1WI、T2WI和FLAIR序列上與腦脊液信號(hào)相同（T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列為低信號(hào)），無對(duì)比劑增強(qiáng)效應(yīng)和占位效應(yīng)[5]，并排除腫瘤及腔隙性梗死在內(nèi)的其他病灶。EPVS直徑一般 3 mm左右，本研究最大見15 mm。按照EPVS的部位和MRI信號(hào)特性可與多種病變鑒別。按照Maclullich方法將EPVS分為5分：0分為無EPVS；1分為≤ 10個(gè) EPVS；2分為 11~20個(gè) EPVS；3分為 21~40個(gè)EPVS；4分為≥41個(gè) EPVS[6]。

1.2.2 頭顱MRI檢查 均采用飛利浦3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀檢查（8通道SENSE頭線圈），軸位常規(guī) T1WI、T2WI、FLAIR 掃描，T1WI（TR 450 ms，TE 15 ms），T2WI（TR/TE=4050/105 ms），F(xiàn)LAIR（TR 7000 ms，TE 120 ms，IR 2000 ms），F(xiàn)OV 190 mm×230 mm，矩陣240×320，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm。掃描方位包括軸位、冠狀位和矢狀位，觀察內(nèi)容包括病灶信號(hào)、數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、是否伴發(fā)其他病灶、病灶有無占位效應(yīng)、周圍有無水腫等。

1.2.3 評(píng)估方法 全部研究對(duì)象由2名受過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估[7]。由2位影像科醫(yī)師共同閱片明確診斷，診斷存在分歧的病例予以剔除。

圖2 基底節(jié)區(qū)T2WI所示EPVS

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例表示。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 90例患者EPVS均為雙側(cè)多發(fā)，左右無明顯差異，呈圓形、卵圓形或線狀、管狀，邊界清楚，與穿支血管走行一致。在T1WI、T2WI和FLAIR序列上與腦脊液信號(hào)相同（T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列為低信號(hào)），無對(duì)比劑增強(qiáng)效應(yīng)和占位效應(yīng)。圖1~8為典型部位EPVS圖示。

2.2 各年齡組EPVS例數(shù)及部位分布 EPVS發(fā)生部位多見于基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及皮質(zhì)下、橋腦、小腦、丘腦及腦室旁等，其中71~80歲年齡組EPVS數(shù)量明顯高于其他年齡組別，見表1。

2.3 各年齡組與EPVS分級(jí)關(guān)系 EPVS數(shù)量隨年齡年齡增長而增多，見表2。隨訪患者未發(fā)現(xiàn)明顯變化。

圖4 半卵圓中心及皮質(zhì)下T1WI所示EPVS

圖1 基底節(jié)區(qū)T1WI所示EPVS

圖3 基底節(jié)區(qū)T2Flari所示EPVS

圖7 腦干T1WI所示EPVS

圖6 半卵圓中心及皮質(zhì)下T2Flair所示EPVS

圖5 半卵圓中心及皮質(zhì)下T2WI所示EPVS

圖8 腦干T2WI所示EPVS

表1 各年齡組EPVS例數(shù)及部位分布 個(gè)

3 討論

血管周圍間隙的概念已經(jīng)提出了近200年，但其作用機(jī)制尚不明確，許多假設(shè)存在，如先天性異常、異常血管變性、感染、炎癥、脫髓鞘等，均無法被認(rèn)定或被否定。目前的理論仍認(rèn)為，VRS與軟腦膜下腔相連，是由軟腦膜隨穿通動(dòng)脈和流出靜脈進(jìn)出腦實(shí)質(zhì)延續(xù)而成。它是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)，外界是神經(jīng)膠質(zhì)界膜，內(nèi)界是血管外層，從而將血管與周圍腦組織分隔開來，其內(nèi)充滿組織間液，而不是腦脊液，具有一定的生理和免疫調(diào)節(jié)功能。一般認(rèn)為，直徑<2 mm的VRS屬正常解剖結(jié)構(gòu)，見于各個(gè)年齡組的健康人。按照所在部位，VRS分為3種類型。基底節(jié)型：沿著豆紋動(dòng)脈分布于基底節(jié)區(qū)周圍（殼核外下部和外囊下部，常位于前連合兩側(cè)）；大腦半球型：沿著髓質(zhì)動(dòng)脈分布，分布于皮層下白質(zhì)（半卵圓中心、胼胝體和側(cè)腦室附近）；中腦型：隨著來自大腦后動(dòng)脈的穿通動(dòng)脈進(jìn)入中腦，分布于中腦、橋腦中腦連接處[8-9]。

表2 各年齡組與EPVS分級(jí)關(guān)系 例

1843年Durant-Fardel[10]提出VRS擴(kuò)大的理念，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是囊性的擴(kuò)張，中心包含一個(gè)固有的血管。由于EPVS極少造成腦實(shí)質(zhì)損害，臨床無直接癥狀表現(xiàn)，既往常被認(rèn)為是良性或正常變異而被忽視，一直無法引起重視，直到近年磁共振技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，EPVS的相關(guān)研究才再次被關(guān)注。盡管 EPVS 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但已有一些學(xué)者通過研究，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)EPVS與年齡、高血壓、無癥狀的腔隙性梗死灶及白質(zhì)病變有關(guān)，認(rèn)為它是小血管病病理學(xué)改變的另外一種表現(xiàn)形式[11]。有學(xué)者對(duì)97名65~70歲的健康男性進(jìn)行了MRI研究，發(fā)現(xiàn)VRS擴(kuò)大的數(shù)量增多與認(rèn)知功能下降有關(guān)，特別是非文字推理和視覺空間能力，考慮是EPVS破壞了基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等部位中與認(rèn)知功能相關(guān)的神經(jīng)纖維所致[12]。上述國外研究所提，均指向EPVS與癡呆的關(guān)系，并積極推理其可能的發(fā)病機(jī)制：（1）動(dòng)脈的節(jié)段性壞死性脈管炎[13]；（2）不明原因的動(dòng)脈壁通透性的改變[14]；（3）腦脊液循環(huán)受阻；（4）腦萎縮和血管迂曲（老年腦）；（5）VRS纖維化和閉塞及由此產(chǎn)生的流體流動(dòng)阻力增加；等。多種假說均指向其與腦小血管病變、腔隙性腦梗死等有一定的聯(lián)系[15]。因此，目前還不清楚EPVS是否是腦小血管病變的指標(biāo)之一，還是僅代表對(duì)炎癥、老年等血管或其他危險(xiǎn)因素的反映。

而在MRI上EPVS常混淆于腔隙性腦梗死灶，兩者均在MRI T1加權(quán)上呈低信號(hào)，T2加權(quán)上呈高信號(hào)，區(qū)別在于前者在FLARE序列上表達(dá)低信號(hào)，是與腦脊液信號(hào)一致的結(jié)構(gòu)；后者則表達(dá)高信號(hào)，慢性期為低信號(hào)，周圍可見薄邊高信號(hào)影（膠質(zhì)增生），DWI序列急性期呈高信號(hào)，隨時(shí)間推移信號(hào)減低，變?yōu)榈刃盘?hào)、低信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描周圍見輕度環(huán)形強(qiáng)化或無強(qiáng)化[8]。

本研究90例患者，EPVS發(fā)生部位多見于基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及皮質(zhì)下、橋腦、小腦、丘腦及腦室旁等。其中，71~80歲年齡組EPVS數(shù)量明顯高于其他年齡組別。診斷較為明確。在正確認(rèn)識(shí)EPVS的磁共振表現(xiàn)后，可以進(jìn)一步探討其與腦血管疾病、癡呆等的相關(guān)關(guān)系及發(fā)病機(jī)制，以期達(dá)到對(duì)腦血管疾病及癡呆的早期無創(chuàng)檢查，早預(yù)防、早診斷、早治療。

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